CT引導下經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流術的應用

1、CT引導下經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流術的應用【摘要】 目的 觀察CT引導下經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流治療肝膿腫的療效和臨床應用價值。方法 對臨床診斷明確并經(jīng)實驗室及影像學檢查證實的36例患者在CT引導下經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流，術中置管，術后定時沖洗并積極進行有效的抗生素治療。結果 36例肝膿腫患者經(jīng)皮穿刺置管引流術治療后，臨床癥狀消失，無并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)B型超聲或CT復查膿腫消失，全部治愈出院。結論 CT引導下經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流術具有操作簡便、手術創(chuàng)傷小、住院費用低、療效肯定等優(yōu)點，是臨床治療肝膿腫的有效方法之一。 【關鍵詞】 CT增強掃描;肝膿腫;非血管介入技術; 置管引流Abstract Objec

2、tive To study the curative effect and clinical application value of percutaneous puncture and catheter drainage under CT guidance in treating liver abscess.Methods 36 cases with liver abscess clearly diagnosed clinically and conformed by lab tests and imaging examinations received percutaneous punct

3、ure and catheter drainage under CT guidance, and regular tube douching and antibiotic treatment were applied after operation.Result After operation, the clinical symptoms in the 36 cases all disappeared, no complications occurred; ultrasound or CT review showed all cases fully recovered. Conclusions

4、 Percutaneous puncture and catheter drainage under CT guidance in treating liver abscess is of such advantages as: simple operation, small surgical wound, lower expenses of hospitalization and confirmed curative effect, it is one of the effective methods in clinic to treat abscess.KEYWORDS CT enhanc

5、ed scanning liver abscess non-vascular interventional techniquecatheter drainage肝膿腫是消化系統(tǒng)常見的一種急性化膿感染性疾病，臨床癥狀重，治療不及時易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥并可導致患者死亡。隨著治療方法的改進，肝膿腫的死亡率較20世紀80年代前已有明顯下降,但仍高達5%8%1。20世紀80年代以前，對沒有形成膿腔的肝膿腫，以大劑量抗生素及全身支持治療為主;膿腔形成后，遵循以手術切開引流為主、抗生素治療為輔的原則。隨著影像技術的發(fā)展和導管導絲等介入器材的改進，在B超或CT引導下經(jīng)皮穿刺引流治療肝膿腫的技術日益成熟，易于被患者

6、及其家屬所接受，尤其對年老體弱及不能耐受手術的肝膿腫患者有明顯優(yōu)勢，因此介入技術在肝膿腫治療中的作用越來越受到臨床醫(yī)師的重視。本文總結2005年6月2008年6月3年間CT引導下經(jīng)皮肝穿刺置管引流治療的36例細菌性肝膿腫臨床資料，探討介入技術在治療肝膿腫中的價值。1 資料與方法1.1 資料1.1.1 一般資料本文36例細菌性肝膿腫患者具有寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大等典型的臨床癥狀，實驗室檢查：白細胞計數(shù)明顯增高、可高達(2030)×109/L，中性0.8680.916，所有病例均經(jīng)CT增強掃描所確診，其中：男性患者15例，女性患者21例;年齡2265歲，平均年齡45歲;住院時間14

7、35天，平均18天;其中單個膿腔29例，2個以上膿腔7例;膿腔直徑在45cm者8例，直徑在5cm以上者26例;一次引流量最多約1500ml，最少約100ml;置管時間一般是715d，平均約10d。1.1.2 器械準備運用Siemens Balance螺旋CT,常規(guī)上腹部增強掃描(范圍：肺底肝下緣，一般采用10mm層厚、螺距1.5，膿腫部位有時需薄層掃描,層厚5mm、螺距1.2并行3mm重建，重點了解膿腫形成情況、膿腫與血管的關系以及膿腫壁形成情況);HaKKo7F或8F×300mmS型套管針及無菌穿刺手術包。1.2 治療方法1.2.1 術前準備任何手術的術前準備都很重要，介入治療也不

