食管癌的護(hù)理查房

1、食管癌的護(hù)理查房2016-3-20周虹 陳銘基本概述食管癌是我國(guó)乃至世界常見的一種消化道惡性腫瘤，男性多于女性，發(fā)病年齡多在40歲以上。我國(guó)發(fā)病率占各部位癌死亡的第二位，僅次于胃癌。食管癌以胸中段為多，下段次之，上段最少。90%以上的食管癌是鱗狀上皮細(xì)胞癌解剖食管是消化管中最狹窄的部分，食管經(jīng)頸部和胸部，穿膈的食管裂孔進(jìn)入腹腔，故分為頸、胸、腹三段胸段又分為上中下三段。 解剖食管的3個(gè)狹窄第一狹窄位于食管的起始處，距中切牙約15cm食管與左主支氣管交點(diǎn)處，距中切牙約25cm食管穿過(guò)膈的食管裂孔處，距中切牙約40cm 擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移 粘膜層 粘膜下層 肌層 外膜食管無(wú)漿膜層，因此食管病變易累及周圍組

2、織器官癌轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑：上段癌可轉(zhuǎn)移至鎖骨上窩及頸部淋巴結(jié)；中段及下段癌常轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)以及氣管分叉處和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；也可上行轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。 食管的結(jié)構(gòu) 病因1.化學(xué)因素：亞硝胺2.生物因素：真菌3.某些物質(zhì)缺乏：食物中的鉬、鐵、氟、鋅、硒的含量低，維生素A、B2、C等缺乏。動(dòng)物蛋白，新鮮蔬菜，水果攝入不足4.不良生活習(xí)慣：長(zhǎng)期飲酒，吸煙，食物過(guò)熱、過(guò)硬，進(jìn)食過(guò)快，口腔不潔5.遺傳易感因素病理分為四型：1.髓質(zhì)型：管壁明顯增厚，向管腔內(nèi)外擴(kuò)展，多數(shù)累及食管周徑的全部或大部，為實(shí)體腫塊。最常見，惡性程度高。2.蕈傘型：瘤體向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起，表面多有淺表潰瘍，

3、底部凹凸不平。3.縮窄型：即硬化型，瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早可發(fā)生阻塞。4.潰瘍型：瘤體的粘膜面呈深陷的潰瘍，深入肌層，阻塞程度較輕。臨床表現(xiàn)早期癥狀：無(wú)吞咽困難，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通過(guò)停滯感 3.食管內(nèi)異物感 一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉樣疼痛 臨床表現(xiàn)進(jìn)展期：典型癥狀為進(jìn)行性咽下困難：難咽干的食物半流質(zhì)水和唾液難以下咽晚期：癌腫累計(jì)周圍組織器官，可引起相應(yīng)癥狀：侵犯喉返神經(jīng)可發(fā)生聲音嘶啞壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可出現(xiàn)Horner綜合征侵入氣管或支氣管，形成食管、氣管或支氣管瘺，吞咽水或食物發(fā)生劇烈嗆咳和肺部感染侵犯主動(dòng)脈，可引起大出血Horn

4、er綜合征頸交感神經(jīng)麻痹綜合征是由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起同側(cè)瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，上瞼下垂及面部無(wú)汗的綜合征。實(shí)驗(yàn)室檢查1.X線食管造影：是診斷食管癌及觀察其縱向侵犯的首選影像學(xué)檢查方法2.CT掃描：觀察食管癌的橫向侵犯及淋巴轉(zhuǎn)移情況食管鋇劑造影的缺點(diǎn)在于較難估計(jì)癌腫有否廣泛轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)，侵犯重要臟器，。CT可以彌補(bǔ)這方面的不足，可以得到清晰的橫斷層圖像及周圍結(jié)構(gòu)可顯示出來(lái)，對(duì)食管癌的分期、切除可能的判斷及預(yù)后的估計(jì)均有幫助3.食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查：對(duì)早期食管癌的診斷尤為實(shí)用4.食管鏡檢查：早期診斷陽(yáng)性率可達(dá)95%，可在直視下觀察腫瘤大小、形態(tài)和部位，同時(shí)可在病變部位配合

