胃潰瘍病例討論ppt課件

1、病例病例 1張張，男性，男性，35歲歲。主訴主訴：上腹部疼痛上腹部疼痛3年，黑便年，黑便5天，嘔血天，嘔血2天天?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史：近3年來常有上腹部疼痛，為燒灼樣痛，無放散，多于餐前出現(xiàn)，進食后可緩解，偶有夜間痛醒，有反酸、噯氣，未系統(tǒng)診治。5天前排黑便，呈間斷性，不成形，每次量不多，未在意，2天前無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡渣樣物，混有胃內(nèi)容物，量共約200ml，無頭暈、心悸，今日再次出現(xiàn)嘔咖啡渣樣物，量約100ml，無頭暈、乏力、心悸，為明確診治入我院。既往史既往史：既往史無肝炎病史。體格檢查體格檢查：t 36.7，r 20次/分，p 96次/分，bp 115/75mmhg。神志清

2、楚，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，雙肺呼吸音清，未聞及音，心率96次/分，律整，未聞及雜音，腹軟，劍突下有壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，腸鳴音3次/分，雙下肢無浮腫。輔助檢查輔助檢查：入院后急檢：血常規(guī)：wbc 16.16109/l，ne 91.14%，rbc 5.261012/l，hgb 164g/l；凝血常規(guī)pta 124%，fbg 5.65g/l；血鉀3.11mmol/l；隨機血糖6.6mmol/l；便常規(guī)：紅細胞滿視野，隱血陽性。問題問題1 該病例有哪些臨床特點該病例有哪些臨床特點 ？青年男性；病程長；上腹部燒灼樣疼

3、痛，以餐前為主，進食可緩解，有夜間痛；間斷嘔血、黑便，嘔吐物為咖啡渣樣物。問題問題2 為明確診斷還應(yīng)追問哪些病史為明確診斷還應(yīng)追問哪些病史 ？應(yīng)追問的病史：上腹部疼痛有無節(jié)律性；有無季節(jié)性；有無nsaid類藥物服用史；嘔血前腹痛有無加劇。經(jīng)追問病史得知該患上腹部疼痛多在餐后3小時開始出現(xiàn)，每年秋季復(fù)發(fā)，每次持續(xù)約12周，自服法莫替丁后可緩解。嘔血前疼痛加劇，出血后減輕。無nsaid類藥物服用史。問題問題2 為明確診斷還應(yīng)做哪些輔助檢查為明確診斷還應(yīng)做哪些輔助檢查 ？為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：血常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、肝炎病毒標(biāo)志物、腎功能、電解質(zhì)、胃鏡、腹部超聲等。結(jié)果如下：血常規(guī)：wbc 8.

4、5109/l，ne 0.71，hgb 96g/l，plt 260109/l，便隱血試驗（+），肝功能正常，腎功能、電解質(zhì)及尿常規(guī)正常，hbsag（-），胃鏡示十二指腸球部可見一橢圓形潰瘍，直徑約1.01.5cm，邊緣光整，底部充滿白色滲出物，周圍黏膜充血、水腫，hp試驗陽性。腹部超聲：肝、膽、脾、胰未見異常。問題問題3 結(jié)合該患者病史特點，上消化道出血的病因結(jié)合該患者病史特點，上消化道出血的病因考慮是什么？其診斷依據(jù)是什么考慮是什么？其診斷依據(jù)是什么 ？該患者上消化道出血原因為十二指腸球部潰瘍，該患者上消化道出血原因為十二指腸球部潰瘍，其依據(jù)：其依據(jù)：上腹部疼痛病史長，疼痛有季節(jié)性及規(guī)律性，即

