急診分診方法與技巧

1、急診分診方法與技巧急診分診方法與技巧一. 概 述急診分診是指根據(jù)病人的主拆、主要癥狀和體征進行初步判斷，分清疾病的 輕重緩急及隸屬專科、及時安排救治程序及指導(dǎo)?？凭驮\，使急診病人盡快得 到診治。即評估病情、分出疾病的類別（級別）和明確疾病?？啤ｎA(yù)檢分診包括院前預(yù)檢分診和院內(nèi)預(yù)檢分診。（一）、院前預(yù)檢分診分為單個病人現(xiàn)場預(yù)檢和災(zāi)害性事件發(fā)生時的大批傷員現(xiàn)場預(yù)檢。1. 單個病人現(xiàn)場預(yù)檢需考慮急診途徑、調(diào)遣急救員、轉(zhuǎn)送所需的時間、轉(zhuǎn)送地點、現(xiàn)場處理或立 即轉(zhuǎn)送這五個方面。2. 大批傷員現(xiàn)場預(yù)檢應(yīng)啟動EMSS體系，即完善的通訊指揮系統(tǒng)、現(xiàn)場救護、有監(jiān)測和急救裝置 的運輸工具、高水平的醫(yī)院急診服務(wù)和強化

2、治療（加強監(jiān)護病房）。（二）、院內(nèi)預(yù)檢分診（急診分診）急診分診的目的：1、根據(jù)病情的輕、重、緩、急安排病人的就診次序，優(yōu)生處理危急癥。2、有效控制急診室內(nèi)的就診人數(shù)，維護急診室內(nèi)秩序并安排適當?shù)脑\治地點3、盡快提供初步的急救程序及適當?shù)淖o理措施。4、與病人建立信關(guān)系，及時溝通。安撫及穩(wěn)定病人的緊張情緒，并提拱適當 的健康指導(dǎo)。5、運用分診技術(shù)，給病人進行病情分級。二. 分診工作程序一、接診病人到達急診室后，護士應(yīng)立即查看病情，安排病人坐在候診椅上或躺在 床上，根據(jù)病情輕重緩急安排到不同的就診區(qū)域，決定進一步的處理。對救護 車送來的病人或其他嚴重疾病的病人，分診護士應(yīng)主動到急診大門口接待。在 就

3、診過程中護士要主動熱情，做到心中有數(shù)，對病重緊急的病人及時通知有關(guān) 醫(yī)生和護士參加搶救，對尚未就診的病人做好耐心解釋工作，并在候診過程中 密切觀察病情變化。二、病情評估評估原則：突出重點、緊急評估和快速分類。分診護士應(yīng)詢問病人或陪伴者，并運用診斷檢查（望、觸、叩、聽、嗅）方 法，盡可能多地收集有關(guān)病情資料，注意不可忽視潛在的危險因素。護理體檢 時注意“三清”，即：聽清：病人或陪人的主訴；問清：與發(fā)病或創(chuàng)傷有關(guān) 的細節(jié)；看清：與主訴相符合的癥狀及體征。（一） 分診評估運用的手段與技巧1分析病人主訴分診護士要對病人強調(diào)的癥狀和體征進行分析，但不宜做診斷。除耐心仔細地聽取病人的主訴外，要用眼、鼻、手

4、進行看、問、聞、 觸的初步評估，使之成為一種觀察病人的習慣。（1）用眼去看：主訴的癥狀表現(xiàn)程度如何，哪些病人未提到；觀察病人的 面色，有無蒼白、發(fā)紺，頸靜脈有無怒張等。（2）用手去摸：測脈搏，了解心率、心律變化及周圍血管的充盈度；可探 知皮溫、毛細血管充盈度；觸疼痛部位，了解涉及范圍及程度。（3）用鼻去聞：病人是否有異樣的呼吸氣味，如酒精味、呼吸的酸味、化 膿性傷口的氣味等。（4）用耳去聽：聽病人的呼吸、咳嗽，有無異常雜音或短促呼吸。此外， 誘導(dǎo)問診可能使你得到最有價值的主訴，誘問的基礎(chǔ)在于護士的觀察，用這種 方法來證實可能的判斷。2、Lany Weed 的 SOA公式（1）S（ subjec