5、刷片和活檢。食管鏡檢查與脫落細(xì)胞學(xué)檢查相結(jié)合是食管癌理想的診斷方法。病史回顧患者吳憲章，男，64歲，因“發(fā)現(xiàn)食管占位1天”入院。于半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左胸部疼痛，為隱痛，能忍受，半月來(lái)間斷發(fā)作。2-05擬“食管占位”收住入院。既往史：無(wú)個(gè)人史：吸煙30余年，平均每天約20支，否認(rèn)飲酒史病史回顧實(shí)驗(yàn)室檢查：電子胃鏡示食管距門齒31-38cm可見不規(guī)則隆起性病變，表面不平整，慢性胃炎。胸部CT提示食管中段占位：縱膈淋巴結(jié)腫大。左上肺小結(jié)節(jié)，右中下肺少許慢性感染，肝臟多發(fā)囊腫。右腎小囊腫。膽囊結(jié)石肺功能：輕度限制型通氣功能障礙鋇餐：食道中段占位，慢性胃炎病理：食管粘膜鱗狀上皮肉瘤變（高級(jí)別）局部有癌

6、變，竇小彎中度慢性淺表性胃炎，中度活動(dòng)。病史回顧2-16在全麻下經(jīng)左胸后外側(cè)切口行食管癌根治術(shù)，管狀胃胸頂機(jī)械吻合，斷裂肋骨內(nèi)固定。術(shù)中可見腫瘤位于胸中下段食管，大小約6cm*4cm，侵犯食管壁纖維膜。術(shù)后安返ICU監(jiān)護(hù)。2-16入室時(shí)全麻尚未清醒，雙瞳孔等大等圓約2mm，對(duì)光反射遲鈍，帶經(jīng)口氣管插管7.5#，深度22cm，入室后接無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，模式SIMV+PSV，F(xiàn)iO2：40%,PEEP:5cmH2O,Vt：600ml，f12次/分，測(cè)Spo2：100%。聽診雙肺呼吸音粗，左下肺聞及濕性啰音。左側(cè)胸部傷口敷料覆蓋，無(wú)明顯滲出，留有左胸引流管2根，可見少量淡血性液體引出。心電監(jiān)護(hù)示：

7、房顫，HR:100次/分，ABP170/100mmHg，CVP14mmHgBraden評(píng)分12分，Barthel評(píng)分0分，自理能力重度依賴入室診斷1.胸中段食管鱗狀上皮高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變2.慢性胃炎3.冠心病4.房顫病情動(dòng)態(tài)病情動(dòng)態(tài)2016-02-162016-02-16：血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯篏luGlu：11.33mmol/L11.33mmol/L諾和靈控制血糖諾和靈控制血糖血常規(guī)血常規(guī) WBC WBC12.9812.981010* *9g/L9g/L，中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞90.90%90.90%手術(shù)應(yīng)激手術(shù)應(yīng)激凝血常規(guī)：凝血常規(guī)：D-D-二聚體：二聚體：2.67g/ml2.67g/ml心肌

8、酶譜：肌酸激酶同工酶：心肌酶譜：肌酸激酶同工酶：35.00U/L,35.00U/L,磷酸肌酸激酶：磷酸肌酸激酶：1243.00U/L1243.00U/L（30-17030-170）2-17:2-17:07:1507:15停用呼吸機(jī)拔出氣管插管，雙鼻塞面罩雙路吸氧停用呼吸機(jī)拔出氣管插管，雙鼻塞面罩雙路吸氧5L/min5L/min，自主咳痰能力滿意。但血壓偏低，考慮有效容量不足，白蛋白，自主咳痰能力滿意。但血壓偏低，考慮有效容量不足，白蛋白24.8g/L24.8g/L，予補(bǔ)充白蛋白及膠，予補(bǔ)充白蛋白及膠體液擴(kuò)容，維持灌注壓體液擴(kuò)容，維持灌注壓2-18:2-18:患者夜間煩躁訴背部疼痛，躁動(dòng)時(shí)伴飽和

