超聲引導下PICC置管困難的原因分析及處理 最終版

1、.超聲引導下PICC置管困難的原因分析及處理方法楊英珍 杜華 李峰【摘要】 目的 總結(jié)超聲引導下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)進行上臂外周中心靜脈置管困難的原因和處理方法，并提出預防對策。 方法 對168例超聲引導下PICC置管情況進行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果 138例置管順利，30例置管困難，其中導管尖端異位10例、送導管不暢8例、送導絲不暢7例、送穿刺鞘不暢3例、穿刺針誤入動脈2例。結(jié)論 提高操作者置管技術(shù)水平及心理素質(zhì)是減少置管困難關(guān)鍵，術(shù)前充分評估及健康教育到位是主要影響因素。【關(guān)鍵詞】 PICC ； 超聲引導 ； 置管困難經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導管（peripherally inserted cen

2、tral catheters）PICC為腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、長期輸液等患者提供了一條理想通道。使用改良塞丁格技術(shù)（Modified Seldinger Technique,MST）和超聲引導下進行上臂PICC能夠極大地提高置管成功率，減少機械性靜脈炎、穿刺點感染、導管意外拔出、血栓形成等并發(fā)癥，從而降低治療成本1，并在一定程度上增加了患者置管手臂的自由活動度和舒適度2。自2012年10月2014年3月我科在超聲引導下使用改良塞丁格技術(shù)PICC置管168例，出現(xiàn)置管異常30例，占17.86%。對其發(fā)生原因及處理措施，分析總結(jié)如下： 1 臨床資料1.1 一般資料 本組在超聲引導下使用改良塞丁格技術(shù)

3、PICC共置管168例，發(fā)生置管異常30例，其中男13例，女17例，年齡3987歲。乳腺癌9例，肺癌6例，食道癌7例，宮頸癌4例，其他4例。全部采用B超引導下使用MST技術(shù)置管，經(jīng)貴要靜脈置入23例，經(jīng)肱靜脈置入6例，經(jīng)頭靜脈置入1例。1.2 置管材料本組均采用美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式PICC導管，導管全長60cm。巴德公司提供的B超機號為9763000，探頭型號為9760034。 1.3 置管異常情況見表1。表1 30例B超引導下MST置管困難情況置管困難種類例數(shù)（n）構(gòu)成比（%）導管尖端異位 同側(cè)頸內(nèi)靜脈 右心室 右心房 右胸璧靜脈 左腋下靜脈誤入肱動脈 送導絲不暢送微穿刺鞘不暢

4、送導管不暢 10 5 2 1 1 12 7 3 8 33.33 16.67 6.67 3.33 3.333.33 6.67 23.33 10.00 26.672 原因分析及處理方法2.1導管異位原因分析及處理方法理想的導管尖端位置應在上腔靜脈的下1/3處，靠近上腔靜脈與右心房的連接處3。本組根據(jù)導管尖端異位部位的不同有： 5例導管誤入頸內(nèi)靜脈。其中1例置管至預定長度時，用B超檢測未發(fā)現(xiàn)異位，護士抽回血后用0.9%生理鹽水脈沖式?jīng)_管時，患者主訴置管側(cè)頭面部不適，立即停止沖管，再用B超探頭掃查仍未發(fā)現(xiàn)異常，常規(guī)固定包扎后觀察。次日晨沖管，患者再次主訴置管側(cè)頭面部不適，立即送患者進行X線攝片，X線檢

5、查提示導管誤入同側(cè)頸內(nèi)靜脈，在DSA顯影下重新放入導絲成功復位，復位后患者癥狀消失。4例置管至預定長度時，用B超檢測發(fā)現(xiàn)導管誤入頸內(nèi)靜脈。立即將導管退至1015cm，在保證患者置管側(cè)手臂與身體角度90°的情況下，由助手協(xié)助患者頭部偏向置管側(cè)并低頭，用下頜骨緊貼鎖骨壓閉頸內(nèi)靜脈阻止導管誤入，重送導管到預定部位，B超顯示頸內(nèi)靜脈無導管回聲，再行X線攝片證實復位成功。分析本組頸內(nèi)靜脈導管異位原因主要為術(shù)中患者不能有效屈頸，即患者不會正確運用下頜骨緊貼鎖骨壓閉頸內(nèi)靜脈阻止導管進入。1例誤判的主要原因是患者病情較重，體位配合不到位，B超探頭排查操作空間有限，顯影效果改變。預防對策：術(shù)前做好健康

6、教育及有效屈頸示范動作，術(shù)中抬高床頭3045°，導管置入預定長度時，及時用B超探頭查看，導管誤入頸內(nèi)靜脈主要表現(xiàn)為B超下可見導管強回聲點。對于顯影不清楚或不能確定有無導管時，可將探頭旋轉(zhuǎn)90°，縱向觀察頸內(nèi)靜脈有無等號樣強回聲線4。同時，操作者抽吸10ml生理鹽水從導管尾端脈沖式推注，導管異位至頸內(nèi)靜脈時會產(chǎn)生渦流，呈現(xiàn)高亮度水流顯影，且隨著脈沖推注生理鹽水力度的強弱而改變5。2例置管過深入右心室，患者置管后主訴陣發(fā)性心慌、胸悶，立即送患者行X線攝片，界定長度后操作者在無菌條件下將導管拉出約4cm至正確位置，患者癥狀消失。1例過深入右心房，患者無癥狀，X線攝片示過深，拔出2

