喉癌護理查房

1、L/O/G/O喉癌護理查房 喉癌護理查房喉癌護理查房喉癌護理查房一般情況一般情況姓名：姓名：羅幼賢羅幼賢床號：床號：1717床床性別：性別： 男男年齡：年齡：7979歲歲職業(yè)：職業(yè)：務農(nóng)務農(nóng)文化程度：文化程度：小學小學入院時間：入院時間：2012年年6月月29日日主治醫(yī)生：主治醫(yī)生：樂飛樂飛喉癌護理查房簡要病史簡要病史喉癌護理查房身體評估身體評估 入院時入院時: T:3: T:36.66.6.P:6.P:64 4次次/ /分分.R:20.R:20次次/ /分分.BP:115/60mmHg.BP:115/60mmHg.身高身高:155cm,:155cm,體重體重:42kg.:42kg.神志清楚神

2、志清楚, ,自主體位自主體位, ,查體合作查體合作, ,頸軟頸軟, ,無抵抗無抵抗, ,氣管居中氣管居中, ,雙肺呼吸運動對稱雙肺呼吸運動對稱, ,語顫無增強或語顫無增強或減弱減弱, ,叩診呈清音叩診呈清音, ,聽診雙肺音呼吸清晰聽診雙肺音呼吸清晰, ,未未聞及濕性羅音聞及濕性羅音. .喉癌護理查房實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 血常規(guī)血常規(guī): 白細胞2.55109/L. 紅細胞3.521012/L. 血紅蛋白105g/L. 喉鏡示喉鏡示: 右側聲門下可見腫物. 活檢病理示活檢病理示: 右側聲帶病變考慮為內(nèi)翻性乳頭瘤. 心電圖心電圖: 竇性心律.一度房室傳導阻滯. 肺功能檢查肺功能檢查: 最

3、大通氣量障礙. 頸部、胸部平掃頸部、胸部平掃: 右側聲帶結節(jié),符合喉癌改變, 右側椎旁血管擴張,動靜脈畸形可能性大,建議MRI.兩肺陳舊性結核喉癌護理查房 2012.7.9,患者在全麻下行右聲帶切除術.術中帶回氣管造瘺管一根. 現(xiàn)為術后第11天,氣管造瘺口通暢,生命體征平穩(wěn),目前給予:級護理、經(jīng)口流質飲食.喉癌護理查房患者現(xiàn)況患者現(xiàn)況 2012.7.20 2012.7.20 ，患者術后第，患者術后第1111天，神志天，神志清，精神良好，呼吸平穩(wěn)，頸部氣管造瘺清，精神良好，呼吸平穩(wěn)，頸部氣管造瘺口今日已堵管口今日已堵管, , 傷口外敷料干燥，鼻飼管傷口外敷料干燥，鼻飼管已拔除已拔除, ,已經(jīng)口進

4、流質飲食已經(jīng)口進流質飲食, ,未見不適癥狀。未見不適癥狀。小便清長，大便黃軟，胃納可，夜間睡眠小便清長，大便黃軟，胃納可，夜間睡眠安穩(wěn)安穩(wěn). .喉癌護理查房已解決的護理問題已解決的護理問題 43P2P3P4P5P6清理呼吸道無效清理呼吸道無效排便異常排便異常知識缺乏知識缺乏疼痛疼痛P1體溫升高體溫升高焦慮與恐懼焦慮與恐懼喉癌護理查房P1:P1:疼痛疼痛 疼痛疼痛相關因素：相關因素：與手術創(chuàng)傷有與手術創(chuàng)傷有關關.預期目標：預期目標：患者能轉移注患者能轉移注意力意力,減輕傷減輕傷口疼痛口疼痛喉癌護理查房P1P1：疼痛1 1、幫助患者找出緩解疼痛的方法、幫助患者找出緩解疼痛的方法( (通過多與患者通

