三種術(shù)式治療腰椎不穩(wěn)癥的臨床療效觀察

1、三種術(shù)式治療腰椎不穩(wěn)癥的臨床療效觀察 作者：廖海浪，靳安民，楊文彬，周初松【摘要】 目的 探討3種術(shù)式治療腰椎不穩(wěn)癥的療效。方法 對(duì)86例腰椎不穩(wěn)癥分3組，用3種手術(shù)方式治療，對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 86例術(shù)后隨訪848個(gè)月,平均26個(gè)月。根據(jù)影像學(xué)檢查，3組植骨融合率分別為78%、92.5%、95.5%。術(shù)后優(yōu)良率分別為：1年82.5%，84.2%，85.5%；2年79.5%，84%，85.2%；3年75.8%，83.6%，85%。結(jié)論 單純后路植骨遠(yuǎn)期療效不如聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定加椎間融合；應(yīng)根據(jù)腰椎退變及硬膜囊神經(jīng)根受壓的程度選擇合適的融合術(shù)式。 【關(guān)鍵詞】 腰椎不穩(wěn)癥；螺釘

2、；內(nèi)固定；脊柱融合術(shù) Abstract： Objective To compare different kinds of treatment for lumber instability.Methods Eightysix patients with lumber instability were divided into three groups and treated with three different kinds of treatment.The therapeutic results were retrospectively analyzed.Results The follow

3、up period ranged from 8 to 48 months(mean 26 months).The radiographic fusion rate of the three groups was 78%,92.5%,95.5% respectively.The excellent and good result rate was 82.5%，84.2%，85.5% respectively in 1 year's followup ,79.5%，84%，85.2% in 2 year's followup and 75.8%，83.6%，85% in 3 yea

4、r's followup.Conclusion The therapeutic effect of the combination of the posterior instrumentation,decompression of interbody fusion has a better effect than the posterior autografting.The fusion operation method should be carefully selected by the degree of lumber degeneration and nerve compres

5、sion. Key words:lumber instability;screw;internal fixation;spinal fusion 自19972006年采用3種手術(shù)方法分別對(duì)86例腰椎不穩(wěn)癥進(jìn)行治療, 現(xiàn)對(duì)不同手術(shù)方式的療效及優(yōu)缺點(diǎn)作一回顧性分析，報(bào)告如下。臨床資料1 一般資料 本組男性44例，女性42例；年齡2471歲，平均49.4歲。單節(jié)段不穩(wěn)73例，其中L2、34例，L3、49例，L4、532例，L5S128例;多節(jié)段不穩(wěn)13例，其中L3、4，L4、52例；L4、5，L5S17例；L3、4，L4、5，L5S14例。伴椎間盤突出30例36個(gè)間隙，伴椎管狹窄28例30間隙。2

6、影像學(xué)檢查 86例術(shù)前均行腰椎正側(cè)位及過伸過屈位X線片檢查，提示椎體滑移>4mm或活動(dòng)角度>10°。腰椎CT或MR檢查，80例有不同程度的椎間盤退變，黃韌帶增厚，雙側(cè)小關(guān)節(jié)增生；其中伴椎間盤突出伴硬膜囊及神經(jīng)根受壓者34例38個(gè)間隙，伴有椎管狹窄者30例34個(gè)間隙；另22例無明顯硬膜及神經(jīng)根受壓。3 手術(shù)方法3.1 分組治療 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻,C型臂X線機(jī)透視。俯臥于弓形架上，取后正中入路，暴露需融合節(jié)段的棘突、椎板、雙側(cè)小關(guān)節(jié)及橫突根部，并根據(jù)硬膜囊及神經(jīng)根受壓情況采取3種術(shù)式：（1）22例無明顯骨性椎管狹窄者行開窗或半椎板切除椎管減壓后取髂骨塊

7、行椎板和橫突間植骨（A組）；（2）伴椎管狹窄和（或）椎間盤突出共64例, 均行椎弓根螺釘系統(tǒng)固定，其中33例行開窗或半椎板或全椎板切除椎管減壓,取碎骨及髂骨塊行椎間植骨(B組)（圖1）；另31例以同樣的方法椎管減壓后，椎間置入椎間融合器（Cage）行椎間融合(C組)（圖2）。3.2 術(shù)后處理 術(shù)后12周，在外固定支架的扶助下起床活動(dòng),但要根據(jù)術(shù)中內(nèi)固定的牢固程度、患者體質(zhì)、骨質(zhì)疏松程度等具體情況而定。外固定支架一般要佩帶3個(gè)月左右。a.腰椎動(dòng)力位片提示L4不穩(wěn)；b.MR提示L5/S1椎間盤突出;c.后路椎板減壓后取髂骨L4、5，L5S1椎間植骨融合，椎弓根釘內(nèi)固定圖1 患者女性，60歲，腰痛伴

