外科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物管理制度

1、圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理規(guī)定為貫徹落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015J43號(hào)）、衛(wèi)生部辦公廳尖于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有尖問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)）、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令84號(hào)）等文件，結(jié)合人民醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理目錄，為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥 物的管理，提高藥物治療水平，特制定本規(guī)定。一、預(yù)防用藥目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及 的器官 /腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接矢系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。二、預(yù)防用藥原則圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別（附表1）、手

2、術(shù)創(chuàng)傷程 度、可能的污染細(xì)菌 種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度、抗 菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等因素，綜合考慮 決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù) 和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措 施。1. 清潔手術(shù)（I類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷， 也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無 污染，通 常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間 長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭

3、顱手 術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永 久性心臟起搏器放置、人工 尖節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植 者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。2. 清潔污染手術(shù)（II類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污 染手術(shù)部位引致感染,故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。3. 污染手術(shù)（皿類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗 菌藥物。4. 污穢感染手術(shù)（IV類切口）：在手術(shù)前即已幵始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇三、抗菌藥物品種選擇1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位

4、達(dá)到有效濃度等綜合考慮。2選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使 用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。3. 應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手 術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng) 皮膚的手術(shù)，通常選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用 針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。4. 頭抱菌素過敏者，針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌可用萬古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌 可用氨曲南或氨基糖昔類。5. 對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工尖節(jié)置換 術(shù)等，若術(shù)前

5、發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或 者該機(jī)構(gòu) MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。6. 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟唾 諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟哇諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。四、給藥方案1 給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在 皮膚、黏膜切開前0.51小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù) 部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬古霉 素或氟哇諾酮類等由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前12小時(shí)開始給藥。2預(yù)防用

6、藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程。手術(shù) 時(shí)間較 短（ 2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或 超過所用藥物 半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥 時(shí)間不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。過度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超 過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。五、常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，見附表2 :抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇。附表1 ：手術(shù)切口類別切口類別定義I類切口（清潔手術(shù)

7、）手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官II類切口（清潔污 染手術(shù)）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng) 以 上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)子宮全 切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手 術(shù)等皿類切口（污染手術(shù)）造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎 癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮 開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開 胸、心臟按壓者IV類切口（污穢一感染手術(shù)）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿 孔的 手術(shù)注：1-抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）均采用以上分類。目前我國(guó)在病

8、案首頁(yè)中將手術(shù)切口分為I、u、皿類，其I類與抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 版）中I類同，II類相當(dāng)于抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）中H、DI類, 皿類相當(dāng)于抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）中IV類。應(yīng)注意兩種分類的區(qū)別2病案首頁(yè)0類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操 作，屬于特殊診療操作，其預(yù)防用藥參考附表3。附表2 :抗菌藥物衽圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇1，2手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無植入物）I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素3 >MRSA感染的高?；颊呖捎萌f古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口

9、咽部手術(shù)）n金黃色葡萄球菌， 鏈球菌屬，口咽 部厭氧菌（如消化 鏈球菌）第一、二代頭抱菌素3 ± 甲硝口坐，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素3，MRSA感染的高危患者可用萬古霉素脊髓手術(shù)I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孑包菌素3眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移 植、淚囊手術(shù)、眼穿 通傷）1、U金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏 膜）I金黃色葡萄球菌， 凝固酶陰性葡萄 球菌第一、一代頭抱菌素3頭頸部手術(shù)（經(jīng)口咽部黏膜）n金黃色葡萄球菌， 鏈球菌屬，口咽

10、部 厭氧菌（如消化鏈 球菌）第一、二代頭抱菌素3 ±5甲硝口坐，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折 切開復(fù)位或內(nèi)固定， 面部整形術(shù)有移植物 手術(shù),正頜手術(shù)）I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、一代頭抱菌素3耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻 中隔鼻成形術(shù)，包括 移植）n金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素3乳腺手術(shù)（乳腺癌、 乳房成形術(shù)，有植入 物如乳房重建術(shù)）i金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭抱菌素3胸外科手術(shù)（食管、肺）n金黃色葡萄球菌， 凝固酶陰性葡萄球菌,肺炎鏈球菌5革蘭陰性桿菌第一、二代頭抱菌素3心血管手術(shù)（腹主動(dòng) 脈重建、下肢手術(shù)切 口涉