5、tive,主訴）：收集病人告訴的所有資料。（2）O （objective ，觀察）：實際上看到的是什么。（3）A （assess,評估）：綜合上述情況對病情進行分析與判斷（4）P （plan,計劃）:組織搶救程序和進行?？品衷\。SOAR公式簡單易記，有很好的實用效果，是分診工作中常用的方法之一。3、PQRS公式 常用于疼痛病人的評估。（1）P （provokes,誘因）：疼痛的誘因是什么，怎樣可使之緩解，怎樣使 之加重。（2）Q（ quality，性質(zhì)）：疼痛是怎樣的，病人是否可以描述。（3）R （radiates，放射）：疼痛位于什么地方，是否向其他部位放射。（4）S （severity ，

6、程序）：疼痛的程度如何，如果把無疼痛至不能忍受的 疼痛比喻為1-10的數(shù)字，病人的疼痛相當于哪個數(shù)字。（5）T （time,時間）：疼痛的時間有多長，何時開始，何時終止，持續(xù)多 長的時間。（二）評估內(nèi)容1、一般情況評估 年齡、性別、活動能力、姿勢、語言能力、行為、面部 表情、呼吸、氣味、傷口評估等。2、生命體征 氣道、呼吸、循環(huán)、體溫、有無出血。3、清醒程度 AVPU評分，評估雙側(cè)瞳孔變化，包括對光反應(yīng)、大小、是 否相等。4、皮膚情況 評估皮膚色澤、溫度、有無淤斑等。5、不同病人的評估重點（1） 頭部外傷或腦血管外病人需評估有無顱內(nèi)高壓癥狀，評估意識及雙側(cè) 瞳孔。（2）外傷病人應(yīng)評估頭部、頸部

7、、胸腹部、脊柱、骨盆、四肢外傷情況及 有無出血。（3）急腹癥病人應(yīng)評估腹痛的性質(zhì)、持續(xù)的時間和部位、有無伴隨癥狀， 年齡大者應(yīng)排除心肺問題。（4）疼痛病人要評估疼痛持續(xù)的間、部位及有無放射痛，鑒別一般胸痛與心絞痛和心肌梗死。(5) 昏迷病人要詳細詢問現(xiàn)病史、既往史、評估是否為腦血管病、中毒、 肝性腦病、低血糖昏迷等。(三) 清醒程度評估法分診時清醒程度評估要求迅速建立系統(tǒng)評估，包括病人的意識水平、瞳孔大小和病人的反應(yīng)性。AVPU方法是一種描述意識的簡單方法：A、警覺(alert )V、對聲音刺激的反應(yīng)(respondw vocal stimuli)P、只對疼痛的反應(yīng)(responds only

8、 painful stimuli)U、無反應(yīng)(unresponsive )格拉斯哥昏迷評分(Glasgow ComsScale, GCS是更詳細的神經(jīng)系統(tǒng)評估， 它能快速、準確地監(jiān)測病人的結(jié)果。在分診評估時相對AVPUg繁瑣。(四) 創(chuàng)傷評估和評分法1、 創(chuàng)傷評估法對病人的評估包括初步評估和進一步評估。(1) 初步評估：即ABCs評估。A、頸椎制動和氣道維持(airway)B、檢查呼吸和通氣(breathing )C、檢查循環(huán)、控制出血、建立循環(huán)(circulation )D神經(jīng)系統(tǒng)狀況意識水平(disability ):意識、瞳孔E、暴露和環(huán)境控制(exposure/environment