8、左下肢麻痛2年（略） a.X線側(cè)位片提示L3輕度后滑脫;b.腰椎動(dòng)力位片上發(fā)現(xiàn)L3不穩(wěn);c.給予后路減壓后Cage椎間融合，椎弓根釘內(nèi)固定圖2 患者男性，42歲，腰痛4年（略）結(jié)果 開窗或半椎板切除椎管減壓后，取髂骨塊行椎板和橫突間植骨（A組），平均手術(shù)時(shí)間112分鐘，出血480ml；開窗或半椎板或全椎板切除椎管減壓,取碎骨及髂骨塊行椎間植骨、椎弓根釘固定(B組)，平均手術(shù)時(shí)間242分鐘，出血880ml；后路椎弓根釘固定加椎管減壓后，椎間置入Cage行椎間融合(C組)，平均手術(shù)時(shí)間172分鐘，出血680ml。三者比較差異有顯著性（P<0.05），A、B組中共有12例出現(xiàn)術(shù)后取骨區(qū)

9、疼痛。 采用Suk1標(biāo)準(zhǔn)判斷植骨融合情況。對(duì)于可疑融合的患者，行CT檢查，進(jìn)一步判定融合情況。根據(jù)影像學(xué)檢查,術(shù)后1年植骨融合率見表1,A組與B、C組比較差異有顯著性(P<0.05)。術(shù)后1年椎間高度的維持率見表2,A組與B、C組比較差異有顯著性(P<0.01)。 86例均采用門診復(fù)查方式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間848個(gè)月，平均26個(gè)月。臨床療效參照中井修標(biāo)準(zhǔn)以及JOA標(biāo)準(zhǔn)2（表1）。表1 3組手術(shù)優(yōu)良率及植骨融合率、椎間高度維持率（略）討論1 診斷和手術(shù)指征 目前對(duì)腰椎不穩(wěn)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚有爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)比較一致的意見認(rèn)為，既有X線片上脊柱椎間異?；顒?dòng)，又有其引起的臨床癥狀者

10、，則稱為臨床脊柱不穩(wěn)定3。我們認(rèn)為，既有臨床癥狀又有影像學(xué)支持的符合以下3條為治療腰椎不穩(wěn)的手術(shù)指征：(1)腰痛伴有或不伴有下肢放射痛或間歇性跛行,嚴(yán)重影響患者工作、生活，并且經(jīng)嚴(yán)格保守治療6個(gè)月無效，患者要求積極治療；(2)腰椎過伸過屈位X線片支持退變性腰椎不穩(wěn)，即1個(gè)節(jié)段在其尾端鄰近1個(gè)節(jié)段上移位>4mm或1個(gè)節(jié)段下終板與尾端鄰近的1個(gè)椎體的上終板之間的角度變化>10°4；(3)腰椎CT或MR檢查提示椎間盤退變，黃韌帶增厚，雙側(cè)小關(guān)節(jié)增生，椎體前緣骨贅，可有椎間隙狹窄。2 術(shù)式的選擇 腰椎不穩(wěn)癥治療的目的是通過融合術(shù)重建脊柱的穩(wěn)定性，減少某一運(yùn)動(dòng)節(jié)段的

11、活動(dòng)，減輕或消除患者的疼痛，并防止脊柱畸形的進(jìn)一步發(fā)展5。常用的融合方法有后外側(cè)融合和椎間融合, 脊椎間融合是公認(rèn)的治療脊椎不穩(wěn)定的有效方法。由于椎間植骨能夠恢復(fù)椎間高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力學(xué)特性，提供椎間縱向支撐6，故椎間植骨融合是目前治療腰椎不穩(wěn)癥中最流行的融合方式，后外側(cè)的椎板或橫突間植骨是一種簡(jiǎn)單有效的融合方法，其具有出血量少，手術(shù)時(shí)間短，避免了損傷椎管內(nèi)組織的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)后柱結(jié)構(gòu)破壞小等優(yōu)點(diǎn)。但其不能去除椎間隙的異常運(yùn)動(dòng),不能緩解椎間盤源性疼痛，而且較易吸收而融合率相對(duì)較低，融合效果欠佳。軟組織的阻擋和骨皮質(zhì)的存在難于保證與橫突、椎板、棘突的骨性融合。因此，對(duì)于年齡大、不能耐受長(zhǎng)時(shí)

