院醫(yī)醫(yī)療核心制度

1、醫(yī)療核心制度目 錄一、首診負(fù)責(zé)制2二、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制2三、分級護(hù)理制度3（一）特別護(hù)理3（二）一級護(hù)理3（三）二級護(hù)理3（四）三級護(hù)理3四、查房制度4五、查對制度5（一）臨床查對制度5（二）輸血查對制度5（三）手術(shù)查對制度6（四）發(fā)藥查對制度6（五）醫(yī)技檢查查對制度6（六）供應(yīng)室查對制度6六、術(shù)前討論制度7七、疑難、危重病例討論制度7八、危重病人搶救工作制度8九、死亡病例討論制度9十、交接班制度9（一）醫(yī)師值班、交接班制度9（二）護(hù)理值班、交接班制度10十一、臨床用血管理制度10十二、醫(yī)療會診管理制度11（一）院內(nèi)會診制度11（二）邀請?jiān)和鈺\制度11（三）應(yīng)邀外出會診制度12（四）會診管理制

2、度12十三、新技術(shù)準(zhǔn)入制度13十四、病歷書寫與管理制度14（一）病歷書寫規(guī)范14（二）病歷質(zhì)量控制15（三）病案管理制度15（四）電子病歷規(guī)范17十五、手術(shù)分級管理制度1820一、 首診負(fù)責(zé)制1. 首診負(fù)責(zé)制是指凡到醫(yī)院就診的患者，首診的科室和醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療和搶救均應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的制度。2. 首診醫(yī)師應(yīng)對所接診患者詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，做好病歷記錄，根據(jù)規(guī)定履行相應(yīng)報告制度。經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)處理；如診治困難，應(yīng)及時請上級醫(yī)師指導(dǎo)；如不屬本科疾病，或者同時存在其他?？萍膊r，應(yīng)及時請求會診，除參加會診的?？仆廪D(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對患

3、者繼續(xù)進(jìn)行處理。3. 首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床頭交班，共同檢診患者，并做好記錄后方能下班。4. 首診醫(yī)師對急、危、重患者，應(yīng)根據(jù)搶救制度立即實(shí)施搶救，如不屬本科疾病，應(yīng)一面搶救一面請相關(guān)科醫(yī)師會診。被邀請的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后應(yīng)接過患者按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救。5. 經(jīng)檢診或搶救后需要住院治療的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)向病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治。如收治有困難時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或院總值班報告，協(xié)調(diào)處理。6. 凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情以及轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定，指定醫(yī)護(hù)人員護(hù)送入病房，或轉(zhuǎn)送他院。二、 三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制1. 醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療組長、主管

4、醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師三級分工負(fù)責(zé)制，受聘的三級人員原則上由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔(dān)任，可實(shí)行高職低聘，必要時也可低職高聘。2. 醫(yī)療組長在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，對本組的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)，具體指導(dǎo)下級醫(yī)師，解決疑難病例，審查新入院和急危重患者的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，聽取診療護(hù)理意見，改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工作，完成醫(yī)院交給的相關(guān)工作。3. 主管醫(yī)師受醫(yī)療組長領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)本組患者的診治和指導(dǎo)下級醫(yī)師工作，具體對本組患者定期進(jìn)行系統(tǒng)查房，對新入院、急危重癥、診斷未明、治療效果不好的病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，聽取醫(yī)護(hù)人員匯報，傾聽患者意見，

5、修正病歷記錄，應(yīng)邀參加會診，決定出院計(jì)劃，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，制訂持續(xù)改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工作，完成各級交給的相關(guān)工作。4. 經(jīng)管醫(yī)師受醫(yī)療組長、主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)分管患者的診療工作，認(rèn)真執(zhí)行查房制度，及時接管新入院患者，按時完成住院病歷，制定初步診療計(jì)劃，征詢上級醫(yī)師意見，接受上級醫(yī)師指導(dǎo)，實(shí)施各項(xiàng)診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項(xiàng)檢查報告，觀察處理病情變化，據(jù)實(shí)做好病程記錄，主動征求患者意見，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時負(fù)有指導(dǎo)實(shí)習(xí)、見習(xí)和進(jìn)修醫(yī)師工作的職責(zé)，完成科室交給的教學(xué)、科研任務(wù)和各級交辦的相關(guān)工作。三、 分級護(hù)理制度（一） 特別護(hù)理1、病情依據(jù)（1）病

6、情危重，隨時需要搶救的病人；（2）各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如器官移植；（3）各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷等；2、護(hù)理要求（1）設(shè)專人守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救物品、器材，隨時準(zhǔn)備搶救；（2）制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化和液體出入量并做好記錄。（3）認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人診療安全。（二） 一級護(hù)理1、病情依據(jù)（1）病重、病危、各大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者；（2）各種內(nèi)出血或外傷、高熱、昏迷、肝功能衰竭、休克、極度衰竭者；（3）癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌腫病人、早產(chǎn)嬰兒；2、護(hù)理要求 （1）嚴(yán)格臥床休息，解決