5、過多與患者溝通溝通, ,分散其注意力分散其注意力, ,拉近家人多陪伴患者聊拉近家人多陪伴患者聊天天).).2 2、教患者學會自我放松、教患者學會自我放松. .如看電視、聽廣播等如看電視、聽廣播等. .3 3、必要時遵醫(yī)囑、必要時遵醫(yī)囑, ,使用鎮(zhèn)痛劑使用鎮(zhèn)痛劑. .效果評價：患者的疼痛有所減輕效果評價：患者的疼痛有所減輕喉癌護理查房P2P2：焦慮與恐懼：焦慮與恐懼 焦慮與焦慮與 恐懼恐懼相關因素：相關因素：與環(huán)境的陌生及與環(huán)境的陌生及對疾病術后預后對疾病術后預后有關有關預期目標：預期目標：患者能采取患者能采取有效的方式有效的方式應對應對。喉癌護理查房P2P2：焦慮與恐懼：焦慮與恐懼1 1、熱情

6、接待病人、熱情接待病人. .微笑微笑相迎、介紹自己、病區(qū)環(huán)相迎、介紹自己、病區(qū)環(huán)境境. .2 2、通過交流、鼓勵病人表達內(nèi)心感受、通過交流、鼓勵病人表達內(nèi)心感受, ,給予必要給予必要的安慰的安慰. .3 3、解釋手術前后的相關問題的流程與如何配合、解釋手術前后的相關問題的流程與如何配合. .及給予其他病人現(xiàn)身說法及給予其他病人現(xiàn)身說法, ,來緩解焦慮來緩解焦慮. .4 4、創(chuàng)造良好休息環(huán)境、創(chuàng)造良好休息環(huán)境. .病室病室安靜、整潔、舒適安靜、整潔、舒適. .效果評價：患者焦慮感逐漸減輕效果評價：患者焦慮感逐漸減輕喉癌護理查房P3P3：知識缺乏：知識缺乏 知識知識缺乏缺乏相關因素：相關因素：缺乏

7、疾病的認識缺乏疾病的認識和術前準備、及和術前準備、及術中的相關知識術中的相關知識.預期目標：預期目標：對疾病治療的對疾病治療的認識有所提高認識有所提高.喉癌護理查房P3P3：知識缺乏：知識缺乏( (特定的特定的) )1 1、講解疾病的來源、講解疾病的來源( (吸煙吸煙),),術前的禁食目的術前的禁食目的( (嘔吐誤咽嘔吐誤咽窒息窒息) ) 、及各項術前準備需要配合治療的原因、及各項術前準備需要配合治療的原因( (如備如備皮洗頭修剪指甲皮洗頭修剪指甲).).2 2、宣教手術中的配合體位、宣教手術中的配合體位( (抬頜仰頸平臥位抬頜仰頸平臥位).).3 3、加強病人的訴說及溝通、加強病人的訴說及溝

8、通. .評估知識缺乏程度及范圍評估知識缺乏程度及范圍. .效果評價：患者對喉癌知識有了更深的了解效果評價：患者對喉癌知識有了更深的了解喉癌護理查房P4P4：排便異常：排便異常 排便排便異常異常相關因素：相關因素：與術后飲食與術后飲食改變有關改變有關.預期目標：預期目標：患者排便正?；颊吲疟阏?喉癌護理查房P4P4：排便異常：排便異常1 1、了解患者術前的排便習慣、了解患者術前的排便習慣, ,練習床上排便練習床上排便. .以以緩解術緩解術后的便秘后的便秘. .2 2、給予營養(yǎng)豐富、給予營養(yǎng)豐富, ,高蛋白高蛋白. .高維生素高維生素. .粗纖維的食物粗纖維的食物, ,鼓鼓勵多飲水勵多飲水. .