9、control)(2) 進一步評估：從頭到腳評估步驟2、 創(chuàng)傷評分法 評估創(chuàng)傷嚴重程度的方法有 CRAMBTS評分法和LSS,其 中最簡單的一種是CRAM法。(1)CRAM評分法：CRAM分別代表評分時檢測的5個部分的首寫字母。C: circulatilon循環(huán)R: respiration呼吸A:abdomen腹部M motor運動S:speech語言將5個部分得分相加，以總分區(qū)別創(chuàng)傷輕重。三、分診經(jīng)過必要的護理評估，初步判斷疾病的類別和病情的輕重緩急，并安排合 適的救治程序或相應(yīng)的?？凭驮\，發(fā)現(xiàn)傳染病人應(yīng)立即隔離或轉(zhuǎn)到傳染病?？?醫(yī)院。主要目標是在大約5分鐘內(nèi)，以簡單而迅速的評估來分辨及找出

10、 （明顯的） 需要接受急救的病人，明確：現(xiàn)存問題；詳細的資料；生命體征評估； 指定優(yōu)先秩序及治療范圍。鑒別“急?！卑Y的類別后，應(yīng)盡快到復(fù)蘇室實施急救及提供資料做一個治 療分診評估。（一）病情的分類或分級分診時可根據(jù)病情的輕、重、緩、急決定就診順序，對不同分類用不同顏 色做標記以示區(qū)分。病情分類1、I級（一類）即急危癥（1）病人情況：有生命危險，生命體征不穩(wěn)定需要立即急救，進入綠色通 道或復(fù)蘇急救室。此類病人如得不到緊急救治，很快會危及生命，如心搏呼吸 驟停、劇烈胸痛、持續(xù)嚴重的心律失常、嚴重呼吸困難、重度創(chuàng)傷大出血、中 毒以及老年復(fù)合傷等。（2）目標反應(yīng)時間：即時（刻），每個病人都在目標反應(yīng)時

11、間內(nèi)得到治療。2、II級（二類）即急重癥（1）病人情況：有潛在的生命危險，病情有可能急劇變化，需要緊急處理及馬上緊密觀察。如：心、腦血管意外，嚴重骨折，腹痛持續(xù)36小時以上，突發(fā)而劇烈的頭痛，開放性創(chuàng)傷，兒童高熱等。（2）目標反應(yīng)時間：少于15分鐘（即在15分鐘內(nèi)給予處理），能在目標 反應(yīng)時間內(nèi)處理95%勺病人。3、III級(三類)即緊急(1) 病人情況：生命體征尚穩(wěn)定但有可能病情轉(zhuǎn)差，急性癥狀持續(xù)不緩解 的病人。如高熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、閉合性骨折等。(2) 目標反應(yīng)時間：少于30分鐘，能在目標反應(yīng)時間內(nèi)處理 90%勺病人。4、IV級(四類)即亞緊急(1) 病人情況：病情穩(wěn)定，沒有嚴重的并發(fā)癥，故

12、可等候一段時間。慢性 疾病急性發(fā)作的病人，如哮喘、小面積燒傷感染、輕度變態(tài)反應(yīng)等。(2) 目標反應(yīng)時間：少于90分鐘，能在目標反應(yīng)時間內(nèi)處理 90%勺病人。5、V級(五類)即非急診(1) 病人情況：情況不會轉(zhuǎn)差，可等候也可到門診診治。(2) 目標反應(yīng)時間：少于180分鐘，能在目標反應(yīng)時間內(nèi)處理 90%勺病人。三分診原則分診是急診護理工作中重要的專業(yè)技術(shù)，所有的急診就診病人均要先通過 分診臺護士分診后，才能得到?？漆t(yī)生的診治。如果分診錯誤，則有可能延誤 搶救治療時機，甚至危急病人生命。1、護士必須熟悉分診程序，堅守工作崗位，責任心強。2、熱情接待，簡要了解病情，重點觀察體征，測量并記錄生命體征，