7、生活上的各種需要；（2）注意心理護(hù)理；（3）嚴(yán)密觀察病情，每1530分鐘巡視病人，定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓等，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃；觀察用藥后的反應(yīng)及效果，并及時做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。（4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止發(fā)生合并癥，保持室內(nèi)清潔、整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。（5）加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵病人進(jìn)食。（三） 二級護(hù)理1、病情依據(jù)（1）病重期急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨牽引、臥石膏床等生活不能自理者；（2）年老體弱或慢性病不宜過多活動者；（3）一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。2、護(hù)理要求（1）臥床休息，根據(jù)病情許可，可在床上坐起；（2）注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反應(yīng)及效果，每12小時巡視病人一次

8、；（3）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔，皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥；（4）給予生活上的必要照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。（四） 三級護(hù)理1、病情依據(jù)（1）輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段病人、正常孕婦等；（2）各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人；（3）可以下床活動，生活可以自理者。2、護(hù)理要求（1）按常規(guī)每天測量體溫、脈搏、呼吸，掌握病人的病情、心理狀況；（2）督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視34次；（3）對產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)；（4）進(jìn)行衛(wèi)生宣教。四、 查房制度1. 查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié)，各級醫(yī)務(wù)人

9、員應(yīng)自覺參加，嚴(yán)肅對待。2. 三級醫(yī)師查房：醫(yī)療組長查房每周12次，主管醫(yī)師查房每日1次，經(jīng)管醫(yī)師查房每日至少2次。上級醫(yī)師查房，下級醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加，必要時護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士參加。三級醫(yī)師查房的職責(zé)與三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的職責(zé)相對應(yīng)。3. 三級醫(yī)師查房前，相關(guān)人員應(yīng)充分做好查房各項(xiàng)準(zhǔn)備工作；查房時參加查房人員應(yīng)按照自下而上的原則逐級發(fā)表意見，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)報告簡要病情并提出需要解決的問題，主持人應(yīng)根據(jù)查房的目的作必要的檢查和分析并提出處理意見；查房后經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)將查房內(nèi)容詳實(shí)記載，主管醫(yī)師應(yīng)對記載內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)修正并簽字確認(rèn)，必要時由主持人簽字確認(rèn)。4. 科主任查房：每周一次，由科主任或者科主任

10、委托醫(yī)療組長主持，科內(nèi)全體醫(yī)師、護(hù)士長及有關(guān)人員參加，主要是討論疑難危重病例的診療問題，進(jìn)行重大手術(shù)、特殊檢查的審查和安排，抽查病歷質(zhì)量，聽取醫(yī)護(hù)人員的工作匯報、建議或意見以及科主任認(rèn)為需要處理的其他問題。由科秘書和經(jīng)管醫(yī)師做好相應(yīng)記錄。5. 危重病人查房：由主管醫(yī)師以上人員或者科主任主持，對危重病人進(jìn)行重點(diǎn)查房，組織討論并做出有效處理。本組醫(yī)護(hù)人員、值班醫(yī)師、總住院醫(yī)師以及相關(guān)的其他人員參加。由經(jīng)管醫(yī)師記錄。6. 護(hù)理查房：由護(hù)士長或者護(hù)理部主任主持，護(hù)理人員參加，主要檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理措施落實(shí)情況，研究解決疑難危重護(hù)理問題，進(jìn)行護(hù)理教學(xué)，提高護(hù)理質(zhì)量。由護(hù)理質(zhì)量管理員記錄。7. 教學(xué)查

11、房：根據(jù)臨床教學(xué)計(jì)劃定期組織。由帶教老師主持，醫(yī)療和護(hù)士或護(hù)理見習(xí)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修生參加。由教學(xué)秘書記錄。8. 院長查房：定期或不定期進(jìn)行，由院長或者院長委托的副院長主持，各職能部門負(fù)責(zé)人、科主任、護(hù)士長以及相關(guān)人員參加，檢查工作、聽取意見、了解情況、解決問題。由院辦公室和科室質(zhì)量管理員記錄。9. 為保證查房秩序和查房質(zhì)量，查房期間病區(qū)應(yīng)保持安靜，不準(zhǔn)探視，查房人員不應(yīng)處理與查房無關(guān)的事項(xiàng)，手機(jī)應(yīng)處于關(guān)機(jī)狀態(tài)，因工作需要開放手機(jī)的人員也應(yīng)將手機(jī)處于靜音狀態(tài)，特殊情況需要接聽電話時應(yīng)避開查房現(xiàn)場，減少對查房的干擾。非特殊情況，參加人員不應(yīng)遲到、早退。處理緊急情況需要退出查房應(yīng)征得主持人同意。五、 查

12、對制度（一） 臨床查對制度1. 開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關(guān)信息資料，加以核實(shí)。2. 執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)進(jìn)行“三查七對”：操作前查、操作中查、操作后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。同時應(yīng)檢查藥品的質(zhì)量、標(biāo)簽、批號和有效期，注意藥物配伍禁忌，詢問有無過敏史，使用劇、毒、新、限藥時要經(jīng)反復(fù)核對。3. 搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者必須口頭復(fù)誦一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。4. 采集標(biāo)本時應(yīng)查對患者姓名、性別、床號與標(biāo)本標(biāo)簽相符，標(biāo)本質(zhì)量與檢查要求相符，在規(guī)

