淺談巨細(xì)胞病毒感

1、淺談巨細(xì)胞病毒感染淺談巨細(xì)胞病毒感染急診兒科 許芳前述 巨細(xì)胞病毒感染是由巨細(xì)胞病毒（cmv）引起的 性傳播疾病。巨細(xì)胞病毒(CMV)是一種皰疹病毒，分布廣泛。CMV感染可引起泌尿生殖系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、肺、血液循環(huán)系統(tǒng)等病變，CMV感染的特征時出現(xiàn)有典型的胞漿及核內(nèi)包涵體的巨大細(xì)胞，故又名巨細(xì)胞病毒。 病原學(xué) CMV屬于皰疹病毒群，是人類皰疹病毒組中最大的一種病毒 ,CMV在20%乙醚中最多存活2小時。pH5時，或置于56環(huán)境中30分鐘，或紫外線照射5分鐘可被充分滅活。CMV的感染性對凍融或存于-20或-50均不穩(wěn)定，10%的家用漂白粉可使其感染性明顯降低傳染源傳染源是患者和無癥狀的隱

2、性感染者。病毒可由乳汁、唾液及尿排出，可持續(xù)數(shù)周到幾年。他們可長期或間歇地自唾液、精液、尿液、乳液和子宮頸分泌物中排出病毒。如果孕婦在 孕期染上病毒，則可引起胎兒感染和圍產(chǎn)期感染。據(jù)統(tǒng)計，由原發(fā)性巨細(xì)胞病毒感染的孕婦所造成的新生兒的感染率可高達(dá)23%，而圍產(chǎn)期感染比宮內(nèi)感染的百分率更高。有人報道約13%的母親的初乳和乳汁中有病毒排出。此外，輸血也常發(fā)生巨細(xì)胞病毒感染，感染的發(fā)生率與輸血的數(shù)量呈正比，尤其是當(dāng)血清陽性的供血者給血清陰性的受血者輸血時，其感染的危險性最高。此外，長期接受免疫抑制劑治療的腎移植者中，有90%在尿中可查到病毒，或抗體明顯增高。 易感人群 易感人群 CMV遍布世界各地，人

3、對其有廣泛的易感性。人是CMV的唯一宿主。 血清學(xué)調(diào)查表明：40-100%成人有CMV抗體，其流行無季節(jié)性傾向。 多數(shù)人一生中都感染過CMV，但主要為無癥狀的亞臨床感染。成人CMV感染和免疫功能有密切關(guān)系。病毒往往以潛伏感染的形式持續(xù)終生，只有當(dāng)宿主免疫狀態(tài)失去平衡，如器官和骨髓移植、癌癥、妊娠以及應(yīng)用免疫抑制劑等時，潛伏的病毒才復(fù)活。潛伏病毒的復(fù)活和無癥狀的攜帶者都能引起病毒的傳播。如因器官移植而接受免疫抑制劑治療者，常因所供器官和輸入血液中有潛伏病毒，或免疫抑制使?jié)摲牟《净罨l(fā)病，艾滋病患者的CMV感染發(fā)病率高 傳播途徑 傳播途徑 巨細(xì)胞病毒的傳播途徑有： (1)先天性感染（宮內(nèi)感染）

4、：妊娠期，巨細(xì)胞病毒可通過胎盤傳播給胎兒。 (2)獲得性感染（圍產(chǎn)期感染）：分娩時，如宮頸分泌物中有病毒，可經(jīng)產(chǎn)道傳播給新生兒。 (3)在產(chǎn)后，乳汁中可分泌病毒，所以在母乳喂養(yǎng)時可直接傳播給嬰兒。 (4)與排毒者長期接觸，可經(jīng)唾液、尿、眼淚等傳播。 (5)同源性CMV感染：可經(jīng)輸血、器官移植等傳播。同源性CMV感染是輸血和器官移植的一種嚴(yán)重危害，多次輸血或一次大量輸血使原發(fā)和再發(fā)感染的危險性增高，輸入含白細(xì)胞血液的危險性更高，器官或骨髓移植術(shù)后CMV感染率也高。 (6)性交傳播：因為病毒常常存在于泌尿生殖道的分泌物、精液或?qū)m頸分泌物中，所以通過性交可直接傳播。 嬰幼兒巨細(xì)胞病毒感染的途徑 嬰幼