13、進行 必要的檢查和初步判斷。3、根據(jù)病情輕、重、緩、急合理安排病人就診，對需搶救的危重病人開放 綠色通道，并立即通知有關(guān)醫(yī)生進行急救處理，病情穩(wěn)定后再行掛號付費。4、對危急病人，在醫(yī)生到來之前，護士應(yīng)酌情預(yù)以急救處理，如吸氧、人 工呼吸、胸外心臟按壓、吸痰、止血包扎等。四分診程序心搏驟停病史：意外事故 心血管疾病 手術(shù)意外等室顫初次評估ABCs判斷危及生命的情況心臟停搏1r心電機械分離r分類別/分科安置于相應(yīng)的區(qū)域再次評估ABCDE再次/進 -步評估k找出心搏驟停的十大原因：5H 5T心搏驟停圖解：1、A氣道；B呼吸；C循環(huán)；D意識； 暴露/環(huán)境控制。2、5H低血容量、缺氧、酸中毒、低/高血押

14、、 低體溫；5T毒物/藥物中毒、心包填塞、氣 胸、血栓、冠狀動脈、血栓-肺。11頭痛病史：內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腦外科等疾病初¥一禹一 |判斷有無和顱分類_J安置于相頭痛I 血管牽拉高血壓性伴隨癥狀：有無發(fā)熱、眩暈、咅K位顱內(nèi)顱外 仝身器口）位.顱內(nèi)、顱外、仝身器-勺相應(yīng)的實驗室檢查：腦電圖頭痛圖解：1、A B、C、D、E 同一圖解。2、顱內(nèi)、外動脈血管擴張引起跳動性痛，用縮 血管劑后可減輕。3、高血壓性頭痛為持續(xù)性、緊張性跳痛或脹痛, 位于前額、后枕伴頭暈。4、顱內(nèi)占位性病變?yōu)閺浡遭g痛，咳嗽或用力 時加重伴惡心、嘔吐。5、偏頭痛起病快，為局限于一側(cè)眼眶、額、顳 部的劇烈跳痛。胸痛病史：

15、胸部器官缺血、缺氧炎性病變胸腔占位病變物理、化學刺激等29再次評估ABCDE誘發(fā)因素：緊張、勞累、飽餐等胸痛部位：心前區(qū)、胸背后等胸痛性質(zhì)：刀割樣、撕裂樣等伴隨癥狀：惡心、嘔吐、呼吸困難、發(fā)紺、寒戰(zhàn)等緩解或加重因素：用藥、休息有無緩解等相應(yīng)的實驗室檢查：ECG等胸痛圖解：1、A B、C、D、E同一圖解2、心絞痛表現(xiàn)為胸骨后窒息樣劇痛，緊張、勞 累等誘發(fā)，舌下含服硝酸甘油可緩解。3、心肌梗死時疼痛放射至左肩，不緩解，伴呼 吸困難、發(fā)紺、惡心、嘔吐、大汗、暈厥。4、氣胸、肺炎表現(xiàn)為刀割樣疼痛，咳嗽或深呼 吸時加重，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)。腹痛圖解:腹痛1、A B、C D、E 同一圖解。2、膽石癥、膽囊炎表現(xiàn)

16、為右上腹痛，為陣發(fā)性 絞痛，向右肩部放射。3、腸梗阻表現(xiàn)為臍部疼痛，伴嘔吐、排便排氣 停止。4、急性腹膜炎、腸穿孔表現(xiàn)為右下腹痛，為彌 散性或游走性疼痛，伴發(fā)熱等。5、泌尿系統(tǒng)疾病等表現(xiàn)為下腹疼痛，向會陰部 放射，伴血尿、尿痛、尿急?？?血咯血圖解：1、A B、C D、E 同一圖解。2、肺部感染、肺結(jié)核、肺炎、支氣管擴張表現(xiàn) 為咯血伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰。3、肺栓塞表現(xiàn)為咯血伴胸痛、臥床，有深靜脈 炎史。4、出血性疾病表現(xiàn)為咯血伴面色蒼白、貧血、 血小板等異常。5、心血管病表現(xiàn)為咯血伴高血壓病史。消化道出血食管、胃、十二指腸及胰腺、膽道等病變，出血消化道出血圖解:1、A B、C D、E 同一圖解。