12、間手術(shù)的患者，我們才主張采用后路椎板或橫突間植骨的融合方法。 近年來，在諸多種類的內(nèi)固定當(dāng)中，以椎弓根系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛。因?yàn)楣切匀诤弦话阈?年，如無內(nèi)固定可能使畸形進(jìn)一步加重。但要強(qiáng)調(diào)，任何器械固定所起的作用均是臨時(shí)性的，只有植骨獲得堅(jiān)強(qiáng)融合才能達(dá)到重建和保持脊柱長(zhǎng)期穩(wěn)定的目的，即獲得運(yùn)動(dòng)節(jié)段間的骨性融合較完成固定技術(shù)本身更重要。內(nèi)固定的使用有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）保證減壓的徹底性；（2）提高融合率；（3）維持椎間隙的高度和生理曲度；（4）患者術(shù)后早期下床活動(dòng)等。Zdeblick7對(duì)退變性腰椎疾病的研究結(jié)果顯示，接受內(nèi)固定融合術(shù)的患者骨融合率為86%，臨床優(yōu)良率為95%，而施行非內(nèi)固定融合術(shù)者的融合

13、率僅為65%，優(yōu)良率為71%。本組病例中B組和C組的融合率及優(yōu)良率均比A組高，在動(dòng)態(tài)X線片上有明顯節(jié)段性不穩(wěn)的患者,牢固的節(jié)段內(nèi)固定可能是最好的方法8，因此我們認(rèn)為，內(nèi)固定可糾正滑移,恢復(fù)脊柱的生理弧度，達(dá)到即刻穩(wěn)定，增加植骨的融合率，提高手術(shù)療效。 經(jīng)椎弓根的固定器材具有三維空間的多重矯正力，能與下腰椎生理彎曲良好適應(yīng)、最少的內(nèi)固定節(jié)段、堅(jiān)固可靠不受平面限制等優(yōu)點(diǎn)成為目前臨床應(yīng)用較為廣泛的內(nèi)固定方法。本組中64例(B組及C組)采用椎弓根釘內(nèi)固定，優(yōu)良率及融合率均達(dá)85%以上。根據(jù)Cunningham等9對(duì)12種椎弓根螺釘脊柱內(nèi)固定器械進(jìn)行的生物力學(xué)測(cè)定研究，發(fā)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)的螺釘棒結(jié)構(gòu)內(nèi)固定為術(shù)后療

14、效提供了保證。加之，術(shù)后無需外固定，可早期活動(dòng)。因此我們認(rèn)為椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)很適合于腰椎不穩(wěn)癥的治療。 近年來,Cage的應(yīng)用為脊柱融合提供了新的方法。Cage為腰椎前柱提供了更加堅(jiān)強(qiáng)的支持，增加了穩(wěn)定性，有利于維持椎間隙的高度，可早期下床活動(dòng)，還可以在Cage中置入自體松質(zhì)骨促進(jìn)融合，可以避免取骨區(qū)疼痛及減少術(shù)中出血。但是，Cage應(yīng)用同時(shí)增加了手術(shù)創(chuàng)傷，操作技術(shù)要求高，并且費(fèi)用昂貴。因此，我們認(rèn)為在選用Cage時(shí)應(yīng)考慮患者的經(jīng)濟(jì)情況，同時(shí)應(yīng)根據(jù)硬膜囊及神經(jīng)根受壓情況來決定植骨方式10。目前，椎間Cage和椎弓根釘棒固定系統(tǒng)逐漸取代了單純植骨融合技術(shù)和單純釘板固定系統(tǒng)，使椎間融合率大幅提

15、高11。 腰椎不穩(wěn)治療目的是解除神經(jīng)壓迫和重建脊柱的穩(wěn)定性，其穩(wěn)定性的維持主要是通過脊柱融合來實(shí)現(xiàn)12。徹底減壓是緩解和解除癥狀、恢復(fù)神經(jīng)功能的保證，是手術(shù)近期療效的關(guān)鍵；而遠(yuǎn)期療效取決于腰椎永久的穩(wěn)定，即良好的植骨融合。融合的好壞決定于植骨床的準(zhǔn)備，植骨塊的質(zhì)量和數(shù)量，以及術(shù)后穩(wěn)定性。 綜合以上的分析，我們的結(jié)論是：?jiǎn)渭儨p壓+椎間融合治療腰椎不穩(wěn)癥，其遠(yuǎn)期療效不如聯(lián)合內(nèi)固定，椎弓根螺釘固定可使不穩(wěn)節(jié)段達(dá)到即刻穩(wěn)定,提高植骨融合率和手術(shù)療效; Cage的應(yīng)用為融合術(shù)提供了新的方法。【參考文獻(xiàn)】 1Suk S，Lee CK，Kim WJ，et al.Adding posterior lumbar

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