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1、1安全事安全事 故故 案案 例例 分分 析析鹽城市宣教中心 楊曉林二0一0年2 安安 全全 事事 故故 案案 例例 分分 析析 近近 年年 來(lái),我來(lái),我 國(guó)國(guó) 重重 特特 大安大安 全事全事 故故 時(shí)時(shí) 有有 發(fā)發(fā) 生,生, 不不 僅僅 造造 成成 人人 員員 的的 巨巨 大大 傷傷 亡亡 和和 財(cái)財(cái) 產(chǎn)產(chǎn) 的的 巨巨 大大 損損 失,失, 同同 時(shí)時(shí) 也也 影影 響響 到到 社社 會(huì)會(huì) 安安 定定 和和 我我 國(guó)國(guó) 的的 國(guó)國(guó) 際際 形形 象象 和和 聲聲 譽(yù)譽(yù) 。3河南洛陽(yáng)河南洛陽(yáng)“12.25”12.25”特大火災(zāi)事特大火災(zāi)事故故4一、基本情況:一、基本情況: 東都商廈位于洛陽(yáng)市老城區(qū)中州

2、東路,6層建筑,地上4層、地下2層,占地3200m2,總建筑面積17900m2,東北、西北、東南、西南角共有4部樓梯。 東都商廈是洛陽(yáng)市第一商業(yè)局下屬全民所有制企業(yè),現(xiàn)有職工1082人,固定資產(chǎn)5200萬(wàn)元。 2000年11月前,商廈地下一、二層經(jīng)營(yíng)具,地上一層經(jīng)營(yíng)百貨、家電等,二層經(jīng)營(yíng)床上用品、內(nèi)衣、鞋帽等,三層經(jīng)營(yíng)服裝,四層為東都商廈辦公區(qū)和東都娛樂(lè)城。 1996年經(jīng)上級(jí)主管部門批準(zhǔn),東都商廈實(shí)行承包經(jīng)營(yíng)。5 1997年6月5日該商廈的東都娛樂(lè)城承包給個(gè)體業(yè)主,承包期延至2001年6月30日。東都娛樂(lè)城舞廳面積460m2,納客定員200人,西側(cè)以一定道相隔,另有7間ktv包房,面積100m

3、2。 2000年11月,東都商廈與洛陽(yáng)丹尼斯量販有限公司(臺(tái)資企業(yè))合作成立洛陽(yáng)丹尼斯量販有限公司東都分店(未經(jīng)批準(zhǔn)),期限10年,擬于12月28日開(kāi)業(yè)。 丹尼斯量販有限公司投資2000萬(wàn)元人民幣,以東都商廈地下一層和地上一層為經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所,東都商廈二層、三層和地下二層在經(jīng)營(yíng)中可使用“丹尼斯量販”的名稱。6二、事故經(jīng)過(guò)二、事故經(jīng)過(guò) : 2000年11月底,東都分店在裝修時(shí)已經(jīng)將地下一層大廳中間通往地下二層的樓梯通道用鋼板焊封,但在樓梯兩側(cè)扶手穿過(guò)鋼板處留有兩個(gè)小方孔。 12月25日20時(shí)許,為封閉兩個(gè)小方孔,東都分店負(fù)責(zé)人指使員工(無(wú)焊工資質(zhì)證)將一小型電焊機(jī)從東都商廈四層抬到地下一層大廳,并進(jìn)行

4、電焊作業(yè),未作任何安全防護(hù)方面的交代。員工施焊中也沒(méi)有采取任何防護(hù)措施,電焊火花從方孔濺入地下二層可燃物上,引燃地下二層的絨布、海綿床墊、沙發(fā)和木制家具等可燃物品。員工等人發(fā)現(xiàn)后,用室內(nèi)消火栓的水槍從方孔向地下二層射水滅火,在不能撲滅的情況下,既未報(bào)警也沒(méi)有通知樓上人員便逃離現(xiàn)場(chǎng),并訂立攻守同盟。7 正在商廈辦公的東都商廈總經(jīng)理以及為開(kāi)業(yè)準(zhǔn)備商品的東都分店員工見(jiàn)勢(shì)迅速撤離,也未及時(shí)報(bào)警和通知四層娛樂(lè)城人員逃生。隨后,火勢(shì)迅速蔓延,產(chǎn)生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒煙霧,順著東北、西北角樓梯間向上蔓延(地下二層大廳東南角樓梯間的門關(guān)閉,西南、東北、西北角樓梯間為鐵柵欄門,著火后,西南