7、cm至正確位置。分析置管過深原因主要為操作者體表測量不準確或在置管過程中上移了穿刺點未發(fā)現(xiàn)，與操作者經(jīng)驗不足有關(guān)。預防對策：術(shù)前準確測量，用記號筆留下醒目標記，術(shù)中不上移穿刺點，如需改變，應扣除上移長度，術(shù)后注意傾聽患者主訴并及時X線攝片檢查。有報道說使用PICC長度卡尺測量導管長度，可以提高導管置入后頭端位置的準確率6。應用心電定位的PICC置管技術(shù)可以使操作者在置管過程中通過觀察腔內(nèi)心電圖P波的振幅同步判斷導管尖端的位置，可以減少PICC導管異位于心臟的幾率7。1例誤入右胸璧靜脈，置管后患者主訴置管側(cè)乳頭疼痛，患者有胸璧瘤病史，在X線攝片下復位未成功，拔出導管。1例誤入左腋下靜脈，PICC

8、導管從左貴腰靜脈置入，患者左前臂有表阿霉素外滲壞死遺留疤痕， X線攝片下復位未成功，拔出導管后從左頭靜脈成功置管。分析導管誤入PICC置管靜脈通路中的小靜脈原因可能為患者局部血管解剖變異。預防對策：術(shù)前操作者用B超排除血管解剖變異，術(shù)中注意傾聽患者主訴，術(shù)后及時X線攝片檢查。2.2穿刺針誤入動脈的原因分析及處理方法本組發(fā)生2例穿刺針誤入肱動脈，在B超引導下見穿刺針剛?cè)胙?，從穿刺針尾端滴出鮮紅色血液，操作者未能及時發(fā)現(xiàn)滴出的是動脈血，繼續(xù)擴皮置入微穿刺鞘，在拔出導絲及微穿刺鞘針芯時，迅速噴出鮮紅色血液，術(shù)者立即拔出穿刺鞘，用2塊無菌紗布壓迫止血，同時給予患者心理護理。出血停止后重新鋪無菌區(qū)，選

9、擇另一側(cè)肢體的左貴腰靜脈穿刺，置管成功。分析誤入肱動脈原因可能為肱動脈與肱靜脈靠近，肱動脈搏動時，肱靜脈位置會隨之改變，初學者不易把握肱靜脈穿刺的方向和深淺度。預防對策：選擇貴要靜脈穿刺是預防誤入肱動脈的主要方法，若只能選擇肱靜脈應有經(jīng)驗豐富老師指導。 本組7例穿刺針成功進入靜脈血管后，送導絲不暢，操作者拔出導絲后發(fā)現(xiàn)導絲前端彎曲，在原穿刺點上方重新穿刺，采用延遲導針器分離方法，順暢送入導絲。分析主要原因可能為導針器與穿刺針分離時機過早，穿刺針進入血管過淺，改變方向后穿刺針緊貼靜脈血管壁或穿刺針滑出血管外。預防對策：延遲導針器與穿刺針分離時機是預防送導絲不暢的有效方法。常英紅等8也報道延遲導針

10、器分離可提高直徑5mm血管導絲送入成功率。本組3例穿刺鞘置入不暢，1例調(diào)整拿穿刺鞘方法成功送入，2例再次擴皮后成功置入。主要原因是操作者拿穿刺鞘方法不當使穿刺鞘彎曲前行；操作者擴皮不充分使穿刺鞘前行阻力過大導致打折。預防對策：近距離拿穿刺鞘及充分擴皮是預防置入穿刺鞘不暢的主要方法。消廋及皮下組織疏松的患者擴皮范圍約22.5mm，肥胖及皮下組織精密患者擴皮范圍應稍3mm。2.4送導管不暢。本組發(fā)生8例送導管不暢，表現(xiàn)為導管送入阻力過大或送不進。其中2例改變患者體位后成功送管，6例通過按摩或熱敷穿刺血管后成功送管。分析送導管不暢原因主要是患者體位不當導致置管血管被壓；過度緊張引起置管血管痙攣；導管

11、與患者血管管徑不匹配。預防對策：術(shù)前做好心理溝通，緩解患者緊張情緒，術(shù)中分散患者注意力；消廋患者送管過程中不用屈頸方法，采用抬高床頭；選擇合適患者靜脈管徑匹配的導管。李全磊,顏美瓊等9研究也報道導管管徑越大，其靜脈炎、血栓、送管困難等并發(fā)癥的發(fā)生率越高。 3 小結(jié)超聲引導下應用改良塞丁格技術(shù)在國內(nèi)PICC置管中應用越來越廣10，我國目前對PICC專業(yè)人員的資質(zhì)和準入沒有統(tǒng)一標準，大部分醫(yī)院挑選相關(guān)科室護士長或高年資護士成立靜脈治療小組，通過醫(yī)院或廠家辦的PICC短期培訓班進行培訓，取得PICC專業(yè)資格證書，從事PICC置管及維護。經(jīng)過短期培訓的初學者，置管技術(shù)水平有限、心理素質(zhì)訓練不夠、評估預

12、見能力不足、溝通技巧缺乏等導致一系列置管困難問題，給患者增加痛苦和經(jīng)濟負擔。制定高標準的PICC護士準入制度是降低PICC置管困難及并發(fā)癥的有效方法之一。美國靜脈輸液協(xié)會對從事專業(yè)輸液治療護理人員的臨床技能、工作職責有明確的要求和界定11。聞曲也報道12操作者的專業(yè)素質(zhì)和綜合能力是保障PICC護理質(zhì)量的關(guān)鍵。期待我們國家盡快地科學化、系統(tǒng)化培養(yǎng)更多的、有資格認證的PICC臨床專業(yè)操作能手和護理專家。參考文獻1 Inez N,James PH.The efficacy of upper arm placement of peripherally inserted central catheter

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