8、例外，術前常規(guī)檢查患者出凝血時間、肝腎功，心理護理在解除患者焦慮和緊張感方面有十分重要的作用。訓練患者屏氣，以防止在穿刺時因呼吸移動可能造成穿刺針方向偏離傷及相關臟器并指導患者在床上大小便。1.2.2 穿刺過程盡量選取膿腔最大層面為穿刺通路并標記穿刺點(圖1)，確定穿刺方向、角度及進針深度。穿刺部位常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，囑患者屏氣后穿刺，當穿刺針穿過膿腔壁進入膿腔時有落空感，但須經(jīng)CT掃描確認(圖2)。根據(jù)膿腔大小決定套管針進入深度，然后拔出針芯，用注射器抽吸膿液，若膿液粘稠或腔內(nèi)分隔導致引流不暢，可經(jīng)鞘管注入尿激酶2，能顯著增加引流量，抽盡膿液后用生理鹽水沖洗膿腔，待沖洗至抽

9、出液絮狀物干凈后，再用甲硝唑沖洗12次，完畢后將導管鞘皮膚緣標記并行皮膚固定，給予負壓引流。穿刺引流完成后，穿刺點覆蓋無菌敷料后局部沙袋壓迫6小時，用腹帶妥善固定引流管，囑患者在床上靜臥24小時。送入病房后要定期進行膿腔沖洗引流，根據(jù)藥敏結果選用抗生素。圖1 肝右葉膿腫穿刺前定位 圖2 病人的穿刺引流過程1.2.3 標本送檢抽吸膿液的同時取部分膿液送檢，進行細菌培養(yǎng)加藥敏、常規(guī)檢查及革蘭染色涂片檢查，根據(jù)檢驗結果調(diào)整并選用合理的抗生素進行治療，縮短抗生素的用藥時間，減少二重感染的機會3。2 結 果本治療組36例肝膿腫患者，經(jīng)皮穿刺置管引流及術后治療過程中均間斷給予甲硝唑或慶大霉素沖洗病灶，臨床

10、癥狀消失，經(jīng)B超或CT復查膿腔明顯縮小或消失即可拔管,全部治愈出院，無并發(fā)癥發(fā)生。3 討 論細菌性肝膿腫是臨床常見的嚴重感染性和消耗性疾病,病情危重且并發(fā)癥多, 臨床發(fā)病以中老年人居多。臨床上，細菌性肝膿腫起病較急，主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大，體溫?？筛哌_3940，伴惡心、嘔吐、食欲不振和周身乏力4。實驗室檢查：白細胞計數(shù)明顯增高、可高達(2030)×109/L，中性0.8680.916。肝膿腫破裂是本病常見并發(fā)癥，膿腫可向鄰近臟器如胸腔、腹腔穿破、有時還可穿入胃、十二指腸、結腸、腎、胰腺等器官,因肝膿腫本身就有右上腹肝區(qū)叩擊痛，因此，肝膿腫出現(xiàn)并發(fā)癥時易混淆臨床癥狀，容

11、易導致誤診，所以在治療過程中，要注意患者的生命體征及全身反應。肝膿腫的感染途徑以血行感染最多,其次是膽囊感染。全身細菌性感染，特別是腹腔內(nèi)感染時，細菌侵入肝，如病人抵抗力弱，可發(fā)生肝膿腫。其次，解剖特點決定了肝臟是膿腫好發(fā)部位，由于肝臟接受肝動脈和門靜脈雙重血液供應，又通過膽道系統(tǒng)與腸道相通，因此肝臟與身體其他臟器相比，受感染的機率就高。再次，免疫受損患者的易感性和機會致病菌比例的增加是現(xiàn)代細菌性肝膿腫的好發(fā)特點之一，在其形成過程中，肝臟的自身清潔功能受到抑制，便可繼發(fā)細菌增殖、組織侵襲和膿腫形成5。對肝膿腫患者而言，膿液本身就是良好的培養(yǎng)基，及時完全地引流膿液是極其重要的,尤其對膿腫較大、一