9、3 3、做好疾病術后飲食的健康宣教、做好疾病術后飲食的健康宣教( (飲食清淡飲食清淡, ,忌食過于忌食過于油膩油膩).).效果評價：患者排便正常效果評價：患者排便正常. .喉癌護理查房P5P5：體溫升高：體溫升高 體溫體溫升高升高相關因素：相關因素：與手術后的體溫與手術后的體溫調節(jié)中樞有關調節(jié)中樞有關預期目標：預期目標：術后體溫在正術后體溫在正常范圍內(nèi)常范圍內(nèi).喉癌護理查房P5P5：體溫升高：體溫升高1 1、檢測體溫的變化、檢測體溫的變化. .2 2、保持環(huán)境溫度穩(wěn)定、保持環(huán)境溫度穩(wěn)定. .3 3、給予物理降溫、給予物理降溫. .效果評價：患者術后體溫逐漸升至正常效果評價：患者術后體溫逐漸升至

10、正常喉癌護理查房P6P6：清理呼吸道無效：清理呼吸道無效 清理呼清理呼吸道無吸道無效效相關因素：相關因素：與術后呼吸道肺與術后呼吸道肺部疾病有關部疾病有關.預期目標：預期目標：患者呼吸通暢患者呼吸通暢喉癌護理查房P6P6：清理呼吸道無效：清理呼吸道無效1 1、保持病房環(huán)境舒適、安靜，囑患者多下床活動或床邊床上活、保持病房環(huán)境舒適、安靜，囑患者多下床活動或床邊床上活動。動。2 2、做好口腔衛(wèi)生及氣道濕化、做好口腔衛(wèi)生及氣道濕化( (按時滴入化痰藥物按時滴入化痰藥物, ,每日霧化吸入每日霧化吸入兩次兩次) )，囑患者勿將痰和口水咽下。，囑患者勿將痰和口水咽下。3 3、指導有效咳嗽、指導有效咳嗽(

11、(拍背排痰拍背排痰),),每兩小時翻身拍背一次。每兩小時翻身拍背一次。4 4、及時吸痰，保證患者呼吸暢。、及時吸痰，保證患者呼吸暢。 效果評價：患者呼吸道通暢效果評價：患者呼吸道通暢. .喉癌護理查房現(xiàn)存護理問題現(xiàn)存護理問題 43P2P3P4P5P6自我形象紊亂自我形象紊亂語言溝通障礙語言溝通障礙舒適的改變舒適的改變睡眠形態(tài)混亂睡眠形態(tài)混亂P1知識缺乏知識缺乏自理能力部分缺陷自理能力部分缺陷P7活動無耐力活動無耐力喉癌護理查房P1P1：睡眠形態(tài)紊亂：睡眠形態(tài)紊亂睡眠形睡眠形態(tài)紊亂態(tài)紊亂相關因素相關因素:與環(huán)境改變及與環(huán)境改變及術后造瘺口有術后造瘺口有關關 護理目標：護理目標：患者能進入正患者能

12、進入正常的睡眠狀態(tài)常的睡眠狀態(tài)喉癌護理查房P1：睡眠形態(tài)紊亂：睡眠形態(tài)紊亂 1 1、提供安靜、整潔、舒適的睡眠環(huán)境、提供安靜、整潔、舒適的睡眠環(huán)境. .保持床單位的整潔保持床單位的整潔. .以以促促進提高睡眠時間進提高睡眠時間. .2 2、教會病人自我催眠法、教會病人自我催眠法. .( (數(shù)綿羊、睡前泡腳、喝杯牛奶數(shù)綿羊、睡前泡腳、喝杯牛奶) )3 3、給予各治療及護理時做到四輕、給予各治療及護理時做到四輕. .( (說話輕、走路輕、操作輕、說話輕、走路輕、操作輕、關門輕關門輕) )4 4、必要時遵醫(yī)囑使用藥物應對、必要時遵醫(yī)囑使用藥物應對. . 效果評價：患者睡眠狀態(tài)有所改變效果評價：患者睡

