超聲引導(dǎo)下PICC置管困難的原因分析及處理 最終版

1、.超聲引導(dǎo)下PICC置管困難的原因分析及處理方法楊英珍 杜華 李峰【摘要】 目的 總結(jié)超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行上臂外周中心靜脈置管困難的原因和處理方法，并提出預(yù)防對策。 方法 對168例超聲引導(dǎo)下PICC置管情況進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果 138例置管順利，30例置管困難，其中導(dǎo)管尖端異位10例、送導(dǎo)管不暢8例、送導(dǎo)絲不暢7例、送穿刺鞘不暢3例、穿刺針誤入動(dòng)脈2例。結(jié)論 提高操作者置管技術(shù)水平及心理素質(zhì)是減少置管困難關(guān)鍵，術(shù)前充分評估及健康教育到位是主要影響因素。【關(guān)鍵詞】 PICC ； 超聲引導(dǎo) ； 置管困難經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted cen

2、tral catheters）PICC為腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、長期輸液等患者提供了一條理想通道。使用改良塞丁格技術(shù)（Modified Seldinger Technique,MST）和超聲引導(dǎo)下進(jìn)行上臂PICC能夠極大地提高置管成功率，減少機(jī)械性靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管意外拔出、血栓形成等并發(fā)癥，從而降低治療成本1，并在一定程度上增加了患者置管手臂的自由活動(dòng)度和舒適度2。自2012年10月2014年3月我科在超聲引導(dǎo)下使用改良塞丁格技術(shù)PICC置管168例，出現(xiàn)置管異常30例，占17.86%。對其發(fā)生原因及處理措施，分析總結(jié)如下： 1 臨床資料1.1 一般資料 本組在超聲引導(dǎo)下使用改良塞丁格技術(shù)

3、PICC共置管168例，發(fā)生置管異常30例，其中男13例，女17例，年齡3987歲。乳腺癌9例，肺癌6例，食道癌7例，宮頸癌4例，其他4例。全部采用B超引導(dǎo)下使用MST技術(shù)置管，經(jīng)貴要靜脈置入23例，經(jīng)肱靜脈置入6例，經(jīng)頭靜脈置入1例。1.2 置管材料本組均采用美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管全長60cm。巴德公司提供的B超機(jī)號(hào)為9763000，探頭型號(hào)為9760034。 1.3 置管異常情況見表1。表1 30例B超引導(dǎo)下MST置管困難情況置管困難種類例數(shù)（n）構(gòu)成比（%）導(dǎo)管尖端異位 同側(cè)頸內(nèi)靜脈 右心室 右心房 右胸璧靜脈 左腋下靜脈誤入肱動(dòng)脈 送導(dǎo)絲不暢送微穿刺鞘不暢

4、送導(dǎo)管不暢 10 5 2 1 1 12 7 3 8 33.33 16.67 6.67 3.33 3.333.33 6.67 23.33 10.00 26.672 原因分析及處理方法2.1導(dǎo)管異位原因分析及處理方法理想的導(dǎo)管尖端位置應(yīng)在上腔靜脈的下1/3處，靠近上腔靜脈與右心房的連接處3。本組根據(jù)導(dǎo)管尖端異位部位的不同有： 5例導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。其中1例置管至預(yù)定長度時(shí)，用B超檢測未發(fā)現(xiàn)異位，護(hù)士抽回血后用0.9%生理鹽水脈沖式?jīng)_管時(shí)，患者主訴置管側(cè)頭面部不適，立即停止沖管，再用B超探頭掃查仍未發(fā)現(xiàn)異常，常規(guī)固定包扎后觀察。次日晨沖管，患者再次主訴置管側(cè)頭面部不適，立即送患者進(jìn)行X線攝片，X線檢

5、查提示導(dǎo)管誤入同側(cè)頸內(nèi)靜脈，在DSA顯影下重新放入導(dǎo)絲成功復(fù)位，復(fù)位后患者癥狀消失。4例置管至預(yù)定長度時(shí)，用B超檢測發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。立即將導(dǎo)管退至1015cm，在保證患者置管側(cè)手臂與身體角度90°的情況下，由助手協(xié)助患者頭部偏向置管側(cè)并低頭，用下頜骨緊貼鎖骨壓閉頸內(nèi)靜脈阻止導(dǎo)管誤入，重送導(dǎo)管到預(yù)定部位，B超顯示頸內(nèi)靜脈無導(dǎo)管回聲，再行X線攝片證實(shí)復(fù)位成功。分析本組頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位原因主要為術(shù)中患者不能有效屈頸，即患者不會(huì)正確運(yùn)用下頜骨緊貼鎖骨壓閉頸內(nèi)靜脈阻止導(dǎo)管進(jìn)入。1例誤判的主要原因是患者病情較重，體位配合不到位，B超探頭排查操作空間有限，顯影效果改變。預(yù)防對策：術(shù)前做好健康