13、定的時限內(nèi)及時送檢。（二） 輸血查對制度1. 確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型和診斷，采集血樣。2. 醫(yī)護(hù)人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科時，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。3. 輸血科交叉配血要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者abo血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者rh(d)血型（急診搶救患者緊急輸血時rh(d)檢查可除外），正確無誤時進(jìn)行交叉配血。4. 輸血科兩人值班時，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對，一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，準(zhǔn)確無誤后填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。5. 配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到

14、輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。6. 血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：標(biāo)簽破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血；紅細(xì)胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。7. 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。8. 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血

15、型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。（三） 手術(shù)查對制度1. 手術(shù)前接患者時應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單與病歷資料一起查對患者的姓名、性別、科別、床號、診斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。2. 手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師應(yīng)再次查對患者的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3. 手術(shù)中切除責(zé)任病灶或器官時，應(yīng)再次核實(shí)，確認(rèn)無誤后方可實(shí)施切除手術(shù)。4. 術(shù)中輸血遵照輸血查對制度執(zhí)行，術(shù)中用藥遵照臨床用藥查對制度執(zhí)行。5. 凡進(jìn)行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有輔料和器械數(shù)，由手術(shù)護(hù)士簽字確認(rèn)。6. 術(shù)中切除或者留取的標(biāo)本應(yīng)與標(biāo)簽、

16、病歷、病理申請單一同核對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號等基本信息以及標(biāo)本的名稱、部位、數(shù)量，及時送檢。7. 術(shù)后患者送回復(fù)蘇室、病室或者監(jiān)護(hù)室時，交接雙方應(yīng)再次對患者的基本信息、生命體征、用藥情況進(jìn)行查對交接。（四） 發(fā)藥查對制度1. 藥學(xué)人員收到處方后首先對照處方書寫規(guī)范核查處方書寫是否符合規(guī)范要求，調(diào)劑處方前應(yīng)對處方用藥的適宜性進(jìn)行查對審核：對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。2. 藥學(xué)人員調(diào)劑處方時應(yīng)做到“四查十對”：查處方，對科別、姓

17、名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。3. 藥學(xué)人員對麻醉、精神藥品處方的查對處方顏色是否正確，處方內(nèi)容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。（五） 醫(yī)技檢查查對制度1. 臨床檢驗(yàn)、病理檢查，應(yīng)對接受的標(biāo)本進(jìn)行查對：姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查目的、標(biāo)本質(zhì)量和數(shù)量，檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)該經(jīng)過指定的人員審核后發(fā)報告，（急診單人值班時，值班人員應(yīng)對結(jié)果認(rèn)真審核，必要時再次核實(shí)后發(fā)報告），病理診斷應(yīng)經(jīng)過主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應(yīng)查對科別，避免錯送，送達(dá)時應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對

18、簽收。2. 影像、功能檢查時，應(yīng)對患者的姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進(jìn)行查對。檢查結(jié)果應(yīng)經(jīng)審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應(yīng)查對科別，避免錯送，送達(dá)時應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對簽收。（六） 供應(yīng)室查對制度1. 接受器械包時查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及初步清潔處理情況。2. 準(zhǔn)備器械包時，查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。3. 滅菌時查對溫度、壓力、時間，滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包等情況以及消毒日期。4. 發(fā)器械包時，查對名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。六、 術(shù)前討論制度1. 術(shù)前討論是防止疏忽、差錯，保證手

19、術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。手術(shù)前討論在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成時進(jìn)行，也是對術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。2. 凡重大、疑難、致殘、重要臟器摘除及新開展的大、中型手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。急診手術(shù)時間不允許進(jìn)行術(shù)前討論的情況下，中型手術(shù)由主治醫(yī)師以上確定手術(shù)方案，大型手術(shù)由副主任醫(yī)師以上或科主任確定手術(shù)方案。3. 中型手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。大型較復(fù)雜疑難和新開展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請相關(guān)專家參加。特殊病例需有院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。4. 術(shù)

20、前討論應(yīng)取得麻醉醫(yī)師會診意見或邀請麻醉醫(yī)師參加。5. 術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進(jìn)行。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)在討論中匯報病情，提供有關(guān)資料，做好討論記錄和登記。參加人員應(yīng)對診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)癥；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況等提出針對性意見和建議，充分進(jìn)行討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。6. 討論記錄由主管醫(yī)師審簽，討論摘要應(yīng)記入病歷存檔，并經(jīng)主管醫(yī)師審簽，同時記錄在質(zhì)量管理手冊備查。七、 疑難、

21、危重病例討論制度1. 疑難、危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。2. 凡入院3天以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救的病例以及科室認(rèn)為必須討論的其它病例。3. 討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長主持，本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。進(jìn)修、

22、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會。4. 討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問題；參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并確定進(jìn)一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。5. 討論記錄在疑難、危重病例討論專用記錄簿中，討論摘要應(yīng)記入病歷存檔，并經(jīng)主管醫(yī)師審簽，同時記錄在質(zhì)量管理手冊備查。八、 危重病人搶救工作制度1. 制定本制度目的是為及時有效搶救急危重患者，提高搶救成功率提供制度保障。2. 搶救工作應(yīng)由