5、每年秋季發(fā)作，餐后3小時出現(xiàn)，有夜間痛；伴反酸、噯氣等胃酸過多癥狀，口服抑酸劑可緩解；有上消化道出血并發(fā)癥，表現(xiàn)為間斷黑便及嘔咖啡樣物；胃鏡示十二指腸球部潰瘍，邊緣光整，周圍黏膜充血、水腫，診斷明確，為潰瘍活動期；有幽門螺桿菌感染；嘔血前疼痛加劇，出血后減輕。問題問題4 上消化道出血還有哪些常見病因，應(yīng)如何鑒上消化道出血還有哪些常見病因，應(yīng)如何鑒別別 ？肝硬化、食管胃底靜脈曲張破裂出血肝硬化、食管胃底靜脈曲張破裂出血 本病往往有慢性肝病史，包括病毒性肝炎、酒精性肝病及血吸蟲病等，臨床上有腹脹、乏力、食欲減退等非特異癥狀，肝功能失代償期伴有出血傾向、貧血、內(nèi)分泌紊亂等肝功能減退表現(xiàn)，以及門脈高壓

6、體征，如脾腫大、側(cè)支循環(huán)形成、腹水等，實驗室檢查肝功能異常，腹部超聲有肝硬化征象。本病出血一般較迅猛，表現(xiàn)為嘔新鮮血，量較多，可伴有黑便，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，值得注意的是肝硬化患者合并消化性潰瘍的比率也很高（4070），肝硬化患者的上消化道出血大約1/3是潰瘍所致。急性胃黏膜病變急性胃黏膜病變 本病起病急，突然出現(xiàn)嘔血，往往有誘因，如情緒激動、大量飲酒、服用nsaid類藥物、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下可發(fā)生出血。胃癌潰瘍型胃癌潰瘍型 胃癌可有出血，多發(fā)生于老年人，可有上腹部疼痛，納差，體重減輕等癥狀，胃鏡檢查結(jié)合黏膜活檢可明確診斷。問題問題5 上消化道出血患者胃鏡檢查時機以多長時間上消

7、化道出血患者胃鏡檢查時機以多長時間為宜為宜 ？v多主張在出血后2448小時內(nèi)進行，一般認為這可大大提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性，因為有些病變?nèi)缂毙悦訝€出血性胃炎可在短短幾天內(nèi)愈合而不留痕跡，有些病變?nèi)缪墚惓Ｔ诨顒有猿鲅蚪诔鲅陂g才易于發(fā)現(xiàn)，對同時存在2個或多個病變者可確定其出血所在。v急診胃鏡檢查還可根據(jù)病變的特征判斷是否繼續(xù)出血或估計再出血的危險性，并同時進行內(nèi)鏡止血治療。問題問題6 如何進行出血嚴重程度估計和周圍循環(huán)狀態(tài)如何進行出血嚴重程度估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷的判斷 ？成人每日消化道出血510ml便隱血試驗出現(xiàn)陽性；每日出血量50100ml可出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)儲積血量250350ml可引

8、起嘔血。出血量超過400500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心悸、乏力等。短期內(nèi)出血量超過1000ml時可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。問題問題7 如何判斷是上消化道還是下消化道出血如何判斷是上消化道還是下消化道出血 ？v嘔血提示上消化道出血，黑便大多來自上消化道出血，而血便大多來自下消化道出血。v但上消化道出血短時間內(nèi)大量出血也可表現(xiàn)為暗紅色甚至鮮紅色血便，此時如不伴嘔血，常難與下消化道出血鑒別，待病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查。問題問題8 該患者貧血的原因有哪些該患者貧血的原因有哪些 ？可從以下幾方面考慮：可從以下幾方面考慮：鐵的吸收部位主要在十二指腸及空腸的上段，十二指腸潰瘍可影響鐵的吸收。h2受體拮抗劑

9、等藥物影響鐵的吸收，該患者上腹部疼痛時間斷口服法莫替丁，不除外藥物因素。潰瘍合并上消化道出血，慢性失血導(dǎo)致貧血，但該患者出血病史較短，出血量不大，對血液系統(tǒng)可能影響較小，不除外黑便未及時發(fā)現(xiàn)的可能。問題問題9 本例內(nèi)科治療措施有哪些本例內(nèi)科治療措施有哪些 ？本例為十二指腸球部潰瘍合并上消化道出血、幽門螺桿菌感染，在控制出血的同時給予促進潰瘍愈合、根除幽門螺桿菌治療。這是一個典型的非靜脈曲張性出血病例，通過本病例可以掌握上消化道出血的診斷流程。根據(jù)黑便、嘔血并含胃內(nèi)容物可判定為消化道出血。通過黑便、嘔血的量以及不伴有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)和生命體征及相關(guān)指標(biāo)等可以判定出血的危險程度為輕度，該患者不必