5、兒巨細(xì)胞病毒感染是由人類巨細(xì)胞病毒引起的。我國是CMV感染的高發(fā)地區(qū)，孕婦抗體陽性率高達(dá)95左右。母親孕期初次感染（原發(fā)感染）或再發(fā)感染時病毒通過胎盤感染胎兒稱先天性感染，再發(fā)感染包括母親孕期潛伏感染重新激活（復(fù)燃）和不同抗原的CMV再感染。新生兒出生時經(jīng)產(chǎn)道吸入含CMV的分泌物或出生后不久接觸母親含有CMV的唾液、尿液、攝入帶病毒的母乳、輸血引起的感染稱圍生期感染。由于母乳中CMV排毒率約2070，因此，攝入帶病毒的母乳時是生后感染的重要途徑臨床表現(xiàn) 一般臨床表現(xiàn) 健康的成年人發(fā)生巨細(xì)胞病毒感染時多無明顯的臨床癥狀，部分患者可有與傳染性單核細(xì)胞增多癥相似的表現(xiàn)，癥狀為低熱，乏力，咽痛，淋巴結(jié)

6、腫大，關(guān)節(jié)肌肉酸痛，多發(fā)性神經(jīng)炎，周圍血中有不典型淋巴細(xì)胞，脾大等。 妊娠期宮內(nèi)感染可對胎兒造成損害，容易發(fā)生自然流產(chǎn)和死胎或是早產(chǎn)。嬰幼兒臨床表現(xiàn)嬰幼兒臨床表現(xiàn)1、先天性感染 （宮內(nèi)感染) 新生兒出生2周內(nèi)有病毒排出。 母為原發(fā)感染時，3040胎兒被感染，但僅510新生兒出生時出現(xiàn)多器官、多系統(tǒng)受損癥狀，其中2030于新生兒期死亡主要死于DIC，肝功能衰竭或繼發(fā)嚴(yán)重細(xì)菌感染，其余大部分有后遺癥。90出生時無癥狀者中，1015以后將出現(xiàn)后遺癥。 母為再發(fā)感染時，僅1的胎兒被感染。且新生兒出生時無癥狀。嬰幼兒臨床表現(xiàn)嬰幼兒臨床表現(xiàn) 常見的臨床癥狀有早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩，黃疸、肝脾腫大、肝功能損害皮

7、膚淤斑、血小板減少、貧血、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、腦鈣化、小頭畸形，智力低下，及視力、聽力障礙、腹股溝疝等，極低出生體重兒CMV肺炎可引起慢性肺部疾病。也有患兒僅表現(xiàn)為肝功能異常。嬰幼兒臨床表現(xiàn)嬰幼兒臨床表現(xiàn) 常見的后遺癥有智力低下，運動障礙、癲癇，牙釉質(zhì)鈣化不全，尤為突出的是感覺神經(jīng)性耳聾、多在1歲左右出現(xiàn)，常為雙側(cè)、并呈進(jìn)行性加重。嬰幼兒臨床表現(xiàn)嬰幼兒臨床表現(xiàn) 2、圍生期感染、圍生期感染 嬰兒在生后312周排病毒多數(shù)無癥狀，新生兒期主要表現(xiàn)為肝炎和間質(zhì)性肺炎，足月兒常呈自限性經(jīng)過，預(yù)后一般良好。早產(chǎn)兒還可表現(xiàn)為單核細(xì)胞增多癥、血液系統(tǒng)損害、心肌炎等，死亡率高達(dá)20，輸血傳播可引起致命后果。輔助檢查

8、一、病毒分離 最好用唾液、尿液、生殖道分泌物、乳汁和白細(xì)胞分離病毒。二、血清抗體檢測 檢測CMV-IgG和IgM抗體。三、DNA探針 已廣泛應(yīng)用于檢測CMV四、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR） 治療方案治療方案 更昔洛韋是繼阿昔洛韋后新開發(fā)的廣譜核苷類抗病毒藥物，其療效比阿昔洛韋強(qiáng)50-100倍，在體內(nèi)抑制皰疹病毒復(fù)制，現(xiàn)采用更昔洛韋誘導(dǎo)加維持療法,劑量為每日5-6mg/kg，每12小時1次，靜脈滴注，療效6周，副作用主要有白細(xì)胞核血小板減少、肝功能損害和脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎等。 護(hù)理措施 基礎(chǔ)護(hù)理 因確診其感染后要求住院治療時間較長，容易出現(xiàn)二次感染和交叉感染，必須做好基礎(chǔ)護(hù)理。保持病室整潔，溫濕度適宜，