5、角的鐵柵欄門進(jìn)風(fēng),東北、西北角的鐵柵欄門過(guò)煙不過(guò)人)。由于地下一層至三層?xùn)|北、西北角樓梯與商場(chǎng)采用防火門、防火墻分隔,樓梯間形成煙囪效應(yīng),大量有毒高溫?zé)熿F通過(guò)樓梯間迅速擴(kuò)散到四層娛樂(lè)城。著火后,東北角的樓梯被煙霧封堵,其余的3部樓梯被上鎖的鐵柵欄堵住,人員無(wú)法通行,僅有少數(shù)人員逃到靠外墻的窗戶處獲救。8三、事故損失:三、事故損失: 309人死亡,其中男135人,女174人 7人受傷, 直接經(jīng)濟(jì)損失275萬(wàn)元 9四、事故性質(zhì)四、事故性質(zhì) : 特大火災(zāi)事故特大火災(zāi)事故 10五、事故原因分析五、事故原因分析 :1、事故的直接原因:、事故的直接原因: 商廈地下一層?xùn)|都分店非法施工、施焊人員違章作業(yè)、電

6、焊火花濺落到地下二層家具商場(chǎng)的可燃物上造成的。 112、事故的主要原因:、事故的主要原因: (1)東都商廈消防安全管理混亂、對(duì)長(zhǎng)期存在)東都商廈消防安全管理混亂、對(duì)長(zhǎng)期存在的重大火災(zāi)隱患拒不整改的重大火災(zāi)隱患拒不整改 . 消防安全管理混亂消防安全管理混亂。沒(méi)有按照消防法的要求履行消防安全管理職責(zé),各承包單位消防安全工作職責(zé)不清,消防安全管理制度不健全、不落實(shí),職工的消防安全教育培訓(xùn)流于形式。 長(zhǎng)期存在重大火災(zāi)隱患。南廈地下兩層和地上第四層沒(méi)有防火分隔,地下兩層沒(méi)有自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng),火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)損壞,四層娛樂(lè)城4個(gè)疏散通道3個(gè)被鐵柵欄封堵,大樓周圍防火間距被占用等。1999年5月以來(lái),對(duì)主要

7、隱患均以經(jīng)濟(jì)困難或影響經(jīng)營(yíng)為由拒不整改。 (2) 違法占用消防車通道違法占用消防車通道。 123、管理上的原因、管理上的原因 :(1)娛樂(lè)城無(wú)照經(jīng)營(yíng)、超員納客)娛樂(lè)城無(wú)照經(jīng)營(yíng)、超員納客 東都娛樂(lè)城2000年后一直無(wú)照非法經(jīng)營(yíng)。 東都娛樂(lè)城納客定額為200人,2000年12月25日卻借圣誕節(jié)之夜,無(wú)限制出售門票及贈(zèng)送招待票,超員納客,致使參加娛樂(lè)人員高達(dá)350多人。(2)政府有關(guān)職能部門監(jiān)督管理不力監(jiān)督管理不力 明知商廈是市消防安全重點(diǎn)單位,存在嚴(yán)重的火災(zāi)隱患,既沒(méi)有督促整改,也未向市政府作過(guò)治理請(qǐng)示; 沒(méi)有對(duì)東都娛樂(lè)城的營(yíng)業(yè)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,致使其長(zhǎng)期無(wú)照經(jīng)營(yíng); 只罰款,按有關(guān)規(guī)定應(yīng)當(dāng)責(zé)令停產(chǎn)