6、教育及有效屈頸示范動(dòng)作，術(shù)中抬高床頭3045°，導(dǎo)管置入預(yù)定長度時(shí)，及時(shí)用B超探頭查看，導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈主要表現(xiàn)為B超下可見導(dǎo)管強(qiáng)回聲點(diǎn)。對于顯影不清楚或不能確定有無導(dǎo)管時(shí)，可將探頭旋轉(zhuǎn)90°，縱向觀察頸內(nèi)靜脈有無等號(hào)樣強(qiáng)回聲線4。同時(shí)，操作者抽吸10ml生理鹽水從導(dǎo)管尾端脈沖式推注，導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈時(shí)會(huì)產(chǎn)生渦流，呈現(xiàn)高亮度水流顯影，且隨著脈沖推注生理鹽水力度的強(qiáng)弱而改變5。2例置管過深入右心室，患者置管后主訴陣發(fā)性心慌、胸悶，立即送患者行X線攝片，界定長度后操作者在無菌條件下將導(dǎo)管拉出約4cm至正確位置，患者癥狀消失。1例過深入右心房，患者無癥狀，X線攝片示過深，拔出2

7、cm至正確位置。分析置管過深原因主要為操作者體表測量不準(zhǔn)確或在置管過程中上移了穿刺點(diǎn)未發(fā)現(xiàn)，與操作者經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。預(yù)防對策：術(shù)前準(zhǔn)確測量，用記號(hào)筆留下醒目標(biāo)記，術(shù)中不上移穿刺點(diǎn)，如需改變，應(yīng)扣除上移長度，術(shù)后注意傾聽患者主訴并及時(shí)X線攝片檢查。有報(bào)道說使用PICC長度卡尺測量導(dǎo)管長度，可以提高導(dǎo)管置入后頭端位置的準(zhǔn)確率6。應(yīng)用心電定位的PICC置管技術(shù)可以使操作者在置管過程中通過觀察腔內(nèi)心電圖P波的振幅同步判斷導(dǎo)管尖端的位置，可以減少PICC導(dǎo)管異位于心臟的幾率7。1例誤入右胸璧靜脈，置管后患者主訴置管側(cè)乳頭疼痛，患者有胸璧瘤病史，在X線攝片下復(fù)位未成功，拔出導(dǎo)管。1例誤入左腋下靜脈，PICC

8、導(dǎo)管從左貴腰靜脈置入，患者左前臂有表阿霉素外滲壞死遺留疤痕， X線攝片下復(fù)位未成功，拔出導(dǎo)管后從左頭靜脈成功置管。分析導(dǎo)管誤入PICC置管靜脈通路中的小靜脈原因可能為患者局部血管解剖變異。預(yù)防對策：術(shù)前操作者用B超排除血管解剖變異，術(shù)中注意傾聽患者主訴，術(shù)后及時(shí)X線攝片檢查。2.2穿刺針誤入動(dòng)脈的原因分析及處理方法本組發(fā)生2例穿刺針誤入肱動(dòng)脈，在B超引導(dǎo)下見穿刺針剛?cè)胙?，從穿刺針尾端滴出鮮紅色血液，操作者未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)滴出的是動(dòng)脈血，繼續(xù)擴(kuò)皮置入微穿刺鞘，在拔出導(dǎo)絲及微穿刺鞘針芯時(shí)，迅速噴出鮮紅色血液，術(shù)者立即拔出穿刺鞘，用2塊無菌紗布?jí)浩戎寡瑫r(shí)給予患者心理護(hù)理。出血停止后重新鋪無菌區(qū)，選