23、主治醫(yī)師資格或以上人員主持。接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者病情危重應(yīng)立即進(jìn)行搶救，同時將情況報告上級醫(yī)師。各級醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕急救處置，同時根據(jù)病情適時向患者家屬或陪同就醫(yī)人員口頭（搶救時）和書面告知病危并要求其簽字確認(rèn)。3. 搶救過程中需請求其它科室會診或者協(xié)助搶救，應(yīng)及時邀請相關(guān)科室參加，緊急情況可以口頭或者電話通知。4. 各科室接到搶救急會診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時會診，應(yīng)由總住院醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場參加搶救，同時將情況向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時到達(dá)現(xiàn)場，指導(dǎo)和參與搶救工

24、作。5. 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴(yán)防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。6. 因緊急搶救實(shí)施口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑必須準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確定無誤后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時補(bǔ)開醫(yī)囑。7. 搶救過程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時、詳實(shí)、準(zhǔn)確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記。8. 對于不宜搬動的急危重患者應(yīng)就地進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至相應(yīng)病房進(jìn)一步處理，對需要立即手術(shù)的患者應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病房醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接進(jìn)行交班，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。9. 遇重大搶救、突發(fā)公共事件應(yīng)按

25、照相關(guān)預(yù)案的規(guī)定及時報告，組織搶救。凡涉及法律、糾紛的患者，在積極救治的同時應(yīng)及時向有關(guān)部門報告。10. 各科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌，整理補(bǔ)充，班班清點(diǎn)交接，確保齊全完備，隨時可用。11. 科主任、護(hù)士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。九、 死亡病例討論制度1. 為總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)，提高搶救成功率，降低臨床死亡率制定本制度。2. 死亡病例均應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論，尸檢病例待病理報告后一周內(nèi)完成，特殊死亡病例根據(jù)實(shí)際情況及時討論。3. 死亡病例討論由科主任主持，必要時請醫(yī)務(wù)科或由醫(yī)

26、療行政部門組織，科室全體醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士及相關(guān)人員參加。4. 討論中由經(jīng)管醫(yī)師匯報病情、診療與搶救經(jīng)過及死因的初步分析和初步診斷，本組上級醫(yī)師和參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進(jìn)行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)包括討論日期、主持人、參加人和所有發(fā)言內(nèi)容。5. 討論記錄在死亡病例討論專用記錄簿中，討論摘要應(yīng)記入病歷存檔，并經(jīng)主管醫(yī)師審簽，同時記錄在質(zhì)量管理手冊備查。十、 交接班制度（一） 醫(yī)師值班、交接班制度1. 為確保臨床醫(yī)療工作持續(xù)有效進(jìn)行，各科室必須建立和完善值班、交接班

27、制度。2. 各科室值班、排班工作由住院總醫(yī)師（或科秘書）負(fù)責(zé)?？剖遗虐嗫梢灾馨才?，也可以月安排。排班表一式兩份，一份留科室，一份送醫(yī)務(wù)科。值班人員一經(jīng)確認(rèn)，無特殊情況、未經(jīng)許可不準(zhǔn)個人私自換班。3. 值班醫(yī)師必須依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和在本院注冊，并具備勝任本職工作能力。未取得執(zhí)業(yè)資格的在讀研究生、規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立值班。具有執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后，由科主任審簽后報醫(yī)務(wù)科審核，獲得階段性處方權(quán)后方可獨(dú)立值班。4. 臨床科室值班原則上應(yīng)實(shí)行三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制，不具備條件的科室可以實(shí)行二線醫(yī)師負(fù)責(zé)制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或以上資格人員擔(dān)任

28、，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任。一線和二線值班醫(yī)師必須堅(jiān)守工作崗位；三線醫(yī)師實(shí)行聽班制，但必須去向明確、通訊暢通。5. 醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備和工作開展應(yīng)滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨(dú)立值班，疑難報告有上級醫(yī)師審核。6. 值班醫(yī)（技）師必須堅(jiān)守工作崗位，履行崗位職責(zé)，因手術(shù)、急會診等工作需要離開病區(qū)，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護(hù)士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班醫(yī)師必須保持通訊暢通、隨請隨到。7. 值班醫(yī)師不脫離日常工作，可在正常班下班前一小時準(zhǔn)備，但必須在正常班下班前15分鐘到達(dá)工作崗位，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作，危重病

29、人、當(dāng)日術(shù)后病人必須進(jìn)行床邊交班。值班技師應(yīng)對設(shè)備情況與正常班人員進(jìn)行交接。接班人員未及時到崗，交班人員不準(zhǔn)離開崗位，應(yīng)將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。8. 值班醫(yī)師在值班期間進(jìn)行的醫(yī)療處置工作必須及時做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認(rèn)，次晨早會上進(jìn)行集體交班。值班技師應(yīng)將設(shè)備運(yùn)行情況記錄簽字后進(jìn)行集體交班。（二） 護(hù)理值班、交接班制度1. 值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。2. 每班必須按時交接班，接班者提前10分鐘到病房，清點(diǎn)物品、閱讀交班報告、護(hù)理記錄和其它須進(jìn)行交接的記錄。在交

30、接班工作未交接清楚之前，交班者不得離開崗位。3. 值班人員必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫好交班報告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，對使用過的物品進(jìn)行規(guī)范處理。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交接，交接班工作完成后方可離去。白班工作人員應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。4. 交接班過程中發(fā)現(xiàn)疑問時，由交班人員負(fù)責(zé)立即進(jìn)行查對。如果因交接不清或交接班不認(rèn)真，發(fā)生差錯事故或物品遺失應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。5. 交接班內(nèi)容及要求：（1） 交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等