9、空氣流通，冬天注意保暖，每天濕掃床兩次，保持床單位清潔，減少陪客，確保奶具及喂奶衛(wèi)生。護(hù)理措施 心理護(hù)理 因確診其感染后要求住院治療時間較長，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，且應(yīng)用更昔洛韋存在一定的不良反應(yīng)，家長心情焦慮緊張恐懼。護(hù)士多巡視病房，以溫和的態(tài)度、親切的語言，耐心細(xì)致地與患兒家長進(jìn)行有效的溝通，講解疾病相關(guān)知識、用藥知識以及堅持治療的重要性，取得家長的配合，從而達(dá)到最佳的治療效果。用藥護(hù)理 用藥護(hù)理 目前認(rèn)為更昔洛韋是治療此肝炎的有效藥物，但使用更昔洛韋的療程較長，嬰幼兒皮膚幼嫩，血管通透性高，靜脈細(xì)，加之更昔洛韋溶液呈強(qiáng)堿性，對血管刺激性大，易導(dǎo)致靜脈炎，因此合理使用和保護(hù)靜脈非常重要。若患兒使用靜

10、脈留置針，應(yīng)嚴(yán)格記錄 留置時間，留置3-5天更換，予輸液泵控制輸液速度，滴注液濃度小于10mg/ml,更昔洛韋粉劑用注射用水 溶解，避免劇烈震蕩，在滴注更昔洛韋前后均予5%葡萄糖沖管，每次靜滴時間大于1小時，若在用此藥時出現(xiàn)注射部位發(fā)紅、腫脹，液體外滲，患兒哭鬧不安，即予停止輸液，更換注射部位、減慢滴數(shù)后癥狀改善，并采用50%硫酸鎂濕敷局部，抬高肢體。不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理 血液系統(tǒng)的不良反應(yīng) 更昔洛韋最常見的不良反應(yīng)是骨髓抑制，臨床表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白下降，患兒抵抗力低下，采用保護(hù)性隔離措施，每日對病室空氣進(jìn)行紫外線消毒次，地面、床單每日用含氯消毒液擦拭2次。病室定時開窗通風(fēng)，保持室

11、內(nèi)空氣新鮮。醫(yī)護(hù)人員接觸患兒前后洗手，嚴(yán)格無菌操作，避免交叉感染的發(fā)生。不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理 神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng) 更昔洛韋能穿過血腦屏障，經(jīng)用藥一段時間后腦脊液中達(dá)到更昔洛韋毒性濃度時可出現(xiàn)神經(jīng)損害癥狀，如寒顫、高熱、四肢冰涼、唇周發(fā)紺、驚厥等。由于患兒年齡小，不能準(zhǔn)確表述頭痛、頭昏、乏力、精神異常、緊張等自覺癥狀，需要護(hù)士認(rèn)真細(xì)致觀察患兒有無神經(jīng)毒性表現(xiàn)，密切觀察體溫變化、有無寒顫、四肢末端是否溫暖等情況，通過呼喚患兒的姓名，觀察、刺激來判斷其神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、精神狀況。 不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理 消化系統(tǒng)不良反應(yīng)如食欲不振、吐奶、腹瀉，給與少食多餐、口服嗎丁啉、媽咪愛、思密達(dá)等。肝腎系統(tǒng)不良反應(yīng)更昔洛韋溶液的消除主要以原型物經(jīng)腎小球濾過和腎小管分泌消除，對腎功能正常者，尿排泄達(dá)90%， 故對腎臟有一定損害，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶一過性增高?；純好恐軓?fù)查尿常規(guī)，每2周查血清肌酐或肌酐清除率、腎功能，囑多飲水，多排尿。 不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理 過敏反應(yīng) 更昔洛韋過敏表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、藥物熱、頭痛、呼吸困難等，使用前詳細(xì)詢問有無藥物過敏史，對首次使用更要提高警惕，如有皮疹經(jīng)外涂爐甘石洗劑。健康教育 出院前