急性心包填塞處理預(yù)案

1、急性心包填塞處理預(yù)案【概述】急性心包填塞是心內(nèi)直視術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一， 直接威脅著患者的生命。 雖然近年來(lái)，體外循環(huán)和手術(shù)技術(shù)大有改進(jìn)和提高，但心包填塞的發(fā)生率仍有3%5% 。一主要原因：止血不徹底，本組有10例見(jiàn)到明確出血點(diǎn)，占急性心包填塞病例的52.6%;引流不暢或引流管堵塞， 本組有 4 例出現(xiàn)引流不暢， 其中 1 例見(jiàn)血塊堵塞了引流管；凝血機(jī)制紊亂， 尤其瓣膜置換術(shù)后患者易出現(xiàn)， 可能與手術(shù)前后使用抗凝劑有關(guān)二臨床表現(xiàn):血流動(dòng)力學(xué)改變是急性心包填塞診斷的主要根據(jù) 心包縱隔引流量的突然變化，原來(lái)存在的顯著出血突然終止 動(dòng)脈壓下降，脈壓差縮小,心率進(jìn)行性加快 中心靜脈壓進(jìn)行性升高 胸片

2、提示縱膈影增寬或右心緣位置異常 心律失常 心電圖電壓降低 尿量減少 四肢末梢循環(huán)差【目的】根據(jù)臨床癥狀盡早判斷急性心包填塞，促進(jìn)疾病的良好轉(zhuǎn)歸【適用范圍】心臟術(shù)后、 心臟外傷、 心臟腫瘤、心包炎【應(yīng)急處理措施】急性心包填塞與心源性低心排的治療原則有著本質(zhì)區(qū)別，急性心包填塞一經(jīng)確診， 應(yīng)立即行心包探查清除心包積血和血塊， 這是急性心包填塞的首選治療方法.一、建立23 條靜脈通道, 迅速補(bǔ)充血容量，一條輸入血管活性藥物，一條快速輸入液體,一條輸血,并根據(jù)血壓,中心靜脈測(cè)壓、尿量隨時(shí)調(diào)節(jié)滴速,二、密切觀察生命體征變化,每 15分鐘測(cè)量血壓、脈搏、呼吸一次.三、改善呼吸功能：及時(shí)充分吸氧，予鼻導(dǎo)管或面

3、罩吸氧，氧流量46L/min,絕對(duì)臥位 ,保持呼吸道通暢,迅速處理呼吸道阻塞,吸凈呼吸道分泌物,呼吸困難者立即行氣管插管術(shù),以挽救病人生命.四、 出現(xiàn)呼吸急促者,立即在床邊局麻下行胸腔閉式引流術(shù),以觀察出血量、顏色、性質(zhì)或根據(jù)病情行心包穿刺,解除心包填塞,控制出血,并按醫(yī)囑使用止血?jiǎng)?加壓輸血五、病情危重者緊急手術(shù)止血.對(duì)緊急手術(shù)者,立即作好采血、配血、備皮、藥物試驗(yàn)等術(shù)前準(zhǔn)備六、在送入手術(shù)室途中應(yīng)有醫(yī)生,護(hù)士護(hù)送,確保氧氣的供給和輸液、輸血的通暢并與手術(shù)室護(hù)士詳細(xì)交班,確保安全.【注意事項(xiàng)】當(dāng)心臟術(shù)后出現(xiàn)下列情況時(shí)要想到急性心包填塞的可能 ,做到減少誤診和及時(shí)確診 :（ 1）患者血壓進(jìn)行性下

4、降，脈壓差逐漸減小，心率卻進(jìn)行性加快；（ 2）中心靜脈壓逐漸升高，尿量減少；（ 3）心包引流量短期內(nèi)由多急劇減少或停止，而低心排量癥狀加重；（ 4）引流量過(guò)少或引流管內(nèi)血塊附著或堵塞伴有低心排出量表現(xiàn)；（ 5）不明原因的心跳驟停。（6）特另J注意:引流量增多，連續(xù)3h>200ml/h、小兒>5ml/kg或24h引流量超過(guò)120ml；（7）特加J注意：中心靜脈壓升高25cmH 2 O,頸靜脈怒張、動(dòng)脈壓下降、脈壓差小、心音遙遠(yuǎn)；（ 8）特別注意:引流量由多而突然減少，中心靜脈壓反而升高，擠管時(shí)有血塊擠出時(shí)。（ 9）特別注意:清醒患者出現(xiàn)精神萎靡，或煩躁不安以及不明原因全身出冷汗也要想