9、度下降，心率增快，予艾貝寧患者夜間煩躁訴背部疼痛，躁動(dòng)時(shí)伴飽和度下降，心率增快，予艾貝寧0.30.7g/kg/h0.30.7g/kg/h持續(xù)泵入，地佐辛持續(xù)泵入，地佐辛2-4mg/h2-4mg/h持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，力月西加強(qiáng)鎮(zhèn)靜改持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，力月西加強(qiáng)鎮(zhèn)靜改善睡眠，患者入睡，善睡眠，患者入睡，CPOTCPOT評(píng)分評(píng)分1 1分，分，RASSRASS評(píng)分評(píng)分-20-20分。肌酸激酶同工酶：分。肌酸激酶同工酶：46.00U/L46.00U/L，磷酸肌酸激酶：，磷酸肌酸激酶：3744U/L3744U/L，較前增加，予加用硝酸甘油，較前增加，予加用硝酸甘油0.2g/kg/min0.2g/kg/mi

10、n擴(kuò)冠，多巴胺擴(kuò)冠，多巴胺3-5g/kg/min3-5g/kg/min強(qiáng)心，利尿，限制入量。胸腔引流強(qiáng)心，利尿，限制入量。胸腔引流200ml200ml，胃腸減壓，胃腸減壓50ml50ml，24h24h入入690ml690ml，出，出1950ml1950ml，尿量，尿量1690ml.1690ml.咳痰能力欠佳，予加強(qiáng)肺部咳痰能力欠佳，予加強(qiáng)肺部護(hù)理護(hù)理2-19:2-19:雙鼻塞吸氧雙鼻塞吸氧8L/min8L/min給予腸外營(yíng)養(yǎng)，氣壓治療預(yù)防給予腸外營(yíng)養(yǎng)，氣壓治療預(yù)防DVT.XDVT.X片見左下肺斑狀高密度影提示左下肺炎癥，左側(cè)胸腔積液，換用抗生素舒普深。左胸腔引流片見左下肺斑狀高密度影提示左下肺

11、炎癥，左側(cè)胸腔積液，換用抗生素舒普深。左胸腔引流175ml175ml，24h24h入入1200ml1200ml，出，出1425ml1425ml，尿量，尿量1250ml1250ml2-202-20：雙鼻塞吸氧：雙鼻塞吸氧5L/min5L/min，加用胸腺法新增強(qiáng)免疫功能，加用胸腺法新增強(qiáng)免疫功能2-212-21：WBCWBC10.9510.951010* *9g/L9g/L，中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞85.4%85.4%血紅蛋白血紅蛋白105g/L,105g/L,血小板血小板1721721010* *9g/L9g/L，血象較前下降。心肌酶升高，繼予控制入量。，血象較前下降。心肌酶升高，繼予控制入量。

12、治療艾貝寧、力月西鎮(zhèn)靜 邁普新：增加免疫力地佐辛鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 力爾寧：抑制消化液分泌硝酸甘油擴(kuò)冠 呋塞米：利尿多巴胺強(qiáng)心 奧維加護(hù)胃蘭蘇化痰 舒普深抗炎TPN：腸外營(yíng)養(yǎng)17護(hù)理問(wèn)題!疼痛：與術(shù)后傷口有關(guān)!導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn):與術(shù)后留置管道多有關(guān)!清理呼吸道低效：與術(shù)后痰多，無(wú)力咳嗽有關(guān)!低血壓：與有效循環(huán)血量不足有關(guān)!營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食有關(guān)!焦慮：與擔(dān)心病情及預(yù)后有關(guān)!有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)!有皮膚完整性受損的可能 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)!潛在并發(fā)癥：有吻合口瘺的可能與局部感染，血液循環(huán)障礙有關(guān)疼痛：與術(shù)后傷口有關(guān)1.遵醫(yī)囑使用止痛類藥物2.多與病人進(jìn)行交流，轉(zhuǎn)移其注意力，以減輕

