嚴重創(chuàng)傷患者的液體復蘇治療

1、皖北總院SICU尉玉杰 嚴重創(chuàng)傷是目前嚴重創(chuàng)傷是目前140歲人群組的首要歲人群組的首要死亡原因，創(chuàng)傷后死亡按時間分為三個高死亡原因，創(chuàng)傷后死亡按時間分為三個高峰。峰。 約約50%在創(chuàng)傷在創(chuàng)傷瞬間死亡瞬間死亡創(chuàng)傷后幾分鐘到一創(chuàng)傷后幾分鐘到一個小時內個小時內初期治療后幾周初期治療后幾周第一個死亡高峰第一個死亡高峰第二個死亡高峰第二個死亡高峰第三個死亡高峰第三個死亡高峰 外科手術技術的發(fā)展，存活的創(chuàng)傷外科手術技術的發(fā)展，存活的創(chuàng)傷患者已能夠得到很好的救治，早期死亡患者已能夠得到很好的救治，早期死亡率大大降低率大大降低 但休克并發(fā)癥的發(fā)生率及晚期死亡但休克并發(fā)癥的發(fā)生率及晚期死亡率并未見明顯減少率并未

2、見明顯減少第三個死亡高峰第三個死亡高峰第一個死亡高峰第一個死亡高峰第二個死亡高峰第二個死亡高峰創(chuàng)傷后幾分鐘到一個小時內約50%在創(chuàng)傷瞬間死亡 初期治療后幾周氣道梗阻氣道梗阻血氣胸血氣胸 SHOCK內環(huán)境紊亂內環(huán)境紊亂 ARF ARDS SEPSIS MODS/MOF創(chuàng)傷休克的并發(fā)癥：創(chuàng)傷休克的并發(fā)癥：ARDS、Sepsis、MODS并發(fā)癥的發(fā)生無不與休克導致的并發(fā)癥的發(fā)生無不與休克導致的低灌注和低氧血癥有關低灌注和低氧血癥有關早期改善休克病人的低灌注和低早期改善休克病人的低灌注和低氧血癥為改變休克預后的關鍵氧血癥為改變休克預后的關鍵 手術止血手術止血 恢復循環(huán)氧供恢復循環(huán)氧供外科損傷外科損傷控

3、制理論控制理論機械通氣機械通氣氧合氧合液體治療液體治療19831983年年Aprahamian et al:Aprahamian et al: 院前液體治療明顯增加病人存活率。院前液體治療明顯增加病人存活率。-J Trauma 1983,23:687-690-J Trauma 1983,23:687-69019901990年年Kaweski et al:Kaweski et al: 7000 7000例休克病人觀察，院前液體治例休克病人觀察，院前液體治療并不明顯提高存活率。療并不明顯提高存活率。-J Trauma 1990,30:1215-1218-J Trauma 1990,30:1215-

4、1218 Dronen et al 研究控制性和非控制性失研究控制性和非控制性失血性休克模型時發(fā)現(xiàn)：血性休克模型時發(fā)現(xiàn)： 控制性失血性休克時給予液體控制性失血性休克時給予液體治療，存活率可達治療，存活率可達100； 非控制性失血性休克時給予液非控制性失血性休克時給予液體治療，存活率僅體治療，存活率僅22。-Am J Emerg Med, 1993,11:331-335 598名不全貫通傷病人名不全貫通傷病人(收縮壓收縮壓4.5L/min.mCI4.5L/min.m2 2 （4 4） DODO2 2600ml/min.m600ml/min.m2 2 （560560） VOVO2 2170ml/m

5、in.m170ml/min.m2 2 （160160） 乳酸升高提示組織灌注不足乳酸升高提示組織灌注不足 。 輕輕:2 - -5 mmol/L:2 - -5 mmol/L 中中:-6- -14 mmol/L:-6- -14 mmol/L 重重:-15 mmol/L:-15 mmol/L以上以上 。 液體種類液體種類晶體液晶體液 膠體液膠體液等滲鹽液等滲鹽液高滲鹽液高滲鹽液白白 蛋蛋 白白右旋糖酐右旋糖酐明明 膠膠HES人造血人造血血紅蛋白溶液血紅蛋白溶液氟碳代血液氟碳代血液晶膠混合液晶膠混合液HSD/HAD名名 稱稱 優(yōu)優(yōu) 點點 不不 足足等滲鹽液等滲鹽液 易儲存，價格便宜易儲存，價格便宜效率

6、效率0.25,0.25,輸注量多，易致輸注量多，易致血液稀釋、水腫、凝血功能血液稀釋、水腫、凝血功能障礙障礙（平衡鹽液）（平衡鹽液）高滲鹽液高滲鹽液小量高效，效率小量高效，效率4.54.5，有，有增加心肌收縮力作用，增加心肌收縮力作用， 作用時間長于生理鹽水作用時間長于生理鹽水 過量使用可致高氯酸中過量使用可致高氯酸中毒毒白白 蛋蛋 白白擴容作用強，擴容作用強，1 1：1 1替代替代血液血液過量使用，漏入組織，影響過量使用，漏入組織，影響組織功能組織功能右旋糖酐右旋糖酐擴容作用時間長擴容作用時間長影響凝血功能，影響配血影響凝血功能，影響配血, ,過敏反應過敏反應明明 膠膠對凝血功能影響較小對凝