31、，患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、寫出書面病室交班報告、護(hù)理記錄、留送標(biāo)本完成情況。（2） 床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o(hù)理執(zhí)行情況。（3） 交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。（4） 交接班應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和列入交接的各類器械，如果數(shù)量實(shí)際不符應(yīng)及時與交班人員核對。十一、 臨床用血管理制度1. 臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)、合理用血，杜絕浪費(fèi)、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。2. 醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范

32、管理和技術(shù)指導(dǎo)、臨床用血的計(jì)劃申報、血液儲存以及對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。3. 臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn)，由醫(yī)、患雙方共同簽署用血志愿書或輸血治療同意書并存入病歷。為無家屬簽字的無自主意識患者緊急輸血，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科或者總值班同意、備案，并記入病歷。4. 臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時向輸血科申請

33、，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。5. 術(shù)前自身儲血由輸血科負(fù)責(zé)采血和儲血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。親友互助獻(xiàn)血應(yīng)在輸血科填寫登記表，到血站進(jìn)行無償獻(xiàn)血。嚴(yán)禁自采、供血或者自行通過其他途徑取得血源。6. 臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。輸血時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行處理并填寫輸血不良反應(yīng)回報單。7. 臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。8. 成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)，應(yīng)積極推廣，成分輸血率應(yīng)高于90%。十二、 醫(yī)療會診管理制度（一） 院內(nèi)會診制度1. 院內(nèi)各科室在診療過程中，根據(jù)患

34、者的病情需要或醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)定，需要邀請其他科室的醫(yī)師會診時，應(yīng)經(jīng)過醫(yī)療組長或二線值班醫(yī)師同意，經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫會診單，主管醫(yī)師或二線值班醫(yī)師簽名，將會診單送達(dá)邀請科室。2. 應(yīng)邀科室接到會診單后，應(yīng)派出主治醫(yī)師或醫(yī)療組長及時完成會診工作。緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實(shí)際情況請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場處理。一般會診應(yīng)在24小時完成。緊急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。3. 經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)陪同會診醫(yī)師做好會診工作，介紹患者情況、提供相關(guān)資料并協(xié)助完成會診工作，做好會診記錄。會診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見。4. 各科室應(yīng)對會診工作情況及時進(jìn)行登記和

35、評價，作為科間評價和考核的依據(jù)。（二） 邀請?jiān)和鈺\制度1、各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會診時，應(yīng)經(jīng)科主任同意，經(jīng)治醫(yī)療組應(yīng)向患者說明會診目的及費(fèi)用等情況，征得患者同意后，簽署會診知情同意單，填寫會診申請單報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。2、會診申請單內(nèi)容應(yīng)包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間、費(fèi)用。醫(yī)務(wù)科（同意后，由科主任邀請相關(guān)專家參與會診，并做好接待和配合工作）接到會診申請單后加蓋醫(yī)務(wù)科公章，電話聯(lián)系被邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門，并書面?zhèn)?/p>

36、真會診單。接到對方確認(rèn)后，通知邀請科室完善相關(guān)資料，做好接待和配合會診醫(yī)師的準(zhǔn)備工作。3、有下列情形之一的，科室不得提出會診邀請（1） 會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的；（2） 我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；（3） 會診超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；（4） 各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。4、會診費(fèi)根據(jù)醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5、邀請會診時原則上由科主任主持，科主任外出或因工作原因無法主持時，應(yīng)委托副主任或醫(yī)療組長主持，經(jīng)管醫(yī)療組長及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同參加會診工作，涉及需要檢查治療或者手術(shù)時，應(yīng)邀請相關(guān)科室參加會診工作，特殊情況由醫(yī)務(wù)

37、科或業(yè)務(wù)副院長主持會診工作。6、會診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)科和邀請科室應(yīng)對會診情況進(jìn)行登記備案，并應(yīng)應(yīng)邀會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時通報會診情況。（三） 應(yīng)邀外出會診制度1、醫(yī)院或各科室接到會診邀請后，在不影響本院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務(wù)科會商相關(guān)科主任及時安排醫(yī)師外出會診。對于外出會診可能影響我院正常業(yè)務(wù)工作，但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務(wù)副院長或院長批準(zhǔn)。2、接受會診邀請或者不能派出會診醫(yī)師時，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時通知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3、醫(yī)務(wù)科決定派出會診醫(yī)師后，應(yīng)及時填寫外出會診通知單，通知會診醫(yī)師執(zhí)行會診任務(wù)，為會診醫(yī)師提供必要的幫助。4、醫(yī)師外出會診嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，不得違

38、反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。5、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作的，應(yīng)當(dāng)及時、如實(shí)告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會診。發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。如果患者擬轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治，應(yīng)事前通知相關(guān)科室或者醫(yī)務(wù)科做好相應(yīng)準(zhǔn)備。6、醫(yī)師外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的規(guī)定處理。必要時我院協(xié)助處理。7、醫(yī)師在會診結(jié)束返回我院2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室和醫(yī)務(wù)科，并向醫(yī)務(wù)科提交院外專家會

