再生障礙性貧血新

1、 本科第六版教材 吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院血液科吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院血液科姚秀宇姚秀宇 定義 是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥。 臨床表現(xiàn) 貧血、出血、感染 分型 重型（saa）、非重型（nsaa） 國(guó)內(nèi)： 急性型（aaa）：重型再障-i型（saa-i） 慢性型（caa）：重型再障-ii型（saa-ii）、慢 性型 先天性（遺傳性）fanconi(fa)貧血、家族性增生低下性貧血、胰功能不全性aa。 后天性（獲得性） 繼發(fā)性（誘因明確） 原發(fā)性（誘因不明確） 造血干細(xì)胞缺陷型 造血微環(huán)境異常型 免疫功能異常型 歐美：4.7-13.7/10萬(wàn)人口 日本：14.7-24.0/10萬(wàn)人口 中國(guó)：7.4/1

2、0萬(wàn)人口 老年人較高，男、女無(wú)明顯差異 病毒感染：肝炎病毒、微小病毒b19 化學(xué)因素： 藥物：抗生素、抗腫瘤 苯 殺蟲(chóng)劑 放射因素 造血干（祖）細(xì)胞內(nèi)在的缺陷造血干（祖）細(xì)胞內(nèi)在的缺陷 ( (種子）種子） 包括量和質(zhì)的異常。包括量和質(zhì)的異常。cd34+cd34+其其cd34+cd34+具有具有 自我更新能力及長(zhǎng)期培養(yǎng)啟動(dòng)能力的自我更新能力及長(zhǎng)期培養(yǎng)啟動(dòng)能力的“類(lèi)原始類(lèi)原始細(xì)胞細(xì)胞”明顯減少，造血干（祖）細(xì)胞集落形成明顯減少，造血干（祖）細(xì)胞集落形成能力能力，對(duì)造血生長(zhǎng)因子（，對(duì)造血生長(zhǎng)因子（hgfshgfs）反應(yīng)差反應(yīng)差 。 造血微環(huán)境缺陷造血微環(huán)境缺陷（土壤）（土壤） 造血細(xì)胞減少，脂肪化，

3、靜脈竇壁水腫、出血、毛造血細(xì)胞減少，脂肪化，靜脈竇壁水腫、出血、毛細(xì)血管壞死。骨髓基質(zhì)細(xì)胞體外培養(yǎng)生長(zhǎng)差，分泌的細(xì)血管壞死。骨髓基質(zhì)細(xì)胞體外培養(yǎng)生長(zhǎng)差，分泌的造血調(diào)控因子與正常人不同，基質(zhì)細(xì)胞受損的造血調(diào)控因子與正常人不同，基質(zhì)細(xì)胞受損的aaaa做造做造血干細(xì)胞移植不易成功血干細(xì)胞移植不易成功 免疫異常（蟲(chóng)子） 骨髓淋巴細(xì)胞比例增多，t細(xì)胞亞群失衡，t輔助細(xì)胞i型、cd8+t抑制細(xì)胞、cd25+t細(xì)胞和tcr+t細(xì)胞比例增多，t細(xì)胞分泌的造血負(fù)調(diào)控因子（il-2、ifn- tnf）明顯增多，骨髓細(xì)胞凋亡亢進(jìn)，多數(shù)患者用免疫抑制治療有效。 多數(shù)認(rèn)為aa主要發(fā)病機(jī)制是免疫異常；造血微環(huán)境與造血干祖

4、細(xì)胞量的改變是異常免疫損傷所致。臨床表現(xiàn) 貧血、出血、感染根據(jù)癥狀發(fā)生的急緩、貧血的嚴(yán)重程度可分為: 1.重型再生障礙性貧血 起病急，以感染和出血為主要表現(xiàn)，貧血呈進(jìn)行性加重。 2.慢性再生障礙性貧血 起病及進(jìn)展緩慢，以貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)，感染及出血較輕。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血象 saa：重度全血細(xì)胞減少 ，重度正細(xì)胞正色素性貧血，rc0.005，15109/l，wbc2109/l，n:0.5109/l，l，bpc20109/l。 nsaa：全血細(xì)胞 骨髓象 saa：多部位增生重度減低，粒、紅、巨明顯減少，淋巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞比例明顯增高 nsaa：多部位增生減低，可見(jiàn)較多脂肪滴，粒、紅、

5、巨減少，淋、網(wǎng)、漿細(xì)胞比例增高 骨髓活檢 造血組織均減少： 圖片1、圖片2 全血細(xì)胞減少，l 骨髓非造血細(xì)胞明顯增多，如網(wǎng)、漿、肥大細(xì)胞等 以淋巴、組織嗜堿等非造血細(xì)胞增生為主 造血組織明顯減少 以脂肪細(xì)胞為主 cd4+細(xì)胞：cd8+細(xì)胞比值減少 th1：th2型細(xì)胞比值增高 cd8+t抑制細(xì)胞、cd25+t細(xì)胞和tcr+t細(xì)胞比例增高 血清il-2、ifn-、tnf水平增高 骨髓細(xì)胞染色體核型正常 骨髓鐵染色示貯存鐵增多，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色強(qiáng)陽(yáng)性，溶血檢查陰性診斷診斷 aa診斷標(biāo)準(zhǔn) 全血細(xì)胞減少，r.c0.01，l 一般無(wú)肝、脾腫大 骨髓多部位增生減低（正常50%）或重度減低（正常25

