經(jīng)皮式氣管切開術(shù)PPT課件

1、 創(chuàng)傷小，感染少，手術(shù)切口美觀。創(chuàng)傷小，感染少，手術(shù)切口美觀。 操作迅速。操作迅速。 i.c.u.的醫(yī)護(hù)人員可控制整個過程的醫(yī)護(hù)人員可控制整個過程 1.各種原因的喉梗阻和頸段氣管阻塞 2.各種原因的下呼吸道分泌物阻塞 3.口腔、頜面、咽、喉、頸部手術(shù)的病人， 為了便于麻醉和維持手術(shù)前后呼吸道通 暢，可預(yù)防性氣管切開。 4.各種原因造成的呼吸功能減退氣切套管規(guī)格6.0/7.0/7.5/8.0/8.5/9.0/10.0 擴(kuò)張鉗。 穿刺針，套管，空針。 導(dǎo)絲和推送架。 帶有孔內(nèi)芯氣管套管。 刀片。 皮膚擴(kuò)張器。 彈力固定帶。第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位第一步：病人面朝上平臥

2、，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點，吸痰（如果必要第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點，吸痰（如果必要的話），當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時，要調(diào)整氣囊位置的話），當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時，要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管。可以在局部行到聲帶上方，以避免損傷氣管插管?？梢栽诰植啃芯致?。建議選用局麻。建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點。軟骨環(huán)之間為穿刺點。第三步：在選擇的穿刺點切一個第三步：在選擇的穿刺點切一個1.5-2.0厘米的橫切口。厘米的橫切口。第四步：空針抽半管生理鹽水，接第四步：空針抽半管生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。第五步：送入導(dǎo)絲

3、。第五步：送入導(dǎo)絲。第六步：沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開組織和氣管壁第六步：沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開組織和氣管壁。特別注意：在擴(kuò)張前應(yīng)該上下拉動導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲順直，避免導(dǎo)絲曲折，擴(kuò)張到不應(yīng)該擴(kuò)張的組織。第七步：將內(nèi)側(cè)開槽的專利擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲第七步：將內(nèi)側(cè)開槽的專利擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲上，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁，張開鉗上，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁，張開鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張，在擴(kuò)張鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張，在擴(kuò)張鉗打開的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗。打開的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗。第八步：按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前第八步：按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁。將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持

4、擴(kuò)張鉗縱軸與病壁。將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。打開人身體縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。打開擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管。在擴(kuò)張鉗打開的情況下移去擴(kuò)張鉗。擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管。在擴(kuò)張鉗打開的情況下移去擴(kuò)張鉗。第九步：沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的第九步：沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲。氣切套管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲。早期早期窒息或呼吸驟停窒息或呼吸驟停出血出血手術(shù)損傷鄰近的食管、喉返神經(jīng)、胸膜頂手術(shù)損傷鄰近的食管、喉返神經(jīng)、胸膜頂氣胸、縱膈氣腫氣胸、縱膈氣腫環(huán)狀軟骨損傷環(huán)狀軟骨損傷中期中期氣管、支氣管炎氣管、支氣管炎血管腐蝕和大出血血管腐蝕和大出血

5、高碳酸血癥高碳酸血癥肺不張肺不張氣管套管脫出氣管套管脫出氣管套管阻塞氣管套管阻塞皮下氣腫皮下氣腫吸入性肺炎和肺膿腫吸入性肺炎和肺膿腫后期后期頑固性氣管皮膚瘺管頑固性氣管皮膚瘺管喉或氣管狹窄喉或氣管狹窄氣管肉芽組織過長氣管肉芽組織過長氣管軟化氣管軟化拔管困難拔管困難氣管食管瘺氣管食管瘺氣管切開傷口瘢痕高起或攣縮氣管切開傷口瘢痕高起或攣縮 最為常見。皮下氣腫多發(fā)生于頸部，亦可延及面部、胸、腹部甚至到會陰部。 其癥狀是局部腫脹，發(fā)生于頸部時頸部變粗，觸之有握雪感。聽診有捻發(fā)音或小爆破音。 發(fā)生原因多為術(shù)中軟組織分離過多、氣管切開過大及傷口縫合太緊等，吸氣時胸腔內(nèi)負(fù)壓作用氣體經(jīng)切口進(jìn)入皮下。也可由縱隔

6、氣腫蔓延至頸部。 應(yīng)注意的是皮下氣腫常與縱隔氣腫及氣胸同時發(fā)生。氣管切開術(shù)后套管通暢而患者呼吸困難仍不能緩解者，應(yīng)及時拍攝胸部x線片，根據(jù)病情予適當(dāng)?shù)闹委?。皮下氣腫一般不需特殊治療。輕度皮下氣腫一般可在一周左右自行吸收。 右胸膜頂較高，以兒童為甚。若手術(shù)分離偏向右側(cè)，位置較低，易傷及胸膜頂引起氣胸。若雙側(cè)胸膜頂均受損傷，形成雙側(cè)氣胸，病人可立即死亡。 氣胸的癥狀比較明顯，如呼吸困難、胸廓運動減退、聽診呼吸音低、叩診呈鼓音、心濁音界向?qū)?cè)移位。拍攝x線片檢查可明確診斷。 輕度氣胸可密切觀察。張力性氣胸應(yīng)立即用較粗針頭作胸腔穿刺抽出空氣或行胸腔閉式引流。 小兒較常見。多因剝離氣管前筋膜過多所致。重

