深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施課件

1、深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施1深靜脈血栓形成及肺栓塞的深靜脈血栓形成及肺栓塞的預(yù)防和護(hù)理預(yù)防和護(hù)理2013-12深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施2dvt 的預(yù)防及護(hù)理措施 內(nèi) 容概念肺栓塞的護(hù)理及緊急處理1325評估內(nèi)容和觀察要點4宣教內(nèi)容深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施3案例分析案例分析l患者，男，患者，男，45歲，因膽囊炎入院，行膽囊切歲，因膽囊炎入院，行膽囊切除術(shù)后第二日下床活動，猝死，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)死除術(shù)后第二日下床活動，猝死，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)死亡原因是肺栓塞。遂進(jìn)行醫(yī)鬧。亡原因是肺栓塞。遂進(jìn)行醫(yī)鬧。l我們懼怕醫(yī)鬧，為什么不主動減少矛盾！我們懼怕醫(yī)鬧，為什么不主動減少矛盾！深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施4我國

2、vte發(fā)生現(xiàn)狀l內(nèi)科：腫瘤患者發(fā)生率為內(nèi)科：腫瘤患者發(fā)生率為2.8%2.8% 腦血管疾病患者為腦血管疾病患者為6.7%6.7%l外科：膝髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者發(fā)生率為外科：膝髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者發(fā)生率為48.4%48.4%l但死亡率高達(dá)但死亡率高達(dá)9%9%50%50%！深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施5一、概念：一、概念：深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 肺栓塞肺栓塞靜脈血栓靜脈血栓栓塞癥栓塞癥（vet）是是指血液在指血液在靜脈靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多以下肢深靜脈為多 深靜脈血

3、深靜脈血栓塞形成栓塞形成dvt是是指血液在指血液在深靜脈深靜脈內(nèi)不正常地凝內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發(fā)生于全身各部位靜性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多脈，以下肢深靜脈為多 肺運(yùn)動血肺運(yùn)動血栓栓塞癥栓栓塞癥pe指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。障礙性疾病。dvt、pe是同一種疾病vet在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施6dvt形成的機(jī)制形成的機(jī)制靜脈血靜脈血流滯緩流滯緩 手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍

4、靜脈擴(kuò)張、靜脈手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張、靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因痹，失去了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，而其可能是滯緩，而其可能是dvt的的首要因素首要因素 靜脈壁靜脈壁的損傷的損傷 a化學(xué)性損傷、化學(xué)性損傷、b機(jī)械性損傷機(jī)械性損傷 c感染性損傷感染性損傷 血液高血液高凝狀態(tài)凝狀態(tài) 是引起靜脈血栓的是引起靜脈血栓的基本因素基本因素之一，各種大型手術(shù)可引起高之一

5、，各種大型手術(shù)可引起高凝狀和血小板黏聚能力增強(qiáng)；術(shù)后，血清前纖維蛋白溶酶凝狀和血小板黏聚能力增強(qiáng)；術(shù)后，血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。 靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個主要原因。常常是2個或3個因素的綜合作用而造成dvt 深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施7深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施8深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施9深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施10深靜脈血

6、栓形成預(yù)防和護(hù)理措施11 為什么左側(cè)好發(fā)率高于右側(cè)？左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施12深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施13二、二、評估評估內(nèi)容內(nèi)容和觀察要點正確評估病人正確評估病人哪些人有發(fā)生dvt的危險？危險的程度如何？深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施14二、二、評估評估內(nèi)容內(nèi)容和觀察要點高危高危對象對象大手術(shù)后各種臥床病人深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施15二、評估評估內(nèi)容內(nèi)容和觀察要點 詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。 評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫

7、度、感覺、脈搏強(qiáng)度，了解有無肺栓塞癥狀 詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生dvt，無dvt者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行dvt護(hù)理措施 深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施16 下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險評估表深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施17大手術(shù)患者大手術(shù)患者vte的危險分度的危險分度危險度危險度 判斷指標(biāo)判斷指標(biāo)低度危險手術(shù)時間45 40歲 無危險因素中度危險手術(shù)時間45 4060歲 無危險因素手術(shù)時間45 40歲 無危險因素高度危險手術(shù)時間45 60歲 有危險因素手術(shù)時間45 4060歲 有危險因素 極 高 危 骨科大手術(shù) 重度創(chuàng)傷 脊髓損傷手

8、術(shù)時間45 40歲 有多項危險因素深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施18深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施19dvt的輔助檢查 血漿d二聚體測定 彩色多普勒超聲探查（可作為icu患者dvt的常規(guī)檢查方法） 靜脈造影：是dvt診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋ct靜脈造影深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施20二二、評估評估內(nèi)容內(nèi)容和觀察要點觀察是重點 1、患肢有無腫脹；最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹?；贾[脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。 2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時間、部位、程度、如患