5、到心包填塞的可能?！緫?yīng)急處理流程】急性心包填塞的應(yīng)急預(yù)案準(zhǔn)備負(fù)壓吸引器，惡心嘔吐時(shí)及時(shí)清理口腔分泌物急查動(dòng)脈血?dú)?，留置尿管，觀察尿量，根據(jù)尿量調(diào)根據(jù)臨床癥狀呼吸氧，囑患者絕對(duì)臥床休息、 心電血壓監(jiān)測(cè)（血壓，呼吸，脈搏,準(zhǔn)備急救物品，建立靜脈通路，觀察患呼吸急促者行床旁心包病情危重者緊急手術(shù)配合穿刺觀察患者生一"胸腔穿刺包無(wú)菌物準(zhǔn)備備皮備血藥與手術(shù)室護(hù)士做【典型病例】一病歷特點(diǎn)：中年男性，46歲。胸背突發(fā)劇痛7小時(shí),查體：左側(cè)血壓143/45mmHg,右側(cè)血壓135/42mmHg,心前區(qū)無(wú)隆起，未見(jiàn)心尖搏動(dòng)；未觸及心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感；相對(duì)濁音界未見(jiàn)異常左鎖骨中線距正中

6、線約8.0cm心率68次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。無(wú)大血管槍擊音、Duroziez二重雜音、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、脈搏短細(xì)、奇脈、交替脈 ，左側(cè)足 背動(dòng)脈搏動(dòng)差，右側(cè)可觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。二.輔助檢查：1）（心電圖房山區(qū)醫(yī)院）：竇緩，不排除前壁心梗。2） 急診主動(dòng)脈CT提示主動(dòng)脈夾層，Debakey I型。3） 超聲心動(dòng)圖顯示升主動(dòng)脈夾層， 主動(dòng)脈瓣微量返流， 左心室壁增厚至14mm，收縮功能正常，各房室腔大小正常，左室后壁少量心包積液。4） CTA 顯示升主動(dòng)脈和弓降部?jī)?nèi)膜破口，右冠狀動(dòng)脈已受累，無(wú)心絞痛，心肌酶正常，心電監(jiān)護(hù)無(wú)心律失常。三 .手術(shù)名稱：急診全麻、深

7、低溫停循環(huán)下行升主動(dòng)脈+ 半弓替換（備全弓置換+降主動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)） 。四 .術(shù)后病情記錄：（ 1）術(shù)后由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入病區(qū)，患者精神食欲較差，咳嗽痰多，（2）發(fā)熱最高 38.5度血壓 high100mmHg血壓 Low60mmHg;（）復(fù)查胸片提示心影稍增大。超聲心動(dòng)圖提示大量心包積液。（4）患者訴乏力發(fā)熱，最高38.6度。查體：出入平衡，血壓high98mmHg血壓Low68mmHg雙肺呼吸音清晰，雙側(cè)肺未聞及干、濕性啰音，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平坦柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛。復(fù)查心臟超聲提示心包積液仍大量。（ 5）患者下午訴乏力較前明顯加重，頸靜脈怒張、動(dòng)脈壓下降、脈壓

8、差小,血壓high80mmHg皿壓Low68mmHg任主任匯報(bào)病情，主任指示給予急診心包開(kāi)窗心包置管引流術(shù)。 遂在手術(shù)室于局麻下行心包開(kāi)窗置管引流術(shù)。 大量血性心包積液溢出，共引流出血性心包積液 1100mL于切口旁開(kāi)2cm置入心包腔26mm引流管接水封瓶?！咀o(hù)理要點(diǎn)分析】1 .術(shù)后嚴(yán)格限制液體攝入，保持出入平衡2 .嚴(yán)格按照等級(jí)護(hù)理巡視患者3 .發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。4 .精神食欲差，乏力，需家屬陪伴，可能出現(xiàn)頭暈乏力，避免摔傷。5 .嚴(yán)格監(jiān)測(cè)PT 值，發(fā)藥前請(qǐng)醫(yī)生查看結(jié)果。6 .患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間高燒，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)給予處理。7 .做好生活護(hù)理，及時(shí)更換床單為及病號(hào)服。8 .做好患者