13、疼痛感胸腔閉式引流管的護(hù)理1.妥善固定，病人翻身時(shí)，防止滑脫。水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60cm2.取斜坡臥位，鼓勵(lì)病人咳嗽，咳痰，保持引流管通暢，每h擠壓引流管，防止折疊扭曲，保持外觀敷料清潔干燥3.觀察有無(wú)皮下氣腫，引流口有無(wú)分泌物，紅腫，觀察引流液的量，性狀，水柱波動(dòng)情況4.更換引流瓶時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止逆行感染，外出檢查時(shí)，雙鉗夾閉5.若引流管從胸腔內(nèi)滑脫，立即用紗布按壓住引流口；協(xié)助病人保持半臥位，不可活動(dòng)；從接口處滑脫，立即用血管鉗夾閉近端引流管，防止氣體進(jìn)入胸腔；協(xié)助醫(yī)生重新置管或傷口處理；密切觀察病人生命體征，呼吸的頻率、節(jié)律、SPO2，有無(wú)呼吸困難等。清理呼吸道低效

14、：與術(shù)后痰多，無(wú)力咳嗽有關(guān)1.體位：半臥位，抬高床頭體位：半臥位，抬高床頭30以利于呼吸及胸腔引流，及時(shí)排出胸腔內(nèi)積以利于呼吸及胸腔引流，及時(shí)排出胸腔內(nèi)積液積氣，促使肺復(fù)張。液積氣，促使肺復(fù)張。2.保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)其進(jìn)行保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)其進(jìn)行肺功能鍛煉肺功能鍛煉，每日給予，每日給予霧化吸入霧化吸入tid，結(jié)合翻，結(jié)合翻身身拍背拍背。3.吸氧吸氧5L/min4. 控制感染：控制感染： 術(shù)后要保持各種引流通暢，防止胃脹術(shù)后要保持各種引流通暢，防止胃脹 及隔下積液和感染及隔下積液和感染 ，以免影響呼吸運(yùn)動(dòng)及引起肺部感染以免影響呼吸運(yùn)動(dòng)及引起肺部感染 各種導(dǎo)管要嚴(yán)格消毒各種導(dǎo)管要嚴(yán)格消毒 ，如

15、吸氧管，如吸氧管 ，胸引管胸引管 ，要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則，要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則預(yù)防口腔感染：口腔護(hù)理預(yù)防口腔感染：口腔護(hù)理2次次/日日清理呼吸道低效：與術(shù)后痰多，無(wú)力咳嗽有關(guān)5.減輕疼痛：進(jìn)行疼痛評(píng)分，遵醫(yī)囑使用止疼藥。6.每 2 h翻一次身，鼓勵(lì)早期離床活動(dòng)，利于分泌物的排出，還可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。7.保持病室內(nèi)空氣清新，注意保暖，防止著涼，引起呼吸道感染肺功能鍛煉LOREM IPSUM DOLOR LOREM 1.1.腹式呼吸訓(xùn)練，縮唇式呼吸：讓患者取半臥位或前傾位，囑患者用鼻吸氣，吸腹式呼吸訓(xùn)練，縮唇式呼吸：讓患者取半臥位或前傾位，囑患者用鼻吸氣，吸氣時(shí)將腹部向外膨出，屏氣氣時(shí)將腹部向外膨

