甲狀腺病人的護理

1、授課序號10學 時3授課類型理論課 題頸部疾病病人的護理教學目標掌握甲狀腺功能亢進癥的護理診斷及護理措施掌握甲狀腺功能亢進癥外科處理的術前準備及術后護理掌握甲狀腺功能亢進癥外科處理的并發(fā)癥的防治理解甲狀腺功能亢進癥的身心狀況理解甲狀腺腫瘤的臨床表現(xiàn)、護理要點了解常見頸部腫塊的特點重點、難點甲狀腺腫瘤的身心狀況、甲狀腺功能亢進癥的術前藥物準備及術后并發(fā)癥的護理（重點）甲狀腺功能亢進癥的術后并發(fā)癥的護理（難點）學設想及安排一、甲狀腺功能亢進的臨床表現(xiàn)和診斷及處理原則 20分鐘二、甲狀腺疾病病人手術前后的護理措施分析法解釋護理問題，展開護理目標， 5分鐘 詳細解釋手術前后的護理措施，圖示法講授， 3

2、0分鐘課后分析頸部外科護理一.甲狀腺的解剖和生理概要分兩葉，位于甲狀軟骨下方氣管兩旁，中以峽部連接。成人重約30g。兩層被膜包裹:內層被膜為甲狀腺固有膜，外層被膜又稱甲狀腺外科被膜，較厚。在被膜間隙內有動脈、靜脈及甲狀旁腺。手術分離甲狀腺時，在此兩層被膜之間。推薦精選甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上；又借左、右兩葉上極內側的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。因此，在做吞咽動作時，甲狀腺亦隨之上、下移動。甲狀腺上動脈是頸外動脈的第一支，甲狀腺下動脈起自鎖骨下動脈。甲狀腺上、下動脈之間有廣泛的吻合；故在手術中將甲狀腺上、下動脈全部結扎，也不會發(fā)生缺血。甲狀腺靜脈有上、中、下靜脈干；上干伴行甲狀腺上動脈

3、，導致頸內靜脈；中干常單行，橫過頸總動脈的前方，導致頸內靜脈；下干數目較多，在氣管前導致無名靜脈。淋巴匯合流入沿頸內靜脈排列的頸深淋巴結。喉返神經:支配聲帶運動，來自迷走神經，行于氣管食管溝內，上行至甲狀腺葉的背面，交錯于甲狀腺下動脈的分支之間。喉上神經:起自迷走神經，分內、外兩支，內支為感覺支，分布于喉粘膜；外支為運動支，與甲狀腺上動脈貼近，下行分布至環(huán)甲肌、使聲帶緊張。手術中處理甲狀腺上、下動脈時，應避免損傷喉上及喉返神經。甲狀腺功能合成、儲存和分泌甲狀腺素(T3，T4)甲狀腺素作用: 參與物質代謝和能量代謝(產熱)促進三大物質分解，加快細胞利用氧促進生長發(fā)育和組織分化影響體內水的代謝甲狀

4、腺功能活動的調節(jié)大腦皮質下丘腦垂體前葉促甲狀腺激素(TSH)甲狀腺合成、分泌 T3，T4二.單純性甲狀腺腫病因:缺碘(地方性甲狀腺腫 endemic goiter)甲狀腺素需要量增加:青春期、妊娠期、哺乳期或絕經期、身體的代謝旺盛(生理性甲狀腺腫)甲狀腺素合成和分泌障礙:某些食物和藥物病理:彌漫性甲狀腺腫結節(jié)性甲狀腺腫囊腫、纖維化、鈣化形態(tài):彌慢性和結節(jié)性有惡變可能。臨床表現(xiàn)女性，甲狀腺功能和BMR正常(除外繼發(fā)甲亢)，早期彌漫性腫大，隨吞咽上下移動。捫及結節(jié)；囊腫樣變可并發(fā)囊內出血，結節(jié)可在短期內迅速增大。推薦精選結節(jié)性甲狀腺腫壓迫癥狀。壓迫:氣管、食管、頸深部大靜脈、喉返神經、頸部交感神經

5、節(jié)(Horner綜合征)。結節(jié)性甲狀腺腫，可繼發(fā)甲亢，也可惡變。診斷高原山區(qū)缺碘地帶放射性核素(131I或99mTc)顯像B超頸部X線檢查細針穿刺細胞學預防:每1020kg食鹽加碘化鉀或碘化鈉1.0g。肌肉注射碘油。海帶、紫菜。治療:生理性甲狀腺腫:海帶、紫菜等。20歲以下彌漫單純性甲狀腺腫:小量甲狀腺素 。甲狀腺腫大部切除術適應癥:結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)亢進、惡變 壓迫氣管、食管、喉返或交感神經節(jié)引起癥狀。胸骨后甲狀腺腫。巨大甲狀腺腫。甲狀腺功能亢進癥的外科治療甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism)類型原發(fā)性甲亢(又稱Grave病):最常見，20-40歲女性,甲狀腺彌漫性腫大，眼球突出