7、血功能影響較小擴容作用時間較短，過敏反擴容作用時間較短，過敏反應較高應較高HES效率效率1.5-21.5-2無明顯副作用無明顯副作用補補HBHB 1) 應能快速恢復有效血容量，改善組織灌應能快速恢復有效血容量，改善組織灌流流 2)無明顯的副作用無明顯的副作用, 如免疫反應，過敏反應如免疫反應，過敏反應 3)易儲存、易儲存、 運輸，且價格便宜運輸，且價格便宜 4)有攜氧功能有攜氧功能 5)抗炎功能等抗炎功能等血型復雜血型復雜免疫反應疾病傳播免疫反應疾病傳播血源不足血源不足儲存困難儲存困難臨床救治時液體種類選擇：臨床救治時液體種類選擇： 晶體液分布容積大，輸入后可迅速進入細胞外液，既補充血容量也補

8、充組織間質容量的缺失。同時，缺點是失液量的失液量的4 46 6倍）倍）晶體液的半衰期短，往往需重復使用才能維持血容量。 大量的晶體液可稀釋血漿白蛋白，降低血漿膠體滲透壓，輸入后會很快擴散至組織間隙，導致組織水腫加重，氧的彌散距離增大，進一步加重組織缺氧。CLS的滲漏期，毛細血管通透性明顯增大，晶體液更容易滲漏到組織間隙，血容量難以維持，因此一般不作為首選。 維持足夠的容量負荷是復蘇治療中先于使用其它維持足夠的容量負荷是復蘇治療中先于使用其它藥物的一線治療，必須首先滿足；藥物的一線治療，必須首先滿足； 從擴容角度看，只要充分使用，晶、膠體均能夠從擴容角度看，只要充分使用，晶、膠體均能夠達到復蘇目

9、的，尚無明確證據(jù)證明對整體重癥病達到復蘇目的，尚無明確證據(jù)證明對整體重癥病人何者更具優(yōu)勢；人何者更具優(yōu)勢； 但目前主流仍然主張晶體與膠體聯(lián)合使用。鑒于但目前主流仍然主張晶體與膠體聯(lián)合使用。鑒于當前研究設計的缺陷，對部分資料的結論不可完當前研究設計的缺陷，對部分資料的結論不可完全接受；全接受； 人工膠體已在安全性和有效性上取得巨大人工膠體已在安全性和有效性上取得巨大進步，并可在相當程度上可以取代天然膠進步，并可在相當程度上可以取代天然膠體；體； 最重要的是根據(jù)病人實際情況選用液體，最重要的是根據(jù)病人實際情況選用液體，除了擴容以外，也需要了解其它方面的影除了擴容以外，也需要了解其它方面的影響；響；

10、 伴隨對復蘇要求的提高，臨床期盼新的復伴隨對復蘇要求的提高，臨床期盼新的復蘇液體加入蘇液體加入。6 6小時內達到以下復蘇目標小時內達到以下復蘇目標、CVPCVP達到達到8-12 cmH2O8-12 cmH2O、MAP 65mmHgMAP 65mmHg、每小時尿量、每小時尿量 0.5ml/kg/h 0.5ml/kg/h、中心靜脈或混合靜脈血氧飽和、中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度度(ScvO2(ScvO2或或SvO2)0.70SvO2)0.70濃縮紅細胞使血細胞比容達到濃縮紅細胞使血細胞比容達到0.300.30以上以上多巴酚丁胺以達到上述復蘇目標多巴酚丁胺以達到上述復蘇目標血漿血漿等滲白蛋白等滲白蛋

11、白人工代血漿人工代血漿高滲鹽高滲鹽高滲白蛋白高滲白蛋白能觸及能觸及頸頸A A者者能觸及能觸及股股A A者者能觸及能觸及撓撓A A者者血壓為血壓為6060mmHgmmHg血壓為70mmHg血壓為80mmHg 血壓脈率差血壓脈率差=收縮壓（收縮壓（mmHg）脈率脈率（次（次/分），分）， 正常人正常人3050，0為休克臨界點，負數(shù)為為休克臨界點，負數(shù)為休克。休克。 0-30為輕度休克，為輕度休克，-30-50為中度休克，為中度休克，-50為重度休克。為重度休克。 對未控制出血的失血性休克病人，早期采對未控制出血的失血性休克病人，早期采用延遲復蘇，收縮壓維持在用延遲復蘇，收縮壓維持在8090mmHg，以保證重要臟器的灌注，并及時止血。出以保證重要臟器的灌注，并及時止血。出血控制后再進行積極容量復蘇。血控制后再進行積極容量復蘇。(級級) 對合