16、出，屏氣1-2s1-2s，以使肺泡張開，呼氣時(shí)張口呈吹口哨狀，緩慢，以使肺泡張開，呼氣時(shí)張口呈吹口哨狀，緩慢呼氣，吸呼比呼氣，吸呼比1:21:2或或1:31:3。每。每2 2小時(shí)一次，每次小時(shí)一次，每次1010個(gè)呼吸周期。個(gè)呼吸周期。2.2.肺功能鍛煉儀：評(píng)估首次吸氣量，以后每日每日告知患者當(dāng)日目標(biāo)，可結(jié)合有肺功能鍛煉儀：評(píng)估首次吸氣量，以后每日每日告知患者當(dāng)日目標(biāo)，可結(jié)合有效呼吸。每日效呼吸。每日2 2次，每次次，每次5 5個(gè)呼吸周期。個(gè)呼吸周期。3.3.有效咳嗽：患者取半臥位或坐位，上身前傾，用手輕捂?zhèn)?，然后淺咳一下將有效咳嗽：患者取半臥位或坐位，上身前傾，用手輕捂?zhèn)?，然后淺咳一下將談

17、咳至咽喉，再迅速將痰咳出?？捎诔科?，霧化前后，有痰欲咳時(shí)實(shí)施，前后注談咳至咽喉，再迅速將痰咳出。可于晨起，霧化前后，有痰欲咳時(shí)實(shí)施，前后注意聽診和輔助拍背。每日不少于意聽診和輔助拍背。每日不少于3 3次次4.4.五步拍背：病人取側(cè)臥位或坐位，叩擊者空心拳，腕用力，由對(duì)側(cè)肺下緣至主五步拍背：病人取側(cè)臥位或坐位，叩擊者空心拳，腕用力，由對(duì)側(cè)肺下緣至主氣道，近側(cè)肺下緣至主氣道，對(duì)側(cè)肺外緣至主氣道，近側(cè)肺外緣至主氣道，主氣氣道，近側(cè)肺下緣至主氣道，對(duì)側(cè)肺外緣至主氣道，近側(cè)肺外緣至主氣道，主氣道共道共5 5個(gè)部分由下向上，以均勻速度和力度叩擊，速度每秒個(gè)部分由下向上，以均勻速度和力度叩擊，速度每秒2-3

18、2-3下可與有效咳嗽同下可與有效咳嗽同步實(shí)施。步實(shí)施。低血壓：與有效循環(huán)血量不足有關(guān)1 1. .囑患者翻身時(shí)緩慢地改變體位，防止血壓突然下降，肢體屈伸動(dòng)作不要過(guò)囑患者翻身時(shí)緩慢地改變體位，防止血壓突然下降，肢體屈伸動(dòng)作不要過(guò)猛過(guò)快猛過(guò)快2 2. .遵醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)液，灌注液體平衡遵醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)液，灌注液體平衡3 3. .遵醫(yī)囑使用血管活性藥物：多巴胺靜脈泵入遵醫(yī)囑使用血管活性藥物：多巴胺靜脈泵入4 4. .關(guān)注出入量：適當(dāng)出超。關(guān)注出入量：適當(dāng)出超。5.5.關(guān)注病人血壓、尿量情況關(guān)注病人血壓、尿量情況24營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食，腫瘤消耗有關(guān)1.禁食期間給予腸外營(yíng)養(yǎng)以維持病人機(jī)體的需要2.低蛋白血癥，應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正焦慮：與擔(dān)心病情及預(yù)后有關(guān)1.介紹預(yù)后良好的病例，緩解緊張，調(diào)動(dòng)患者積極性2.心理疏導(dǎo)，給予精神安慰3.多關(guān)心，體貼患者，有耐心，盡量滿足患者合理要求4.保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)1.指導(dǎo)患者床上活動(dòng)四肢做踝泵運(yùn)動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)：下肢伸展，大腿放松，緩緩勾起腳尖，盡力使腳尖朝向自己，至最大限度時(shí)保持10秒，然后腳尖緩緩下壓，至最大限度時(shí)保持10秒，然后放松，這樣一組動(dòng)作完成。