6、，又稱“突眼性甲狀腺腫”；繼發(fā)性甲亢:40歲以上，結節(jié)性甲狀腺腫轉變而來。無眼球突出；高功能腺瘤:無眼球突出，單個自主性高功能結節(jié)。病因:原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病，淋巴細胞產生IgG:長效甲狀腺刺激素(LATS)、甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSI) 抑制垂體前葉分泌促甲狀腺激素(TSH)并與TSH受體結合甲狀腺分泌大量 T3，T4病理:腺體內血管增多，淋巴細胞浸潤，濾泡壁細胞高柱狀增生，突入濾泡腔內呈乳頭狀，濾泡腔內膠體減少。甲亢臨床表現(xiàn)局部:彌漫性腫大或腫塊；震顫，雜音交感亢進:多語，性情急躁，容易激動失眠，雙手細顫，怕熱多汗眼征:Grave病眼球突出、眼裂增寬心血管:心悸，脈率加快，10

7、0次/分以上，脈壓差加大代謝:食欲亢進但消瘦，體重減輕；其他:停經、陽萎；腸蠕動亢進、腹瀉；脛前粘液性水腫甲亢的特殊檢查基礎代謝率(BMR):BMR=(脈率+脈壓)- 111(注意檢測環(huán)境) 正常:10% 輕度:+2030% 中度:+30%60 重度:60% 甲狀腺攝131I率:正常:24小時:3040% 甲亢:2小時 25%，24小時 50% 血清T3和T4:甲亢:T3 正常4倍 T4 正常2.5倍推薦精選處理原則手術適應證中度以上的原發(fā)性甲亢；繼發(fā)性甲亢者；高功能性腺瘤；腫大明顯有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；有惡變可能者；藥物或放射碘復發(fā)，或產生毒性反應者。禁忌:青少年、病情較輕、老年人或其

8、他嚴重疾患。妊娠甲亢:早期應手術；晚期待分娩后再手術。甲狀腺次全切除術要點麻醉:局部麻醉，氣管內麻醉。術前評估1.健康史2.身體狀況：飲食情況、局部癥狀、全身表現(xiàn)及輔助檢查情況。術后評估1.麻醉方式、手術種類、術中情況2.術后病情：生命體征、切口敷料和引流情況、并發(fā)癥表現(xiàn)。3.心理狀況4.預后判斷護理診斷1.營養(yǎng)失調：低于機體需要量2.心輸出量減少3.自我形象紊亂4.清理呼吸道無效5.焦慮6.潛在的并發(fā)癥護理目標1.病人情緒穩(wěn)定2.疼痛得到有效控制3.營養(yǎng)狀況改善4.保持呼吸道通暢5.術后生命體征平穩(wěn)術前護理措施1.完善術前各項檢查。2.甲亢病人的藥物準備3.心理支持4.飲食護理推薦精選5.藥

9、物護理其它護理目的：降低基礎代謝率。常用的藥物種類：主要為碘劑、硫脲類。硫脲類：降低甲狀腺素的合成。碘劑：抑制甲狀腺素的釋放，減少甲狀腺血流，使腺體充血減少，縮小、變硬。方法：先用硫脲類藥物，甲亢控制后停藥，單獨服用碘劑1-2周；服用碘劑2-3周后甲亢癥狀基本控制后手術；服用2周后若癥狀改善不明顯，加服硫脲類藥物使甲亢癥狀控制后停藥，繼續(xù)服單獨服用碘劑1-2周后手術。術后護理措施1.體位和引流護理2.病情觀察：生命體征、傷口滲血情況、引流情況、及并發(fā)癥的觀察與護理。3.指導康復鍛煉4.飲食與營養(yǎng)5.特殊藥物的應用6.術后主要并發(fā)癥術后呼吸困難和窒息 最危急，術后48h內。原因:切口內出血壓迫氣

10、管喉頭水腫術后氣管軟化雙側喉返神經損傷痰液阻塞 臨床表現(xiàn):進行性呼吸困難、煩燥、發(fā)紺以至窒息。如因出血所致，尚有頸部腫脹，引流口滲出鮮血等。處理:立即床旁拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；靜滴氫化可的松100-200mg；如仍無改善，應立即做氣管切開或氣管插管，并吸氧。2.喉返神經損傷原因:手術直接損傷，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度；少數血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引起。完全切斷或縫扎，損傷是永久性的，挫夾、牽拉或血腫壓迫多為暫時性，經針刺、理療可在36個月內恢復。一側損傷可由聲帶過度地向患側內收而好轉。兩側喉返神經損傷會發(fā)生兩側聲帶的麻痹，引起失音或呼吸困難，需氣管切開。.喉上神經損傷多由于結扎、切