12、般狀態(tài)較差、病程較長、中毒癥狀較重的患者顯得尤為重要6。20世紀70年代以前，一般均采取手術切開引流的方法治療肝膿腫，但手術治療并發(fā)癥和病死率均較高。單純藥物治療時間長，效果又不好，且容易產(chǎn)生耐藥性7，尤其病程超過半個月時，膿腫壁變厚，膿腫與肝血竇“隔離”,內(nèi)科治療常因肝膿腫壁較厚,抗生素難以進入膿腔而效果不佳。近年來，隨著CT及超聲等影像設備的發(fā)展及介入治療設備和技術的日益成熟，采用Seldinger技術，經(jīng)皮穿刺置管引流治療肝膿腫的報道越來越多，介入穿刺引流治療已取得較好的療效。因此，在影像技術引導下穿刺置管引流逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)切開引流手術,既是一種診斷手段(確定膿腫存在,判斷膿腫性質)，又是

13、一種治療方法，置管引流術引流膿液更徹底且避免了反復多次穿刺的弊端。在治療實踐中，我們認為成功的穿刺治療應注意以下幾點: (1)穿刺通路必須避開肋膈角、膽囊、膽總管、門靜脈主干及分支等重要器官及大血管，盡量避免出現(xiàn)氣胸、膽汁漏和出血等并發(fā)癥;(2)為避免出血及膿腫腹腔漏等并發(fā)癥的發(fā)生，穿刺通路盡量通過一定厚度的正常肝組織(一般2cm)的層面進針;(3)時機的掌握也很重要，必須要在膿腫壁形成之后進行穿刺，效果才好;(4)抽吸膿液及用甲硝唑溶液沖洗膿腔時,壓力不要過大以及注入量不超過抽出量，以避免膿腫壁破裂或發(fā)生感染播散;(5)引流管不能扭曲，固定于較低的位置，便于術后引流及患者活動;(6)膿腫直徑

14、4cm者8才需置管引流，膿腔<4cm者穿刺引流治療即可。敗血癥、膽管感染、血性膽汁、膽瘺、動靜脈瘺被認為是肝臟穿刺中最易出現(xiàn)的并發(fā)癥9,本治療組病例無一例發(fā)生此類并發(fā)癥,這與CT可明確肝膿腫的部位、大小以及膿腫與周圍膽道和血管的關系是分不開的?？傊珻T引導下經(jīng)皮穿刺置管引流術治療肝膿腫具有定位準確、置管簡便、操作安全有效、成功率高，文獻報道成功率為70%100%10，膿液引流及膿腔沖洗給藥可盡快控制感染，且膿腔引流后減輕了腹腔壓力，防止感染向腹腔擴散，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，促進病情盡快痊愈，可作為臨床治療肝膿腫的首選方法，是臨床有效治療肝膿腫的理想手段?！緟⒖嘉墨I】 1 黃潔夫.腹

15、部外科學M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1091.2 張金山.現(xiàn)代腹部介入放射學M.北京:科學出版社,2000:356.3 盛正妍,顧鳴宇,黃云鴻,等.糖尿病合并肝膿腫的臨床特點和治療J.疑難病雜志,2003,2(5):265.4 吳在德,吳肇漢.外科學M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:514-516.5 Wong WM,Wong BC,Hui CK,et al.Pyogenic liver abcess:retrospectiveanalysis of 80 case over a 10-year periodJ.J Gastroenterol Hepatol,2002,17(9):1001-1007.6 侍立志.細菌性肝膿腫的診斷與治療J.中國實用外科雜志, 2000,20(7):413-414.7 陸 立,涂思鋒,馮 平,等.經(jīng)皮膚穿刺抽吸和置管治療肝膿腫J.中華外科雜志,1993,31(12):