8、停業(yè)。13六、事故責(zé)任者的處理六、事故責(zé)任者的處理 : 1事故直接責(zé)任人及有關(guān)責(zé)任人等27人被洛陽(yáng)市檢察院分別以涉嫌放火罪、包庇罪、消防責(zé)任事故罪、玩忽職守罪、濫用職權(quán)罪批準(zhǔn)逮捕。其中23人被判處有期徒刑3至13年。 2有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)人員受到黨紀(jì)、政紀(jì)處分。14七、事故教訓(xùn)七、事故教訓(xùn) : 15黑龍江佳木斯黑龍江佳木斯“1.31”1.31”特大火災(zāi)事特大火災(zāi)事故故16一、基本情況:一、基本情況: 華聯(lián)商廈是1989年開(kāi)工建設(shè),建筑面積為28600平方米。大樓為鋼混結(jié)構(gòu)建筑;其主體為4層,局部為6層。整座大樓為“回”字型建筑。 一樓分為3個(gè)商場(chǎng)和工商銀行中山路儲(chǔ)蓄所,商場(chǎng)經(jīng)營(yíng)百貨;副食、糖酒、交通工具

9、等商品; 二樓經(jīng)營(yíng)化妝品、首飾、鐘表、文化用品和體育器械; 三樓經(jīng)營(yíng)鞋帽、針織品; 四樓經(jīng)營(yíng)服裝、兒童用品; 五樓東南部為辦公室,西北部為倉(cāng)庫(kù); 六樓為華聯(lián)商廈辦公室。一樓至五樓內(nèi)環(huán)天井走臺(tái)皆為庫(kù)房,存有家電、家具、副食等商品。17 工商銀行中山路儲(chǔ)蓄所為村鎮(zhèn)開(kāi)發(fā)公司運(yùn)遷一副食時(shí)的隨遷戶。 大樓落成以后,將一樓東北角按原動(dòng)遷面積歸還給該所,產(chǎn)權(quán)為該所自有。 該所為擴(kuò)大營(yíng)業(yè)面積,又租用華聯(lián)商廈100平方米,現(xiàn)實(shí)有營(yíng)業(yè)面積160平方米。 租用后設(shè)角鋼骨架玻璃磚隔斷,使該所西、南兩側(cè)與華聯(lián)商廈一樓營(yíng)業(yè)大廳連接。 該所設(shè)營(yíng)業(yè)廳1個(gè),微機(jī)室1個(gè),柜員室5個(gè)。18二、事故經(jīng)過(guò)二、事故經(jīng)過(guò) : 華聯(lián)商廈一樓

10、工商銀行中山路儲(chǔ)蓄所3號(hào)柜員處的本質(zhì)地板上放置電熱器長(zhǎng)時(shí)間通電,以致引燃地板及附近可燃物向上蔓延,又引燃可燃天棚造成的。19三、事故損失:三、事故損失: 燒死一人(更夫), 直接經(jīng)濟(jì)損失3638萬(wàn)元 20四、事故性質(zhì)四、事故性質(zhì) : 特大火災(zāi)責(zé)任事故特大火災(zāi)責(zé)任事故 21五、事故原因分析五、事故原因分析 :1、事故的直接原因:、事故的直接原因: 電熱器長(zhǎng)時(shí)間通電, 以致引燃地板及附近可燃物 222、管理上的原因、管理上的原因 :(1)儲(chǔ)蓄所對(duì)使用石英玻璃紅外線取暖器管理不嚴(yán)(2)儲(chǔ)蓄所與華聯(lián)商廈防火隔斷(3)華聯(lián)商廈值班值宿人員嚴(yán)重失職。(4)華聯(lián)商廈樓營(yíng)業(yè)廳內(nèi)的遠(yuǎn)紅外線火警報(bào)警裝置失靈,火災(zāi)