39、診申請單。8、班外時間緊急會診邀請由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人根據(jù)上述原則處理。（四） 會診管理制度1、我院會診管理由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。2、醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)會診管理工作，完善會診登記，建立會診管理檔案，定期或者不定期進(jìn)行會診情況的科間評價，將會診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結(jié)合。3、醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會診或者在會診中違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務(wù)科記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴(yán)重的依法嚴(yán)肅處理。4、會診收入納入醫(yī)院財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，會診收費(fèi)和醫(yī)師會診報酬按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5、醫(yī)師接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動或者參加緊急救援行動的不適應(yīng)本辦法規(guī)定。十三、 新技術(shù)準(zhǔn)入制度1. 為了加強(qiáng)

40、醫(yī)療新技術(shù)的準(zhǔn)入管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)我院醫(yī)療技術(shù)的的發(fā)展和提高，制定本制度。2. 本制度所指的醫(yī)療新技術(shù)，分為探索性技術(shù)、限制性技術(shù)和一般技術(shù)三類：（1） 探索性新技術(shù)：指本院引進(jìn)或者自主開發(fā)的首次在院內(nèi)使用的新技術(shù)。（2） 限制性新技術(shù)：指技術(shù)難度大、技術(shù)要求高，國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的新技術(shù)。（3） 一般性新技術(shù)：指除國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項(xiàng)目。3. 醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用醫(yī)療新技術(shù)，鼓勵引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用，需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會倫理及法律等方

41、面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。4. 科室開展醫(yī)療新技術(shù)除填寫滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院三新技術(shù)項(xiàng)目申報表外還應(yīng)提交以下申報資料：（1） 新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人資質(zhì)證明材料；（2） 新技術(shù)項(xiàng)目組人員資質(zhì)證明材料；（3） 國內(nèi)外有關(guān)該項(xiàng)技術(shù)研究和使用情況的檢索報告及技術(shù)資料；（4） 新技術(shù)開展的必要性和可行性；（5） 新技術(shù)開展的實(shí)施方案和風(fēng)險預(yù)案；（6） 如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件；（7） 以及需要提供的其他相關(guān)資料。5. 開展醫(yī)療新技術(shù)必須履行下列程序：（1） 開展一般性新技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)科申報，醫(yī)務(wù)科組織專家論證，經(jīng)醫(yī)院專家委員會批準(zhǔn)后實(shí)施；（2） 開展限制性新技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)科提交申

42、請資料，醫(yī)務(wù)科審核該申請符合國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定的準(zhǔn)入條件后，經(jīng)醫(yī)院專家委員會同意，醫(yī)務(wù)科根據(jù)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機(jī)構(gòu)申報，批準(zhǔn)后實(shí)施；（3） 開展探索性新技術(shù)，由科室向醫(yī)務(wù)科提交可行性報告，經(jīng)醫(yī)院專家委員會充分論證同意后，醫(yī)務(wù)科根據(jù)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機(jī)構(gòu)申報，批準(zhǔn)后實(shí)施。6. 新技術(shù)臨床試用期間，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量控制，組織專家進(jìn)行跟蹤評估，建立技術(shù)檔案，并根據(jù)評估結(jié)果，逐步建立準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用規(guī)范。7. 新技術(shù)臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即暫停臨床應(yīng)（試）用，由醫(yī)務(wù)科組織專家進(jìn)行調(diào)查、，并調(diào)查情況報批準(zhǔn)部門討論，以決定是否繼續(xù)恢復(fù)臨床試用或者應(yīng)

43、用。（1） 發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的；（2） 可能引起嚴(yán)重不良后果的；（3） 技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的。8. 開展新技術(shù)的科室和人員不得將獲準(zhǔn)試用的新技術(shù)在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用，經(jīng)過相關(guān)部門批準(zhǔn)或者緊急救援、急診搶救的情形除外。十四、 病歷書寫與管理制度（一） 病歷書寫規(guī)范1. 病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和電子病歷書寫基本規(guī)范以及國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書寫規(guī)范和中醫(yī)電子病歷書寫規(guī)范的相關(guān)要求，并在此基礎(chǔ)上實(shí)施下列規(guī)范。2. 病歷書寫統(tǒng)一應(yīng)用黑色或蘭黑色墨水，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料也可以使用黑色圓珠筆。過敏藥物在過敏欄內(nèi)用紅筆填寫。上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)師病歷時其修改內(nèi)容和簽

44、名及日期用紅筆。3. 各項(xiàng)記錄時間統(tǒng)一使用公歷，按照“年、月、日、時、分”順序記錄，時刻統(tǒng)一采用24小時制式。4. 病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語以及通用的外文縮寫，尚無正式譯名的外文可用外文原文。簡化字按照1964年中國文字改革委員會、文化、教育部聯(lián)合公布的“簡化漢字總表”規(guī)定執(zhí)行。數(shù)字一律應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。5. 藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫，中草藥和中成藥的用法不得英文書寫。6. 度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位，血壓可以使用mmhg或者kpa。7. 凡過敏史明確時，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱

