PDCA提高病案首頁填寫合格率

1、1運用質(zhì)量管理工具進行持續(xù)性改進案例報告提高病案首頁填寫合格率一、發(fā)現(xiàn)問題病案首頁信息是一份完整的簡要病歷資料，高度濃縮了病案中最 具有意義的信息，包括病人的基本信息、診療信息、費用信息。是醫(yī) 院統(tǒng)計、 醫(yī)療管理和臨床醫(yī)學研究的重要原始數(shù)據(jù)來源， 也是醫(yī)療糾 紛、評定傷殘等級、社會保險、商業(yè)保險等重要原始法律依據(jù)。對病 案首頁所反映的信息數(shù)據(jù)資料進行系統(tǒng)分析， 未醫(yī)院的管理和決策提 供依據(jù)。因此正確填寫病案首頁對后期的數(shù)據(jù)采集有著非常重要的作 用。自2012年廣東省首頁改版修訂、我院在同年10月份啟用新版 首頁以來， 信息科統(tǒng)計室每月對首頁數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計上報， 在這過程中 發(fā)現(xiàn)我院上報的首頁數(shù)據(jù)

2、與市內(nèi)兄弟醫(yī)院、 省內(nèi)統(tǒng)計醫(yī)院的數(shù)據(jù)存在 一定的距離。二、成立小組為了提高我院病案首頁信息填寫的準確率， 質(zhì)控科、 信息科共同 成立QCC小組。QCC小組組長：陳麗靜QCC小組成員：袁桂英、譚藝靈、胡甜、白勇、麥瑞芳、莫景華分工表：序號姓名科室職務(wù)組內(nèi)分工1陳麗靜質(zhì)控科副科長組長2袁桂英信息科副科長副組長3譚藝靈信息科（病案室）主管護師數(shù)據(jù)統(tǒng)計4胡甜信息科（統(tǒng)計室）電腦技師數(shù)據(jù)統(tǒng)計5白勇質(zhì)控科主任醫(yī)師檢查、收集數(shù)據(jù)26麥瑞芳質(zhì)控科主治醫(yī)師檢查、收集數(shù)據(jù)7莫景華質(zhì)控科主治醫(yī)師檢查、收集數(shù)據(jù)三、制定工作計劃項目9 9 月1010 月1111 月1212 月1 1 月2 2 月負責人P P選題- 全

3、體人員現(xiàn)狀調(diào)查- 全體人員目標設(shè)定- 全體人員原因分析- 全體人員確定主要原因- 全體人員制疋對策- 全體人員D D按對策實施- 全體人員C C效果檢查- 質(zhì)控科A A鞏固措施- 全體人員總結(jié)體會- 全體人員四、現(xiàn)狀調(diào)查9月份對我院全院各科室首頁填寫進行抽查，了質(zhì)控科根據(jù)病案首頁填寫標準制定檢查標準，對我院病案首頁填寫的情況進行一 個抽查，發(fā)現(xiàn)病案首頁填寫的合格率僅為65.95%，合格率低，而且對于一些反應(yīng)醫(yī)院診療水平比較重要的指標的錯填率比較高，如搶救次數(shù)、病歷分型、出院31天內(nèi)再住院計劃、離院方式等等。五、目標設(shè)定目標： 通過質(zhì)控科與臨床科室共同努力， 在半年內(nèi)使病案首頁填 寫合格率達90

4、%。六、原因分析1、臨床科室因素1啟用新版首頁后醫(yī)生未接收全面、 規(guī)范的培訓， 對新版首頁內(nèi) 容理解不透徹，導致填寫錯誤。2臨床醫(yī)生對首頁重視程度不夠， 導致填寫不認真， 數(shù)據(jù)未能真 實反映患者住院情況。33科主任對正確填寫首頁的意義未掌握， 未意識到首頁填寫的指 標關(guān)系科室以及全院的質(zhì)量。4科室質(zhì)控員未能對科室首頁填寫的質(zhì)量進行監(jiān)管。2、信息科因素 信息科在啟用新版首頁后未能把新首頁填寫的要求及規(guī)范進 行全員培訓，導致臨床醫(yī)生對新首頁的標準掌握不透徹。信息科對于采集的數(shù)據(jù)未能及時向職能部門及臨床科室反應(yīng)， 從而無法對錯填的、數(shù)據(jù)不達標的進行持續(xù)改進。3、職能部門因素質(zhì)控科在新版首頁啟用時，