11、發(fā)生時(shí)沒(méi)有報(bào)警。(5)高倍泡沫滅火系統(tǒng),由于沒(méi)有及時(shí)檢修,電機(jī)相線中途被接反,滅火時(shí)電機(jī)反轉(zhuǎn),系統(tǒng)水壓上不來(lái),使整個(gè)滅火系統(tǒng)失去作用。(6)防火卷簾,煙感報(bào)警器和溫感報(bào)警器。由聯(lián)動(dòng)狀態(tài)置于手動(dòng),因而失去了防火作用。(7)商廈在走馬廊處堆放了許多貨物。23六、事故責(zé)任者的處理六、事故責(zé)任者的處理 : 9人開(kāi)除公職,并移交司法機(jī)關(guān)處理; 15人給予相應(yīng)的黨紀(jì)和行政處分 。24七、事故教訓(xùn)七、事故教訓(xùn) :1.防火意識(shí)淡薄,思想麻痹,領(lǐng)導(dǎo)重視不夠。2.管理不嚴(yán),安全防火災(zāi)任制不落實(shí)。3.“企業(yè)負(fù)責(zé)”沒(méi)有落到實(shí)處。4.安全監(jiān)督不力,消防安全工作存在死角死面。 發(fā)生火災(zāi)事故的工商銀行中山路儲(chǔ)蓄所既不屈于市

12、消防支隊(duì)監(jiān)督檢查范圍內(nèi)的一級(jí)防火單位,又不是向陽(yáng)公安分局管轄范圍內(nèi)的二級(jí)防火單位,也未列入當(dāng)?shù)嘏沙鏊芾淼娜?jí)防火單位,出現(xiàn)了“三不管”安全盲區(qū)。5.安全消防設(shè)施不完善,撲救能力低。25吉林中百吉林中百“2.15”2.15”特大火災(zāi)事特大火災(zāi)事故故26一、基本情況:一、基本情況: 中百商廈隸屬市商業(yè)委員會(huì),屬國(guó)有商業(yè)企業(yè),1995年投入使用,建筑面積4328平方米,耐火等級(jí)為二級(jí)。由146家個(gè)體商戶承租經(jīng)營(yíng)。 商廈一層(含回廊)經(jīng)營(yíng)五金、百貨, 二層經(jīng)營(yíng)服裝、布匹, 三層為浴池, 四層為舞廳和臺(tái)球廳。27二、事故經(jīng)過(guò)二、事故經(jīng)過(guò) : 2004年2月15日9時(shí)許,中百商廈偉業(yè)電器行雇員于紅新不慎

13、將吸剩的煙頭掉落在倉(cāng)庫(kù)地上,在并未確認(rèn)煙頭是否被踩滅的情況下離開(kāi)了倉(cāng)庫(kù)。 煙頭引燃倉(cāng)庫(kù)內(nèi)的可燃物后,引發(fā)火災(zāi)。 28三、事故損失:三、事故損失: 54人死亡, 70人受傷, 直接經(jīng)濟(jì)損失426萬(wàn)元。29四、事故性質(zhì)四、事故性質(zhì) : 重大責(zé)任火災(zāi)事故重大責(zé)任火災(zāi)事故 是近年來(lái)最為嚴(yán)重的火災(zāi) 30五、事故原因分析五、事故原因分析 :1、事故的直接原因:、事故的直接原因: 中百商廈“偉業(yè)電器”員工于紅新將點(diǎn)燃的 香 煙 掉落在庫(kù)房中, 引燃地面紙屑、紙板等可燃物發(fā)生火災(zāi)。312、管理上的原因、管理上的原因 :(1)中百商廈: 沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)消防法關(guān)于法人單位逐級(jí)消防安全責(zé)任制和崗位消防安全責(zé)任制的有定