11、及腹股溝、任何 血管手術(shù)植入人工i金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素3 >MRSA感染的高?；颊呖捎萌f古霉素假體或異物，心臟手 術(shù)、安裝永久性心臟 起搏器）肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)n、皿革蘭陰性桿菌，厭 氧菌（如脆弱擬 桿菌）第一、二代頭抱菌素3 ±5甲硝哩5或頭霉素類胃、十二指腸、小腸手術(shù)n、皿革蘭陰性桿菌，鏈 球菌屬，口咽部厭 氧菌（如消化鏈球 菌）第一、二代頭抱菌素3，或 頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)n、皿革蘭陰性桿菌，厭 氧菌（如脆弱擬 桿菌）第一、二代頭抱菌素3 ±5甲硝哩，或頭霉素類經(jīng)直腸前列腺活檢n革蘭陰性桿菌氟哇諾酮類4泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入

12、 泌尿道或經(jīng)陰道的手 術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤 或前列腺切除術(shù)、 異體植入及取出，切 開造口、支架的植入 及取出）及經(jīng)皮腎鏡 手術(shù)n革蘭陰性桿菌第一、二代頭抱菌素3，或氟哇諾酮類4泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)n革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭抱菌素3，或氨基糖昔類+甲硝11 坐有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)n葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭抱菌素3 +氨基糖昔類5或萬古霉素經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)n革蘭陰性桿菌，腸 球菌屬，B組鏈球 菌'厭氧菌第一、二代頭抱菌素（經(jīng)陰道 手術(shù)加用甲硝哩）3，或頭 霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除 術(shù)（使用舉宮器）11革蘭陰性桿菌，腸 球菌屬，B組鏈球 菌，厭氧菌第一、

13、二代頭鞄菌素3 ±5甲硝口坐，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)n革蘭陰性桿菌，腸 球菌屬，B組鏈球 菌，厭氧菌第一、一代頭抱菌素3 ±5甲硝啜人工流產(chǎn)刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)n革蘭陰性桿菌，腸 球菌屬，鏈球菌， 厭氧菌（如脆弱擬 桿菌）第一、二代頭抱菌素3 ±5甲硝坐會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù)n、皿革蘭陰性桿菌，腸 球菌屬，鏈球菌 屬，厭氧菌（如脆 弱擬桿菌）第一、二代頭抱菌素3 ±5甲硝哩皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或巾帚）或植皮術(shù)n金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球 菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭抱菌素3矣節(jié)置換成形術(shù)、截 骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔 隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入 物、內(nèi)固

14、定物）i金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭抱菌素3，MRSA感染的高危患者可用萬古霉素外固定架植入術(shù)n金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭抱菌素3截肢術(shù)i、n金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，第一、二代頭抱菌素3 ±5甲硝啜革蘭陰性菌，厭氧菌開放骨折內(nèi)固定術(shù)n金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球 菌，鏈球菌屬，革 蘭陰性菌，厭氧 菌第一、二代頭砲菌素3 ±5甲硝口坐注：1所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用2胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、II或皿類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)卩內(nèi)

15、酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖昔類， 或氨基糖昔類+甲硝坐。3有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭抱菌素主要為頭抱口坐咻，第二代頭抱菌素主要為頭 孑包咲辛。4我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟哇諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。5表中“士”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用'或可不聯(lián)合應(yīng)用。附表3 :特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動(dòng)脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對(duì)于 7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù) 者、需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮?超過24小時(shí)者，則應(yīng)預(yù)防 用藥第一代頭抱菌素主動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)高?；颊呓ㄗh使用1次第一代頭抱菌素下腔靜脈

16、濾器植入術(shù)不推薦預(yù)防用藥先天性心臟病封堵術(shù)建議使用1次第一代頭抱菌素心臟射頻消融術(shù)建議使用1次第一代頭抱菌素血管畸形、動(dòng)脈瘤、血管栓塞術(shù)通常不推薦，除非存在皮膚壞死第一代頭抱菌素脾動(dòng)脈、腎動(dòng)脈栓塞術(shù)建議使用，用藥時(shí)間不超第一代頭抱菌素過24小時(shí)肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時(shí)間不超 過24小時(shí)第一、二代頭抱菌素士甲硝 口坐腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞不推薦預(yù)防用藥子宮肌瘤子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)不推薦預(yù)防用藥食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時(shí)間不超 過24小時(shí)第一、二代頭抱菌素頭抱菌 素過敏患者可考慮氟哇諾酮 類經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）建議使用，用藥時(shí)間不超過24小時(shí)阿莫西林/克拉維酸腫瘤的物理消融術(shù)（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預(yù)防用藥經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)及臭氧、激光消融術(shù)建議使用第一、二代頭抱菌素經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）建議使用1次第二代頭抱菌素經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支 架植入術(shù)建議使用第一、二代頭抱菌素，或頭 霉素類內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）一般不推薦預(yù)防用藥；如為 感染高危切除（大面積切 除，術(shù)中穿孔等）建議用藥 時(shí)間不超過24小時(shí)第一、二代頭抱菌素經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造痿置管建議使用，用藥時(shí)間不超 過24小時(shí)第