17、2、肝硬化、門脈高壓表現(xiàn)為大量嘔血，色紅、 量多，呈噴射狀，伴休克。3、潰瘍病表現(xiàn)為嘔血或黑便，伴上腹節(jié)律性疼 痛，服抗酸劑或進食后緩解。4、結(jié)腸癌表現(xiàn)為進行性貧血、不規(guī)則發(fā)熱、腹瀉，大便隱血試驗持續(xù)陽性，及腫塊。5、急性出血性壞死性小腸炎表現(xiàn)為突發(fā)性腹痛、 腹瀉、便血，暗紅色或鮮紅色，糊狀血便，伴全 身衰竭表現(xiàn)?；杳砸庾R喪失、無反應(yīng)判斷昏迷的嚴重程序：嗜睡、淺昏迷、深昏迷評估瞳孔大小、反應(yīng)性生命體征有無改變相應(yīng)的實驗室檢查：ECG CT MR、EEG圖6-7 昏迷圖解：1、A B、C D、E 同一圖解。2、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為昏迷伴體溫升高，脈搏變慢，呼吸深慢，血壓升高。3、有機磷農(nóng)藥中毒表現(xiàn)為

18、昏迷伴大蒜味呼吸、雙瞳孔縮小等。4、急性失血、周圍循環(huán)衰竭、腦的不可逆操作 表現(xiàn)為昏迷伴血壓下降，脈搏先快后慢，瞳孔散 大固定。伴隨癥狀：有無抽搐、發(fā)熱、譫妄、精神失常等圖6-8 中毒圖解：1、A B、C D、E 同一圖解。2、有機磷農(nóng)藥中毒表現(xiàn)為瞳孔縮小、心率減慢、 大蒜味呼吸、肌纖維顫動。3、巴比妥類藥物中毒表現(xiàn)為昏迷、瞳孔縮小、體溫下降、呼吸減慢。4、一氧化磷中毒表現(xiàn)為昏迷，伴皮膚、粘膜櫻 桃紅色。呼吸困難呼吸系統(tǒng)疾病等病史、呼吸費力24判斷有無危及牛命的情況ARDS呼吸困難的性質(zhì)：吸氣性、呼氣性、混合性呼吸頻率、節(jié)律有無改變：深、快、畢式、潮式呼吸等呼吸氣味：爛蘋果味等伴隨癥狀：有無高

19、熱、胸痛、咯血等相應(yīng)的實驗室檢查：血氣分析、血糖、尿素氮、肌酐、尿酸等呼吸困難圖解：1、A B、C D、E 同一圖解。2、急性肺炎、胸膜炎、心包炎表現(xiàn)為呼吸困難 伴發(fā)熱。3、自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、心肌梗死表現(xiàn)為 呼吸困難伴胸痛。4、支氣管擴張、空洞性肺結(jié)核表現(xiàn)為呼吸困難 伴咯血。43周圍循環(huán)衰竭征象初次評估ABCs判斷有無危及生命的情況生命體征及周圍循環(huán)的改變有無嚴重的創(chuàng)傷病史：失血、疼痛等有無接觸或注射易過敏的藥物或蟲咬傷病史：喉頭水腫、呼吸困難有無嚴重的感染病史：體溫、白細胞有無改變有無糖尿病史或家庭史：饑餓感、出汗、無力等有無心臟病、嚴重的心律失常病史：低心排綜合征相應(yīng)的實驗室檢查：血