7、度呼吸困難并有咳嗽者更易發(fā)生。若縱隔的壁層胸膜破裂，則可由縱隔氣腫轉(zhuǎn)為氣胸。縱隔氣腫的輕重有很大不同。 輕者癥狀不明顯，一般均有胸痛。重者呼吸短促，聽診心音低而遠(yuǎn)，叩診心濁音界不明。x線片檢查顯示縱膈影像變寬，側(cè)位像可見心與胸壁之間的組織內(nèi)有條狀空氣陰影。 輕度縱隔氣腫無需治療。氣腫嚴(yán)重有縱膈壓迫癥狀并影響呼吸循環(huán)時應(yīng)施減壓術(shù)，將氣體放出。 可分為手術(shù)早期出血及中后期出血。 早期出血又稱原發(fā)性出血，多由手術(shù)止血不充分引起。多發(fā)生于頸前靜脈及甲狀腺峽部。在阻塞性呼吸困難者，因靜脈回流不良，血管怒張容易出血。一些患者因原發(fā)病而用肝素等抗凝藥物治療者，術(shù)中可引起彌漫性滲血。少量出血可用局部壓迫法止血

8、。出血多者要重新打開傷口止血，要防止血液流入呼吸道引起窒息。應(yīng)用抗凝藥物者應(yīng)在停藥后24小時再行手術(shù)為宜。 中后期出血，又稱繼發(fā)性出血。多發(fā)生于手術(shù)后610日，亦有發(fā)生于術(shù)后一月至數(shù)月者。少量出血多由于創(chuàng)口感染、肉芽組織增生所致。但有時少量出血也可能是致命性大出血的先兆。致命性大出血多數(shù)是由于氣管套管遠(yuǎn)端壓迫損傷氣管前壁及無名動脈壁，加之感染致無名動脈糜爛破潰，而致大出血。1. 氣管切開的位置不應(yīng)過低，不可低于56環(huán)；2. 盡量少分離氣管前軟組織，避免損傷前壁的血液供應(yīng)；3. 選擇適當(dāng)?shù)臍夤芴坠?，套管在氣管?nèi)有搏動現(xiàn)象，應(yīng)調(diào)整氣管套管的位置，或換一較短的套管，若發(fā)現(xiàn)套管引起刺激性咳嗽或有少量鮮

9、血咯出，亦應(yīng)立即換管；4. 使用帶氣囊的氣管套管者，應(yīng)間斷放松氣囊，防止氣管局部缺血感染壞死；5. 爭取早日拔管。 兒童多見。 小兒氣管較軟，術(shù)中鈍性剝離或誤用拉鉤將氣管壓癟可引起窒息。 在長期阻塞性呼吸困難的患者，呼吸中樞靠高濃度的二氧化碳的刺激來維持呼吸。當(dāng)氣管切開后，突然吸入大量的新鮮空氣，血氧增加，二氧化碳突然減少。呼吸中樞沒有足夠的二氧化碳刺激，因而呼吸表淺以致驟停。 此時應(yīng)作人工呼吸，給二氧化碳和氧的混合氣體吸入，注射興奮劑及糾正酸中毒。 多發(fā)生于呼吸困難較久的病人。 氣管切開后，肺內(nèi)壓力驟降，肺內(nèi)毛細(xì)血管通透性增高，因而發(fā)生肺水腫?；颊叱霈F(xiàn)漸進(jìn)性加重的呼吸困難，兩側(cè)肺底有水泡音。

10、 治療方法可在氣管套管上接一單向活瓣的“y”形管，呼氣時使氣體通入一水瓶增加呼氣的阻力即增加肺泡內(nèi)呼氣的壓力。吸氣時則通過另一管直接吸入新鮮空氣并無阻力，然后將水瓶內(nèi)的水量逐漸減少，二月內(nèi)使呼氣阻力完全解除。 經(jīng)氣管套管的非生理性呼吸可引起支氣管炎、肺炎等并發(fā)癥。有時可因分泌物潴留而阻塞下呼吸道引起肺不張。故在氣管切開后，加強(qiáng)護(hù)理，隨時吸出呼吸道分泌物是極重要的。若只給抗菌素及氧氣，不但無效而且會延誤搶救時機(jī)。 較少見。多發(fā)生于術(shù)后210周內(nèi)，見于以下兩種情況： 手術(shù)操作粗暴損傷食管前壁及氣管后壁，或損傷氣管后壁，感染后形成瘺管。 氣管套管位置不合適，套管壓迫及摩擦氣管后壁，引起局部潰瘍及感染。 氣管食管瘺的主要癥狀是進(jìn)食時因食物或反胃物經(jīng)瘺管進(jìn)入氣管內(nèi)引起吞咽性咳嗽。如從氣管內(nèi)抽吸的分泌物內(nèi)有食物殘渣，應(yīng)當(dāng)高度懷疑氣管食管瘺?？捎猛萄拭捞m、碘水（油）x線攝片及支氣管鏡檢查確診。 治療：輕者更換短的氣管套管；下鼻飼管，使糜爛處及瘺口處的刺激減少得以休息，同時加強(qiáng)營養(yǎng)，待其自愈。重者需行手術(shù)縫合及肌肉修補(bǔ)術(shù)。 拔管困難的原因包括： 引起喉梗阻的原因尚未完全解除； 氣管切開位置過高，損傷環(huán)狀軟骨及第一氣管環(huán)，形成新的狹窄； 氣管切口過大，氣管套管套囊的壓迫及氣管前筋膜分離過多，傷口感染氣管軟化致氣管前壁下塌，氣管狹窄； 氣管前壁肉芽組織過