10、接受重癥監(jiān)護治療且預(yù)后較好。根據(jù)出血的特點考慮為上消化道出血。結(jié)合病史，體征認為出血屬于非靜脈曲張性出血短短 評評通過胃鏡檢查和hp檢測明確了出血病因。值得注意的是：值得注意的是：臨床上一部分消化性潰瘍患者并無典型癥狀，而是以消化道出血這一并發(fā)癥而首次發(fā)現(xiàn)，尤其是肝硬化合并消化性潰瘍的患者，當(dāng)出血量較大、速度較快時使出血性質(zhì)難以鑒別，這就要求應(yīng)早期進行內(nèi)鏡檢查以明確病因早期進行內(nèi)鏡檢查以明確病因，更好地指導(dǎo)治療。正常胃鏡下所見正常胃鏡下所見胃底、賁門胃底、賁門 胃體粘膜皺襞胃體粘膜皺襞 胃角胃角 幽門前區(qū)幽門前區(qū) 幽門幽門 十二指腸球部十二指腸球部十二指腸降部十二指腸降部十二指腸乳頭十二指腸乳

11、頭十二指腸乳頭十二指腸乳頭2十二指腸球部粘膜十二指腸球部粘膜消化性潰瘍內(nèi)鏡圖譜消化性潰瘍內(nèi)鏡圖譜胃潰瘍胃潰瘍 十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍 胃角潰瘍胃角潰瘍 十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍 v 82歲男性，間歇性歲男性，間歇性的消化不良。胃鏡的消化不良。胃鏡下見胃體近端大潰下見胃體近端大潰瘍，倒鏡時明顯。瘍，倒鏡時明顯。病理活檢為良性。病理活檢為良性。雖然后者無消化道雖然后者無消化道出血史，在潰瘍面出血史，在潰瘍面上可見一血管斑點，上可見一血管斑點，提示至少有出血傾提示至少有出血傾向。向。 v45歲男性，在服用糖歲男性，在服用糖皮質(zhì)激素治療類風(fēng)濕皮質(zhì)激素治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（未用性關(guān)節(jié)炎（未用nsaids

12、）。癥狀主）。癥狀主要為消化不良。胃鏡要為消化不良。胃鏡下見胃竇下見胃竇1cm潰瘍，潰瘍，潰瘍表淺，邊緣光滑，潰瘍表淺，邊緣光滑，良性。良性。門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病 門靜脈高壓患者胃底、門靜脈高壓患者胃底、體粘膜典型的斑點狀、體粘膜典型的斑點狀、鱷魚皮樣改變，肉眼鱷魚皮樣改變，肉眼下與胃炎相似，病理下與胃炎相似，病理呈典型的伴炎性活動呈典型的伴炎性活動的淤血改變，為消化的淤血改變，為消化道出血的常見原因之道出血的常見原因之一。一。 胃癌胃癌 胃潰瘍惡變胃潰瘍惡變潰瘍型胃癌潰瘍型胃癌 dieulafoys病病 v74歲女性，以歲女性，以嘔血入院。胃嘔血入院。胃鏡下見食管胃鏡下見食管胃交界下方脈沖交界下方脈沖樣出血（倒鏡樣出血（倒鏡時明顯），血時明顯），血柱由粘膜破損柱由粘膜破損處噴出，未見處噴出，未見潰瘍，以熱探潰瘍，以熱探頭灼燒后止血，頭灼燒后止血，未再復(fù)發(fā)。未再復(fù)發(fā)。 v70歲女性，歲女性，以嘔血入院，以嘔血入院，倒鏡時見胃倒鏡時見胃體近端病灶體近端病灶有持續(xù)性血有持續(xù)性血流，非脈沖流，非脈沖樣。樣。 v 病灶處以冰水反復(fù)沖洗，出血暫時止住，發(fā)病灶處以冰水反復(fù)沖洗，出血暫時止住，發(fā)現(xiàn)下面有一突出的血管，未