11、斷甲狀腺上動靜脈時，離開腺體上極較遠，未仔細分離，連同周圍組織大束結扎所引起。損傷喉上神經外支，會使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調低沉。損傷喉上神經的內支，由于喉粘膜的感覺喪失，患者失去喉部的反射性咳嗽，進食時，特別是飲水時，就可引起誤咽而嗆咳。一般經針刺、理療等可自行恢復。.手足搐搦甲狀旁腺被誤切，挫傷或血供不足。術后12日。推薦精選輕者面部或手足強直或麻木感；重者面肌和手足搐搦。嚴重者有喉和膈肌痙攣，可窒息而死。間歇期神經肌肉的應激性增高，耳前叩擊面神經，顏面肌肉發(fā)生短促的痙攣(chrostek征)。用力壓迫上臂神經，引起手的搐搦(Trousseau征)。血鈣多降低，血磷則上升。治療:發(fā)作

12、時立即靜注10葡萄糖酸鈣或氯化鈣1020毫升?？诜}劑同時加用維生素D2。最有效的方法是口服二氫速變固醇(AT10)油劑，可提高血鈣，從而降低神經、肌肉的應激性。同種異體甲狀旁腺移植，但不持久。甲狀腺危象原因:術前準備不充分，腎上腺皮質激素分泌不足。表現(xiàn):術后1236h內高熱，脈快弱(120次/分)，煩燥、譫妄，昏迷，常有嘔吐和腹瀉。迅速死亡。治療:復方碘35ml口服，緊急時可用10碘化鈉510ml加入10GS500ml中靜滴。腎上腺素能阻滯劑，利血平2mg im，q6h。心得安5mg，加入5GS100ml靜滴。氫化可的松，200400mg/d，分次靜滴。鎮(zhèn)靜:魯米鈉100mg或冬眠合劑號半量

13、，im q8h。降溫:配合冬眠物物理降溫，體溫37。靜滴大量葡萄糖液吸氧。心衰者給毛地黃制劑，有肺水腫給速尿。6.術后復發(fā)原因:未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過多，或甲狀腺下動脈未予結扎等。治療:復發(fā)再手術困難。復發(fā)甲亢，一般以非手術治療為主。7.甲狀腺功能減退由于腺體切除過多所引起。表現(xiàn):輕重不等的粘液性水腫:皮膚和皮下組織水腫，面部尤甚，按之不留凹痕，皮膚干燥，毛發(fā)疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動作緩慢，性欲減退。此外，脈率慢、體溫低、基礎代謝率降低。治療:長期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素。第二節(jié) 甲狀腺腫瘤病人的護理甲狀腺腫瘤甲狀腺腺瘤(thyroid

14、 adenoma)特點:包膜，多40歲以下女性，是最常見的甲狀腺良性腫瘤，分濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。表現(xiàn):無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，生長緩慢，無壓痛，隨吞咽上下活動。囊內出血，短期增大并脹痛。少數高功能腺瘤。繼發(fā)甲亢20，惡變率10。體檢:單發(fā)腫塊，圓形或橢圓形 輔助檢查131I掃描:溫結節(jié)，囊性變時冷結節(jié)B超:單個實質均勻，邊界清晰結節(jié)。推薦精選治療:盡早手術切除常規(guī)送檢。甲狀腺癌病理類型：乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌臨床表現(xiàn)：家庭史，癌腫產生5-羥色胺和降鈣素頑固性腹瀉、心悸、面色潮紅和低鈣。晚期:侵犯食管，氣管，喉返神經，頸交感神經頸淋巴結腫大、硬、固定。無意中或普查發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，增長較快。壓迫癥狀:壓迫喉返神經、氣管、食管而產生聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難，如壓迫頸交感神經，可產生Horner綜合征(表現(xiàn)為同側瞳孔縮小、上瞼下垂、眼球內陷、同側頭面部無汗等)體檢:腫塊質硬、高低不平，吞咽上下移動度低，頸部淋巴結腫大，質硬輔助檢查131I掃描:冷結節(jié)、細針穿刺涂片、B超X線治療:未分化癌用放療，其余均應行甲狀腺癌根治術，并頸淋巴結清掃甲狀腺手術護理診斷/相關因素1.焦慮、恐懼/腫塊不明、擔心手術及