20、常規(guī)、凝血功能、血生化、血氣等休克圖解：1、A B、C D、E 同一圖解。2、上消化道出血、外傷性肝脾破裂表現(xiàn)為循環(huán) 血量減少、血壓下降、劇烈疼痛。3、藥物過敏表現(xiàn)為喉頭水腫、呼吸困難、支氣 管痙攣、循環(huán)衰竭。4、嚴重的感染病表現(xiàn)為感染象征，如體溫、白 細胞上升。有無感染病灶細菌?圖6-11發(fā)熱圖解：1、A B、C D、E 同一圖解。2、風疹、水痘、傷寒、藥疹等表現(xiàn)為發(fā)熱伴皮 疹。3、大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎表現(xiàn)為發(fā) 熱伴寒戰(zhàn)。4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、中毒性腦病、腦外傷等表現(xiàn)為發(fā)熱伴昏迷。5、病毒等感染、血液病等表現(xiàn)為發(fā)熱伴淋巴結(jié)、肝脾腫大。頭部外傷史：時間、部位、原因初 次 評 估* A

21、BCs判斷有無危及生命的情況分類別/分科安置于相應(yīng)的區(qū)域壓腦疝*再次評估ABCDE再次/進GCS昏迷評分瞳孔的變化：大小、形態(tài)、反應(yīng)性生命體征的變化伴隨癥狀：頭痛、惡心、嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)的改變：深淺反向、腦膜刺激征輔助檢查：X線、CT MRI頭部外傷圖解：1、A B、C、D、E 同一圖解。2、GCS分詳見第九章第一節(jié)。3、輕度顱腦操作表現(xiàn)：GCS 13-15分；昏 迷半小時內(nèi)；神經(jīng)系統(tǒng)無改變。4、中度顱腦操作表現(xiàn)：GCS9-12分；昏迷12小時內(nèi)；神經(jīng)系統(tǒng)體征陽性（輕度）；生 命體征改變。5、重度顱腦操作表現(xiàn)：GC& 8分；昏迷12*再次評估ABCDE>檢查局部：傷口、淤斑、腫脹、氣

22、管位置、頸靜脈充盈情況、捻發(fā)音伴隨癥狀：聲嘶、咯血、發(fā)紺、喘鳴、吞咽困難輔助檢查：B超、X線、CT造影及實驗室檢查圖6-13頸部外傷圖解：1、A B、C、D、E 同一圖解。2、血管損傷表現(xiàn)為傷口大量出血、擴張性血腫 或搏動性血腫，聽診為血管雜音。3、喉、氣管操作表現(xiàn)為呼吸困難、喘鳴、皮下 氣腫、傷口有氣體進出、聲嘶。4、 咽、食管操作表現(xiàn)為吞咽困難、漏出涎液/ 食物殘渣。5、頸神經(jīng)操作表現(xiàn)為舌偏斜、口角下垂、頸部 感覺消失、Horner征（上眼臉下垂、瞳孔縮 小、無汗）陽性。胸部外傷胸部外傷圖解:1、A B、C D、E 同一圖解。2、肋骨骨折表現(xiàn)為胸痛、壓痛、胸廓擠壓試驗 陽性，嚴重時見反常呼吸。3、氣胸表現(xiàn)：胸悶、氣管移位（偏向健側(cè)）； 叩診：鼓音/過清音；聽診：呼吸音下降（患 側(cè)）；胸穿：氣體；X線：胸膜腔積氣。4、血胸表現(xiàn)：胸悶、失血征象；叩診：濁 音/實音；聽診：呼吸音下降（患側(cè)）；胸穿: 不凝血；X線：胸膜腔積液。5、肺挫傷表現(xiàn)：咯血、咳白色泡沫樣痰、氣 促；聽診：濕羅音；X線：肺野斑點狀/片 狀陰影。腹部外傷腹部外傷史審初次評估再次/進視診：淤斑、傷口、腹脹觸診：腹痛的部位、性質(zhì)、腹膜刺激征叩診：移動聽診：腸鳴音診斷性檢查：腹穿不凝血/氣體）、B超