9、者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓。深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施21二、評估評估內(nèi)容內(nèi)容和觀察要點觀察是重點 3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（homans征）征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。 4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。5、肺栓塞（pe）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（pe）癥狀深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施22三、宣教內(nèi)容講解講解dvt的病因及后果的病因及后果講解引起講解引起dvt的危險因素的危險因素嚴(yán)格禁煙，多欽水，

10、大便通暢，控血糖控脂嚴(yán)格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂早期活動重要性、指導(dǎo)功能鍛煉。早期活動重要性、指導(dǎo)功能鍛煉。冬季保溫冬季保溫講解下肢講解下肢dvt常見的癥狀，如有不適及時告知常見的癥狀，如有不適及時告知深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施23四四、預(yù)防、預(yù)防及護(hù)理及護(hù)理措施措施 基本預(yù)防 物理預(yù)防 藥物預(yù)防 深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施24基本預(yù)防基本預(yù)防物理預(yù)防物理預(yù)防 藥物預(yù)防藥物預(yù)防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕；加強(qiáng)觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè)3避免脫水4戒煙戒酒 控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6手術(shù)操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8鼓

11、勵患者主動活動 盡早下床遵醫(yī)囑：遵醫(yī)囑：足底靜脈泵足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪下列情況禁用下列情況禁用：充血性心力衰竭，肺水充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫腫和下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥，血下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常下肢局部情況異常(皮炎皮炎,壞疽壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)近期接受皮膚移植術(shù)),下肢血管嚴(yán)重硬化或其他下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等畸形等 遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素鈣等藥低分子肝素鈣等藥物、普通肝素物、普通肝素ufh慎用止血藥慎用止

12、血藥絕對禁忌癥：絕對禁忌癥：相對禁忌癥相對禁忌癥深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施25藥物預(yù)防禁忌證藥物預(yù)防禁忌證 近期活動性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20109/l 肝素誘發(fā)血小板減少癥（hit） 禁用肝素和lmwh 孕婦禁用華法林深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施26藥物預(yù)防禁忌證藥物預(yù)防禁忌證 既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 急性顱內(nèi)損害/腫物 血小板低于100109/l 類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施27四四、預(yù)防、預(yù)防及護(hù)理及護(hù)理措施措施 1絕對臥床休息1014d，抬高患肢2030、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動，

13、避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。 2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施28溶栓護(hù)理 dvt護(hù)理措施 （1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時局部壓迫510min。 （2）療效觀察。用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度1次。注意有無消腫起皺，每日定時精確測量并與健側(cè)肢體對照，對病情加劇者，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報。 （3）并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無頭痛、

14、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及時報告醫(yī)生、護(hù)士。同時監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間。 （4）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。 （5）觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞（pe）。 深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施29五、肺栓塞的護(hù)理及緊急處理 血栓栓塞血栓栓塞 82%82% 瘤栓瘤栓 13% dvt13% dvt可為惡性腫瘤先兆可為惡性腫瘤先兆 空氣栓塞空氣栓塞 羊水栓塞羊水栓塞 1%1% 脂肪栓塞脂肪栓塞 3% 3% 下肢長骨骨折下肢長骨骨折深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施30五、肺

15、栓塞的護(hù)理及緊急處理 （一）癥狀（一）癥狀 1.1. 呼吸困難及氣短呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。：最重要癥狀，可伴紫紺。 呼吸困難程度和持續(xù)時間與栓子大小有關(guān)。栓塞呼吸困難程度和持續(xù)時間與栓子大小有關(guān)。栓塞較大時，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時間長。栓塞較小較大時，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時間長。栓塞較小時，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。時，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。 反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。 呼吸困難特征是淺而速，呼吸困難特征是淺而速，r 40r 405050次次/ /分分深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施31五、肺栓塞的護(hù)理及緊急處理 2

16、. 2. 胸痛胸痛： 鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。 胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、或右胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、或右心室缺血所致。心室缺血所致。 冠狀動脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗冠狀動脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛。塞樣疼痛。 栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施32五、肺栓塞的護(hù)理及緊急處理 3.3.暈厥暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時均可伴：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時均可伴腦供血不足。應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。腦供血不足。應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。

17、 4.4.咯血咯血：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血，：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到均為小量咯血，每次數(shù)口到202030 ml30 ml。 5.5.休克休克：1010可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，動脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者可猝死?；颊叽蠛沽芾?，焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。 6.6.其它其它：室上性心動過速、充血性心力衰竭突然：室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過渡通發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過渡通氣氣深靜脈

18、血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施33五、肺栓塞的護(hù)理及緊急處理 巨大肺栓塞，手術(shù)后活動或大便用力時發(fā)生：巨大肺栓塞，手術(shù)后活動或大便用力時發(fā)生： 突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。突然死亡。 原有心肺疾病代償功能很差時，可產(chǎn)生暈厥及高原有心肺疾病代償功能很差時，可產(chǎn)生暈厥及高血壓。血壓。 并發(fā)肺梗死時有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔并發(fā)肺梗死時有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。積液。 如反復(fù)發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時，引起肺如反復(fù)發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時，引起肺動脈高壓，活動后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心動脈高壓，活動后氣短、