9、擇另一側(cè)肢體的左貴腰靜脈穿刺，置管成功。分析誤入肱動(dòng)脈原因可能為肱動(dòng)脈與肱靜脈靠近，肱動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，肱靜脈位置會(huì)隨之改變，初學(xué)者不易把握肱靜脈穿刺的方向和深淺度。預(yù)防對策：選擇貴要靜脈穿刺是預(yù)防誤入肱動(dòng)脈的主要方法，若只能選擇肱靜脈應(yīng)有經(jīng)驗(yàn)豐富老師指導(dǎo)。 本組7例穿刺針成功進(jìn)入靜脈血管后，送導(dǎo)絲不暢，操作者拔出導(dǎo)絲后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲前端彎曲，在原穿刺點(diǎn)上方重新穿刺，采用延遲導(dǎo)針器分離方法，順暢送入導(dǎo)絲。分析主要原因可能為導(dǎo)針器與穿刺針分離時(shí)機(jī)過早，穿刺針進(jìn)入血管過淺，改變方向后穿刺針緊貼靜脈血管壁或穿刺針滑出血管外。預(yù)防對策：延遲導(dǎo)針器與穿刺針分離時(shí)機(jī)是預(yù)防送導(dǎo)絲不暢的有效方法。常英紅等8也報(bào)道延遲導(dǎo)針

10、器分離可提高直徑5mm血管導(dǎo)絲送入成功率。本組3例穿刺鞘置入不暢，1例調(diào)整拿穿刺鞘方法成功送入，2例再次擴(kuò)皮后成功置入。主要原因是操作者拿穿刺鞘方法不當(dāng)使穿刺鞘彎曲前行；操作者擴(kuò)皮不充分使穿刺鞘前行阻力過大導(dǎo)致打折。預(yù)防對策：近距離拿穿刺鞘及充分?jǐn)U皮是預(yù)防置入穿刺鞘不暢的主要方法。消廋及皮下組織疏松的患者擴(kuò)皮范圍約22.5mm，肥胖及皮下組織精密患者擴(kuò)皮范圍應(yīng)稍3mm。2.4送導(dǎo)管不暢。本組發(fā)生8例送導(dǎo)管不暢，表現(xiàn)為導(dǎo)管送入阻力過大或送不進(jìn)。其中2例改變患者體位后成功送管，6例通過按摩或熱敷穿刺血管后成功送管。分析送導(dǎo)管不暢原因主要是患者體位不當(dāng)導(dǎo)致置管血管被壓；過度緊張引起置管血管痙攣；導(dǎo)管

11、與患者血管管徑不匹配。預(yù)防對策：術(shù)前做好心理溝通，緩解患者緊張情緒，術(shù)中分散患者注意力；消廋患者送管過程中不用屈頸方法，采用抬高床頭；選擇合適患者靜脈管徑匹配的導(dǎo)管。李全磊,顏美瓊等9研究也報(bào)道導(dǎo)管管徑越大，其靜脈炎、血栓、送管困難等并發(fā)癥的發(fā)生率越高。 3 小結(jié)超聲引導(dǎo)下應(yīng)用改良塞丁格技術(shù)在國內(nèi)PICC置管中應(yīng)用越來越廣10，我國目前對PICC專業(yè)人員的資質(zhì)和準(zhǔn)入沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大部分醫(yī)院挑選相關(guān)科室護(hù)士長或高年資護(hù)士成立靜脈治療小組，通過醫(yī)院或廠家辦的PICC短期培訓(xùn)班進(jìn)行培訓(xùn)，取得PICC專業(yè)資格證書，從事PICC置管及維護(hù)。經(jīng)過短期培訓(xùn)的初學(xué)者，置管技術(shù)水平有限、心理素質(zhì)訓(xùn)練不夠、評估預(yù)

12、見能力不足、溝通技巧缺乏等導(dǎo)致一系列置管困難問題，給患者增加痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。制定高標(biāo)準(zhǔn)的PICC護(hù)士準(zhǔn)入制度是降低PICC置管困難及并發(fā)癥的有效方法之一。美國靜脈輸液協(xié)會(huì)對從事專業(yè)輸液治療護(hù)理人員的臨床技能、工作職責(zé)有明確的要求和界定11。聞曲也報(bào)道12操作者的專業(yè)素質(zhì)和綜合能力是保障PICC護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。期待我們國家盡快地科學(xué)化、系統(tǒng)化培養(yǎng)更多的、有資格認(rèn)證的PICC臨床專業(yè)操作能手和護(hù)理專家。參考文獻(xiàn)1 Inez N,James PH.The efficacy of upper arm placement of peripherally inserted central catheter

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