45、，如果病人認(rèn)定無過敏史則填寫“未發(fā)現(xiàn)”，如果病人昏迷或者監(jiān)護(hù)人無法確定無過敏史時填寫“不詳”。8. 病歷中由患方提供的現(xiàn)病史和既往史中的疾病名稱應(yīng)加引號表示。9. 疾病診斷名稱、編碼依照“國際疾病分類”（icd-10）書寫，手術(shù)操作名稱依照icd-9-cm-3書寫。疾病名稱應(yīng)主次分清、順序排列，不可書寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q。10. 診斷名稱使用“初步診斷”、“最后診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房時確定的診斷為“最后診斷”。若“初步診斷”與“最后診斷”一致，主治醫(yī)師應(yīng)在“初步診斷”后簽上姓名和時間；若不一致則在“初步診斷”后寫出“最后診斷”并簽上姓名和時間。

46、若“最后診斷”與“出院診斷”不一致時，其“出院診斷”應(yīng)由主治醫(yī)師或者正（副）主任醫(yī)師簽上全名和時間。11. 報告單分門別類按照時間順序粘貼，報告單小于a4規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。12. 表格式病歷經(jīng)省衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)實(shí)施。試行的電子病歷符合“電子病歷規(guī)范”要求，按照現(xiàn)行書寫要求打印，簽名在打印名字后應(yīng)用手工簽全名。嚴(yán)禁單獨(dú)應(yīng)用電腦文檔格式和通過拷貝其他同類病歷為模版單獨(dú)應(yīng)用打印病歷。13. 病程記錄中三級醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)我院實(shí)際聘任的專業(yè)技術(shù)職務(wù)記錄，即醫(yī)療組長為高級職稱人員按照實(shí)際具備的醫(yī)療技術(shù)職稱（主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師）記錄，主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師職務(wù)（包括高職低聘者）分別按照主治醫(yī)師、住

47、院醫(yī)師職稱記錄。行政領(lǐng)導(dǎo)履行行政職責(zé)參與組織會診搶救、行政查房時，按照行政職務(wù)記錄；履行三級醫(yī)師查房職責(zé)時，按照聘任的技術(shù)職務(wù)記錄。14. 根據(jù)要求實(shí)施知情同意手續(xù)時應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時，由其法定代理（監(jiān)護(hù)）人、或者近親屬、關(guān)系人簽字，在其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人無法到達(dá)現(xiàn)場及時簽字的情況下，可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關(guān)系人取得聯(lián)系，征求意見，并根據(jù)其答復(fù)的意愿執(zhí)行。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時可由院長或者授權(quán)處理醫(yī)療事務(wù)的業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科長或副科長、總值班簽字。15. 門（急）診病歷由接診醫(yī)師書寫，一般項(xiàng)

48、目由患者本人或者掛號人員填寫，藥物過敏史由接診醫(yī)師填寫。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。16. 實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員在學(xué)習(xí)期間，輪轉(zhuǎn)的每個專業(yè)應(yīng)書寫完整大病歷不少于5份，上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。17. 具備執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師由科室根據(jù)其實(shí)際工作能力，報醫(yī)務(wù)科考核合格后認(rèn)定病歷書寫資格和醫(yī)囑處方權(quán)。18. 病歷書寫、記錄者均應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽署全名，字跡應(yīng)清楚易于辨認(rèn)，不準(zhǔn)冒用或者臨摹他人簽名，不準(zhǔn)采用編碼代替簽名。上級醫(yī)師修改后簽名應(yīng)在下級醫(yī)師簽名的左側(cè)，實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在簽名左

49、側(cè)劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后簽名在斜杠左側(cè)。（二） 病歷質(zhì)量控制1. 科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，并指定質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范（2010年版）中的病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）對全部出科病歷進(jìn)行評價，并將評價結(jié)果列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，作為晉級、競聘考核的必備項(xiàng)目?？剖也v評價結(jié)果通過電子文檔按月報送醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和質(zhì)量管理辦公室。2. 質(zhì)量控制辦公室每月對各科住院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，并與科室病歷評價結(jié)果進(jìn)行對照，以了解科室的質(zhì)量管理工作。門診部、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量控制辦公室每月對各科室的門診病歷進(jìn)行抽查。3. 質(zhì)量控制辦公室負(fù)責(zé)對入庫病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，及時督促完善，

50、并對各科病歷缺陷進(jìn)行登記。4. 各職能部門的病歷檢查結(jié)果通過電子文檔報質(zhì)量管理辦公室，質(zhì)管辦匯總后向全院通報，并列為科室管理質(zhì)量的考核內(nèi)容，作為年終考核的必備項(xiàng)目。5. 質(zhì)量管理辦公室每季度組織對全院的門診病歷、住院病歷和出院病歷進(jìn)行抽查，并對院、科兩級抽查結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量分析，定期通過不同形式向全院反饋。（三） 病案管理制度a、病案管理組織1. 滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病案管理委員會由分管副院長、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)量管理、院感、藥劑、信息等相關(guān)職能部門和臨床、醫(yī)技、醫(yī)療、護(hù)理專家及病案室主任等組成。2. 病案管理委員會的職責(zé)：（1）在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章、規(guī)范，制定本院病歷書寫、病案管