13、眠狀態(tài)有所改變喉癌護理查房P2P2：自理能力部分缺陷：自理能力部分缺陷自理能力自理能力部分缺陷部分缺陷相關因素：相關因素：與活動無耐力與活動無耐力有關有關 預期目標：預期目標：患者恢復基本患者恢復基本的日常生活自的日常生活自理能力理能力喉癌護理查房P2P2：自理能力部分缺陷：自理能力部分缺陷1 1、根據(jù)病人需要提供生活護理、根據(jù)病人需要提供生活護理. .( (備好洗臉水備好洗臉水, ,協(xié)助及鼓協(xié)助及鼓勵患者自理等勵患者自理等) )2 2、制定病人自理能力活動計劃、制定病人自理能力活動計劃. .3 3、充分爭取家屬的配合、充分爭取家屬的配合. .效果評價：病人能在家屬及醫(yī)護人員的協(xié)助下完效果評價

14、：病人能在家屬及醫(yī)護人員的協(xié)助下完成生活自理成生活自理. .喉癌護理查房P3：舒適度的改變舒適度舒適度的改變的改變相關因素：相關因素：與手術后臥床，與手術后臥床，氣管造瘺導管氣管造瘺導管和創(chuàng)傷性反應和創(chuàng)傷性反應有關有關。 預期目標：預期目標：術后不適程術后不適程度減輕，得度減輕，得到較好休息。到較好休息。喉癌護理查房P3：舒適度的改變：舒適度的改變 1 1、安置病人于舒適體位，保證床單干燥整潔，保證休息、安置病人于舒適體位，保證床單干燥整潔，保證休息和睡眠。和睡眠。2 2、指導病人有效咳嗽和床上活動，鼓勵早期下床。、指導病人有效咳嗽和床上活動，鼓勵早期下床。3 3、做好口腔衛(wèi)生和各管道護理等基

15、礎護理，提高病人舒、做好口腔衛(wèi)生和各管道護理等基礎護理，提高病人舒適度。適度。 效果評價效果評價：患者住院期間感到舒適：患者住院期間感到舒適喉癌護理查房P4：語言溝通障礙：語言溝通障礙語言溝語言溝通障礙通障礙相關因素：相關因素：與聲帶切除與聲帶切除有關有關預期目標：預期目標：病人能進病人能進行有效的行有效的溝通溝通.喉癌護理查房P4：語言溝通障礙：語言溝通障礙1 1、向病人講解暫不能說話的原因、向病人講解暫不能說話的原因. .2 2、指導病人與家屬使用特殊的溝通方式、指導病人與家屬使用特殊的溝通方式. .3 3、為病人提供紙筆、為病人提供紙筆, ,教會常用手語及表情教會常用手語及表情. .效果

16、評價：患者與家屬及醫(yī)護人員溝通無障礙效果評價：患者與家屬及醫(yī)護人員溝通無障礙喉癌護理查房P5：知識缺乏：知識缺乏知識缺乏知識缺乏相關因素：相關因素：缺乏術后康復、缺乏術后康復、鍛煉、保健知鍛煉、保健知識有關。識有關。預期目標：預期目標：病人能清楚病人能清楚術后相關知術后相關知識，了解自識，了解自身情況。身情況。喉癌護理查房P5：知識缺乏：知識缺乏1 1、提供術后緩解不適的措施。、提供術后緩解不適的措施。2 2、指導病人正確吞咽。、指導病人正確吞咽。3 3、加強飲食指導，做好氣道濕化。、加強飲食指導，做好氣道濕化。4 4、指導病人保持氣管造瘺口通暢，睡覺時被子勿拉太、指導病人保持氣管造瘺口通暢，

17、睡覺時被子勿拉太 高，蓋好紗布以免異物進入。高，蓋好紗布以免異物進入。5 5、指導病人進行康復活動。、指導病人進行康復活動。6 6、宣教各種管道注意事項及護理。、宣教各種管道注意事項及護理。7 7、鼓勵病人表達并穩(wěn)定情緒，調整心態(tài)，配合治療和、鼓勵病人表達并穩(wěn)定情緒，調整心態(tài)，配合治療和護理。護理。效果評價：患者對健康知識有所了解效果評價：患者對健康知識有所了解喉癌護理查房P6：自我形象紊亂：自我形象紊亂自我形自我形象紊亂象紊亂相關因素：相關因素：與氣管切開與氣管切開有關有關護理目標：護理目標：患者能正確對待患者能正確對待自身形象的改變自身形象的改變喉癌護理查房P6：自我形象紊亂：自我形象紊亂