14、; 制定的火災(zāi)應(yīng)急疏散預(yù)案沒(méi)有落實(shí)且未織過(guò)演練; 違章將商廈北墻外的自行車棚改建為簡(jiǎn)倉(cāng)庫(kù)后,沒(méi)有落實(shí)消防部門下達(dá)的限期整改通知求; 經(jīng)營(yíng)管理混亂,超范圍租賃經(jīng)營(yíng)舞廳目,忽視對(duì)該舞廳的消防安全監(jiān)督管理; 火災(zāi)發(fā)生后,安全保衛(wèi)人員沒(méi)有組織三和四樓人員疏散,有關(guān)人員沒(méi)有及時(shí)報(bào)警。32(2)吉林市商業(yè)委員會(huì)對(duì)中百商廈管理不力,對(duì)商廈在消防安全管理和企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理上存在著問(wèn)題失察。(3)吉林市消防、工商、城市管理等有關(guān)職能部門沒(méi)有切實(shí)履行職責(zé),對(duì)中百商廈存在的火災(zāi)隱患、經(jīng)營(yíng)管理混亂等問(wèn)題沒(méi)有嚴(yán)格督促落實(shí)整改。(4)吉林市人民政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全生產(chǎn)監(jiān)管不力,沒(méi)有履行應(yīng)盡的布置、檢查消防安全工作責(zé)任。 33六

15、、事故責(zé)任者的處理六、事故責(zé)任者的處理 : 市委副書(shū)記、市長(zhǎng)、副市長(zhǎng)、市商業(yè)委員會(huì)主任、副主任等4名高官分別給予相應(yīng)的黨紀(jì)和行政處分; 中百商廈總經(jīng)理等7名直接責(zé)任人員被開(kāi)除公職,并移交司法機(jī)關(guān)處理;34七、事故教訓(xùn)七、事故教訓(xùn) : 吉林中百“2.15”特大火災(zāi)事故后,中國(guó)掀起了安全事故高官問(wèn)責(zé)安全事故高官問(wèn)責(zé)的高潮。 專家認(rèn)為,高官承擔(dān)責(zé)任有四個(gè)層面: 一是承擔(dān)道義上的責(zé)任,向受害者和公眾負(fù)責(zé); 二是承擔(dān)政治上的責(zé)任,也就是向執(zhí)政黨和政府負(fù)責(zé); 三是承擔(dān)民主的責(zé)任,向選舉自己的人民代表和選民負(fù)責(zé); 四是承擔(dān)法律的責(zé)任,要向相關(guān)法律規(guī)定負(fù)責(zé),看是否有瀆職的情形存在。 為官一任,保一方平安。35

16、湖南省衡陽(yáng)湖南省衡陽(yáng)11.3”11.3” 特大火災(zāi)坍塌事故特大火災(zāi)坍塌事故36一、基本情況:一、基本情況: 湖南省衡陽(yáng)市珠暉區(qū)廣東路街道宣亭村一棟8層商住樓是由衡州大廈開(kāi)發(fā)商永興集團(tuán)有限公司董事長(zhǎng)李文革(湖南省人大代表),在沒(méi)有取得施工許可證和工程規(guī)劃許可證的情況下,沒(méi)有通過(guò)正規(guī)設(shè)計(jì)單位,擅自施工和雇請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)人員,設(shè)計(jì)了兩套圖紙,一套用于實(shí)際施工,一套用于報(bào)建,私自更改了規(guī)劃平面布置圖,將原來(lái)三棟平行建筑樓,改為“回”字形的建筑樓,并且將設(shè)計(jì)的7層樓增至8層,局部增至9層。37二、事故經(jīng)過(guò)二、事故經(jīng)過(guò) : 2003年11月3日凌晨,永興市場(chǎng)首層一商鋪的兩兄弟謝x文、謝x革在商鋪內(nèi)用硫磺熏烤剛運(yùn)來(lái)的“八角”引發(fā)生特大火災(zāi)。 38三、事故損失:三、事故損失: 2003年11月3日上午8時(shí)30分左右,大樓突然坍塌,共有 16名消防官兵和4名現(xiàn)場(chǎng)采訪的記者 受傷, 20名消防官兵壯烈犧牲。39四、事故性質(zhì)四、事故性質(zhì) : 特大火災(zāi)坍塌事故特

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