51、理的相關(guān)制度并組織實(shí)施，為臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研服務(wù)；（2）定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，監(jiān)督有關(guān)職能部門和病案室嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于病歷借閱、查詢、受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的相關(guān)制度；（3）根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時提出對臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案的要求；（4）組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)；（5）審核科室申報新的病歷書寫內(nèi)容、項(xiàng)目、格式以及表格式病歷報告，提交院病案管理委員會批準(zhǔn)實(shí)施；（6）組織病歷書寫與病案管理有關(guān)的教育培訓(xùn)；（7）在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，收集科

52、室對病案管理工作的意見和建議，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高；（8）定期聽取病案室對病案管理的情況報告；（9）定期向質(zhì)量管理委員會及院長提交病案管理委員會的工作報告。b、病案管理1. 病案室工作職責(zé)（1）在（醫(yī)務(wù)科）病案室主任的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，做好病案室的管理工作，并逐步實(shí)施計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理和電子病歷管理；（2）負(fù)責(zé)集中管理全院病案，按時收取出院（包括死亡）患者的全部病案；對出院病人病案進(jìn)行整理、查核、登記、編碼、裝訂以及保管； （3）根據(jù)臨床、教學(xué)和科研需要，配合臨床隨診工作，負(fù)責(zé)調(diào)閱病案的供給和回收工作；（4）根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，負(fù)責(zé)辦理院際病案查詢，受理病歷的復(fù)印、

53、復(fù)制病歷資料等工作； （5）做好病案儲藏室的安全保管和病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作，采取防護(hù)措施消除危害病案安全的各種因素；（6）做好制定和增印醫(yī)療表和印刷前的審核工作；（7）承擔(dān)病案信息管理專業(yè)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的教學(xué)工作，開展相關(guān)科研課題研究；（8）每月向醫(yī)務(wù)科報告病歷歸檔和病案借閱及歸還情況，定期向病案管理委員會報告病案室的工作情況。2. 病案室質(zhì)量管理（1）病案實(shí)行個人唯一編碼制，每個住院患者每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)時出現(xiàn)兩個編碼，病案歸檔是應(yīng)合并為一個編碼；（2）應(yīng)用icd-10進(jìn)行疾病分類，應(yīng)用icd-9-cm-3進(jìn)行手術(shù)操作分類；（3）出院病歷72小時回收率100%；（4）疾病

54、、手術(shù)操作分類編碼正確率90%；（5）住院病歷準(zhǔn)確提取率100%；（6）病歷借閱歸還率100%；（7）病歷示蹤卡正確填寫率100%；（8）病歷遺失率0%；（9）粘貼各類檢驗(yàn)/檢查報告單歸檔率100%；（10）病案服務(wù)滿意率95%。3. 病案管理制度（1） 門（急）診病歷管理 門(急)診病歷實(shí)行患者負(fù)責(zé)保管制度； 門診病歷應(yīng)明確告知患者保管須知或者注意事項(xiàng)； 患者住院時門診病歷應(yīng)附住院病歷之后，出院時連同出院小結(jié)交患者保管，住院病人死亡后其門診病歷應(yīng)隨同住院病歷一并送病案室統(tǒng)一保管。（2） 住院病案管理 患者住院期間病歷由各科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求，科室應(yīng)對住院病歷嚴(yán)格管

55、理，嚴(yán)防丟失，不符合規(guī)定或未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢或者復(fù)印、復(fù)制。 患者出院時科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對病歷質(zhì)量進(jìn)行評價，由科室指定專人送病案室，并通知家屬辦理結(jié)算手續(xù)； 出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室及時收回，死亡病歷在7天內(nèi)收回（科室完成死亡討論），質(zhì)量管理員對病歷及時審查并通知相關(guān)人員根據(jù)規(guī)范及時改正后入庫存檔，原則上永久保存，至少不低于30年，教學(xué)需要、特殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫(yī)療過失或者醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存； 患者出院后收到的檢驗(yàn)、檢查報告由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室按規(guī)定對號粘貼到患者病歷中； 符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復(fù)印病歷或復(fù)制病歷資料

56、時，現(xiàn)住院病歷由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，出院患者病歷由病案室負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，復(fù)印或復(fù)制的工本費(fèi)由申請人按規(guī)定繳納； 實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員需要時經(jīng)醫(yī)療組長以及質(zhì)量管理職能部門簽字可以借閱病案，實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員無權(quán)單獨(dú)借閱病案，大數(shù)量（5份以上）借閱病案以及科研需要借閱病案，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)； 借閱病案原則上盡可能就地查閱，醫(yī)療工作需要一般病案借閱時限為2周，科研病案借閱時限為1個月，逾期不歸檔根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理?xiàng)l例處理，造成病案丟失責(zé)任者除按照有關(guān)質(zhì)量管理?xiàng)l例處理外，承擔(dān)由于丟失造成的相關(guān)法律責(zé)任； 借閱病案均應(yīng)辦理嚴(yán)格登記手續(xù)，病案借出后一律要在病案架上使用示蹤卡，病案歸還時應(yīng)認(rèn)真檢查是否損壞、缺頁、篡改等情況，并及時歸檔，整個借閱過程要記錄在案。（四） 電子病歷規(guī)范1. 電子病歷（electronic medical records）是指將傳統(tǒng)的紙病歷完全電子化，并超越紙病歷的管理模式，記錄病人全部醫(yī)療過程的集合，提供電子儲存、查詢、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交換等。電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供相關(guān)服務(wù)。2. 電子病歷必須符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、