18、1、幫助患者樹立信心、幫助患者樹立信心.鼓勵患者參加日常交友活動鼓勵患者參加日常交友活動2、與患者溝通時要有耐心，態(tài)度誠懇，充分尊重、與患者溝通時要有耐心，態(tài)度誠懇，充分尊重患者患者3、多與患者溝通，減少孤獨感、隔離感。、多與患者溝通，減少孤獨感、隔離感。效果評價：患者情緒良好能夠適應術后的形象效果評價：患者情緒良好能夠適應術后的形象喉癌護理查房P7：活動無耐力：活動無耐力活動無活動無耐力耐力相關因素：相關因素：與患者年齡偏與患者年齡偏高及術后體弱高及術后體弱有關有關.預期目標：預期目標：患者活動耐受患者活動耐受能力有所改變能力有所改變喉癌護理查房P7：活動無耐力：活動無耐力1 1、給予高熱量

19、、給予高熱量, ,高維生素高維生素, ,高蛋白飲食。高蛋白飲食。2 2、告知家屬、告知家屬, ,取得家屬配合取得家屬配合,24,24小時陪伴患者小時陪伴患者. .3 3、保證充足睡眠、保證充足睡眠, ,提高耐力提高耐力. .4 4、定期進行患者的營養(yǎng)評價。、定期進行患者的營養(yǎng)評價。 效果評價：患者未跌倒及創(chuàng)傷效果評價：患者未跌倒及創(chuàng)傷. .喉癌護理查房潛在護理問題潛在護理問題潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥:咽瘺、感染咽瘺、感染P1P2有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險有受傷的危險有受傷的危險P3喉癌護理查房P P1 1：有受傷的危險：有受傷的危險有受傷有受傷的危險的危險相關因素：相關因素：與術

20、后體能與術后體能虛弱有關。虛弱有關。效果目標：效果目標：患者能夠避患者能夠避免身體受傷免身體受傷喉癌護理查房P1：有受傷的危險：有受傷的危險1 1、評估受傷的危險因素、評估受傷的危險因素( (晨間護理時給予床頭交接晨間護理時給予床頭交接, ,治治療時給予提醒療時給予提醒, ,巡視時給予問候巡視時給予問候, ,床頭床尾放置防跌床頭床尾放置防跌倒標志倒標志) )2 2、床邊放置床欄，預防病人墜床。、床邊放置床欄，預防病人墜床。3 3、指導家屬、指導家屬2424小時不間斷陪護。小時不間斷陪護。4 4、協(xié)助病人完成生活護理。、協(xié)助病人完成生活護理。效果評價：患者未發(fā)生受傷效果評價：患者未發(fā)生受傷, ,

21、達到最佳活動水平達到最佳活動水平喉癌護理查房P2：有皮膚完整性受損的危險：有皮膚完整性受損的危險有皮膚有皮膚完整性受損完整性受損的危險的危險相關因素：相關因素：與長期臥床，與長期臥床，年老體弱有年老體弱有關關.。預期目標：預期目標：患者皮膚完患者皮膚完整整喉癌護理查房P2：有皮膚完整性受損的危險：有皮膚完整性受損的危險1 1、觀察骨突出部位的皮膚受壓情況、觀察骨突出部位的皮膚受壓情況. .2 2、協(xié)助病人翻身拍背、協(xié)助病人翻身拍背, ,動作輕柔動作輕柔. .3 3、加強營養(yǎng)、加強營養(yǎng), ,合理使用保護性措施合理使用保護性措施. .效果評價：患者未發(fā)生皮膚完整性受損的情況效果評價：患者未發(fā)生皮膚完整性受損的情況喉癌護理查房