5、未能對全體臨床醫(yī)生進行培訓， 導 致臨床醫(yī)生對心首頁的標準掌握不透徹， 尤其是一些反應(yīng)科室、 醫(yī)院 的重要的醫(yī)療指標填寫的講解未做，導致臨床醫(yī)生錯填發(fā)生率較高。職能部門未能對臨床填寫首頁的質(zhì)量進行定期監(jiān)管， 未開展定 期檢查、并將檢查結(jié)果反饋到各科室，進行持續(xù)改進。未對科室首頁填寫質(zhì)量進行量化，并提供適當?shù)莫剳?。臨床科室因素4七、制定對策根據(jù)以上原因，制定了相應(yīng)的對策：1、質(zhì)控科與信息科共同合作，組織全院醫(yī)生對新版首頁的填寫規(guī)范進行培訓。指出目前首頁填寫存在的問題，把首頁填寫的規(guī)范尤 其是關(guān)鍵點填寫的規(guī)范進行授課， 讓科主任、臨床醫(yī)師掌握首頁填寫 的標準。2、質(zhì)控科根據(jù)新版首頁填寫的標準，對檢

6、查標準進行量化檢查， 定期對各科室首頁填寫的質(zhì)量進行監(jiān)督，總結(jié)、分析檢查結(jié)果，并將 檢查結(jié)果向臨床科室進行反饋，督促進行持續(xù)改進。3、把新版首頁填寫的質(zhì)量與科室績效進行掛鉤。4、指導科室質(zhì)控員每月對病案首頁填寫的質(zhì)量進行自查，同時 進行5相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量指標的收集，對問題較嚴重的個人要求整改。5、 質(zhì)控科要求在檢查中發(fā)現(xiàn)填寫質(zhì)量較差的科室在科內(nèi)重新進 行首頁的培訓，要求達到人人知曉。6、信息科對首頁匯總的信息進行匯總統(tǒng)計、定期反饋，使之能 部門能對信息進行動態(tài)監(jiān)測。八、按對策實施質(zhì)控科、 信息科主要對病案首頁填寫的質(zhì)量起主導作用， 引導各 臨床科室按上述方案有序地進行。1、在2014年9月底，組織

7、對全體臨床醫(yī)師進行的“病案首頁填 寫規(guī)范”的培訓課程， 分開萬江院區(qū)和普濟院區(qū)， 要求各醫(yī)生均參會， 并且會后要求各科室重新學習， 保證個別因值班等原由未能參加培訓 的能進行學習，覆蓋到個人。2、對新入職的同事也進行了首頁填寫規(guī)范的培訓。3、質(zhì)控科每季度均對各科室首頁填寫的質(zhì)量進行抽查，每個科 室每月抽查5份病歷，基本覆蓋每一位醫(yī)師， 對首頁填寫的質(zhì)量進行 評分，以合格和不合格進行區(qū)分，并把檢查結(jié)果匯總、恰后對比，通 過OA進行公布， 而且檢查結(jié)果將會在科室行政查房匯報會議上進行 通報，引起科主任的重視。4、把科室的首頁填寫的質(zhì)量與科室績效進行掛鉤。5、信息科動態(tài)監(jiān)測首頁指標，如病例分型、出院

8、31天內(nèi)再住院 計劃等，把我院數(shù)據(jù)與市內(nèi)各兄弟醫(yī)院、省內(nèi)同級醫(yī)院等進行比較，6了解差距6、質(zhì)控科在2015年初指導科室進行醫(yī)療質(zhì)量指標數(shù)據(jù)的收集， 其中一個重要的質(zhì)量指標就是科室首頁填寫質(zhì)量，通過指導科室進行自我監(jiān)督，不斷減少錯填率，同時可以引起科主任、質(zhì)控醫(yī)師、臨床 醫(yī)生的重視。九、效果檢查通過上述一系列措施的落實、執(zhí)行，臨床醫(yī)生對首頁填寫重視程 度較前明顯提高，首頁填寫的合格率不斷提高。匯總統(tǒng)計2014年9月至2015年4月我院首頁填寫合格率數(shù)據(jù)如下2014年9月一2015年5月全院首頁填寫情況月份2014-92014-102014-152014-32014-5合格率65.95%80.62%72.19%78.66%90.0%2014 年 9 月 2015 年 5 月首頁填寫合格率100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%十、鞏固措施及持續(xù)改進