6、%），造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞增多，骨髓小粒空虛（活檢見(jiàn)造血組織均勻減少） 除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病 saa-i（aaa） 發(fā)病急、貧血進(jìn)行性加重，常伴嚴(yán)重感染、出血。 血象具備下述三項(xiàng)中二項(xiàng)：r.c15109/l；n0.5109/l ；bpc20109/l 。 骨髓增生廣泛重度減低。如n：0.2109/l 則為極重型再障aa分分型型診診斷斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) nsaa（caa） 指達(dá)不到saa-i型診斷標(biāo)準(zhǔn)的aa saa-ii型 nsaa病情惡化，臨床、血象、骨髓象達(dá)到saa-i型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（pnh） 骨髓增生異常綜合征（mds-ra） fanconi貧血（fa）又稱(chēng)先

7、天性aa 自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少，如evans綜合征 急性造血功能停滯 急性白血?。╝l） 惡性組織細(xì)胞病鑒別診斷 pnh 1、相同點(diǎn)： 全血細(xì)胞 可呈骨髓增生低下 可無(wú)血紅蛋白尿的發(fā)作 2、不同點(diǎn)： 典型者有血紅蛋白尿發(fā)作史 溶血試驗(yàn)陽(yáng)性：ham（酸溶血試驗(yàn)）、cof（蛇 毒因子溶血試驗(yàn)）、mclst（微量補(bǔ)體溶血敏感 試驗(yàn)） 外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)cd55、cd59的細(xì)胞鑒別診斷mds-ra 1、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞 網(wǎng)織紅可 2、不同點(diǎn)：病態(tài)造血 幼rbc糖原染色（+） 染色體核型異常鑒別診斷fa（fanconi anemia） 又名先天性aa，是遺傳性干細(xì)胞異常性疾病 1、相同點(diǎn)：可全血細(xì)

8、胞減少 2、不同點(diǎn)：伴發(fā)育異常；皮膚色素沉著, , 骨骼畸形, ,器官發(fā)育不全。 可發(fā)現(xiàn)fanconifanconi基因鑒別診斷自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少 包含evans綜合征和免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少 不同點(diǎn)： 前者成熟血細(xì)胞上有自身抗體, ,后者幼 稚細(xì)胞有自身抗體 網(wǎng)織紅不/ 骨髓中易見(jiàn)到“紅系造血島” t輔助細(xì)胞、cd5 5+ + b細(xì)胞增多, ,血清 il-4和il-10增高 激素或丙球療效較好鑒別診斷急性造血功能停滯 1、相同點(diǎn)：與saa-i相似 2、不同點(diǎn)： 常在溶血.感染或接觸某些毒物時(shí)發(fā)生 骨髓涂片尾部可見(jiàn)到巨大的原紅細(xì)胞 積極支持治療下,常于一個(gè)月內(nèi)恢復(fù)鑒別診斷低增生性白血病

9、 1、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞 2、不同點(diǎn)：骨髓的某種原始細(xì)胞（粒.淋或單）增多 染色體異常惡組 1、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞減少及其相應(yīng)表現(xiàn) 2、不同點(diǎn)：非感染性高熱 黃疸 骨髓中可找到異常組織細(xì)胞mds-ra骨髓象 紅系等病態(tài)造血為主急性白血病骨髓象 原始幼稚細(xì)胞增生惡性組織細(xì)胞病骨髓象 可見(jiàn)異常組織細(xì)胞治療治療 支持治療 保護(hù)措施預(yù)防感染、防止出血、杜絕接觸 危險(xiǎn)因素、心理護(hù)理 對(duì)癥治療糾正貧血控制出血控制感染護(hù)肝治療 一、免疫治療 1 1、抗淋巴、抗淋巴/ /胸腺細(xì)胞球蛋白（胸腺細(xì)胞球蛋白（alg/atgalg/atg），），主要用于主要用于saasaa，皮試皮試 馬：alg 1015mg/(kg.d) 5天 免：alg 35mg/(kg.d) 5天 注：靜脈滴注atg不宜太快，小劑量維持滴12 16小時(shí)，可與環(huán)胞素合成 2 2、環(huán)胞素、環(huán)胞素 適應(yīng)全部aa，6mg(kg.d) 1年 注：使用時(shí)要個(gè)體化，及時(shí)調(diào)整劑量 3 3、cd3cd3單克隆抗體，麥考酚嗎乙酯（單克隆抗體，麥考酚嗎乙酯（mmfmmf），），環(huán)磷酰胺，甲潑尼環(huán)磷酰胺，甲潑尼龍等治療龍等治療saasaa 雄激素雄激素適用于適用于全部全部aaaa 司坦唑醇（康力龍）2mg tid. 十一丙酸睪酮（安雄） 4080mg tid. 達(dá)那唑 0.2 tid.