武漢大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科病歷模板

1、歡迎閱讀武漢大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科臨床病例報告模板設(shè)計者：蔣滔高金霞王天豐感謝：黃璟、周穎、騰方君、劉川子同學(xué)的友情幫助。希望大家在以后的實踐中提供更好的意見、建議，共勉！ ）v i | 川忙/ I /1日期：2014418病歷報告病歷編號醫(yī)生姓名: V J jf Xf -J-X yV冷 11患者姓名：I I I j日月年至日月年病歷概述（用不多于一百字對病歷做一簡單描述）1.病人信息紀錄:歡迎閱讀1.1姓名：1.2性別：1.3出生日期：日月年1.4初次就診年齡：1.5病人主訴：（時間、部位、癥狀）1.6系統(tǒng)病史：（如果有則在相應(yīng)方框打勾）心臟病肝炎咼血壓是否長期應(yīng)用抗凝血的藥物血液?。ㄔ煅到y(tǒng)疾

2、病：如貧血、白血病等）% - . 11激素治療（是否長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素）糖尿病腫瘤甲狀腺功能亢進急性感染期腎臟疾病月經(jīng)史（女：是否處于月經(jīng)期）神經(jīng)精神疾患妊娠（女：是否處于妊娠期）癲癇梅毒藥物過敏史（若有請注明）艾滋病其他醫(yī)用材料過敏史（詳細說其他（詳細說明）明）1.7牙科病史:（如果有則在相應(yīng)方框打勾）牙周病史正畸治療史修復(fù)治療史口腔外科治療史'l1- 一 ”.1牙體牙髓治療史顳下頜關(guān)節(jié)治療史1磨牙癥口腔黏膜治療史!| '| j 1:' 'i11.二 其他（詳細說明）1/7I1.8個人社會史:吸煙1- '職業(yè)注明飲酒專八;-二二二； /zl其注明j

3、1 1他2臨床檢查：2.1 口外檢查：2.1.1頜面部檢查：（相應(yīng)括號內(nèi)打勾）面部對稱性是（）否（）面部比例協(xié)調(diào)性是（）否（）面部輪廓直面形（）凸面形（）凹面形（）笑線高低低位（）中位（）高位（）面部膚色、營養(yǎng)狀態(tài)差（）般（）好（）顳下頜關(guān)節(jié)活動度（對稱性；有 無疼痛）.» i關(guān)節(jié)彈響（有或無；性質(zhì)；出現(xiàn)時間段；）i 1i 1,*1I l jr Ji, 1|11 |tf 1 /f i 開口型（有無偏斜）；* J |、' I I二 一 開口度（cm）外耳道前壁檢查_ -下頜側(cè)頜運動檢查（cm）咀嚼肌檢查（有無壓痛、強度、 對稱性）i I2.2 口內(nèi)檢查：221軟組織檢查：舌、口

4、底、前庭溝、系帶、唇頰、軟硬腭、腺體有無異常;姓名日期2.2.2牙列檢查：（根據(jù)檢查結(jié)果，在下列相應(yīng)的方框內(nèi)打勾） 2.2.3牙周檢查:咬合關(guān)系：錯合擁擠深覆牙合深覆蓋對刃牙合反牙合其他： 診斷：檢查者簽名：紀錄者簽名：224 口內(nèi)一般情況檢查：（如果有則在相應(yīng)方框打勾）口內(nèi)般情況菌斑（）；結(jié)石（）；口臭（）；潰瘍/紅腫/膿 腫（）225咬合特征檢查：（根據(jù)相應(yīng)內(nèi)容在（）內(nèi)打勾，上填寫相關(guān)內(nèi)容）牙合型正常牙合（）；錯牙合（）*1 1 1 1/? 1錯牙合分類（如果1前牙牙合型：深覆牙合（）；深覆蓋（）；對刃牙合（）；有）J 11反牙合（）；開牙合（）；其他（）；后牙牙合型：反牙合（）；鎖牙合（

5、）；對刃牙合（）；其他（）。咬合對稱性對稱（）；不對稱（）磨耗0B/L表面釉質(zhì)形態(tài)特征未喪失；情況度/0/頸部形態(tài)完好；（）IC1B/L表面釉質(zhì)形態(tài)特征喪失；度/0/I牙頸部外形少量喪失；（）C/. 12B/L釉質(zhì)喪失，暴露的牙本質(zhì)小于牙面的1/3 ；1 11/ Q度/OF 1 / i' J、 切緣釉質(zhì)喪失累及牙本質(zhì)；Ij '、= |Fg j 、頸部缺損小于1mm;（） 1C3B/L釉質(zhì)喪失，暴露的牙本質(zhì)達牙面的 1/3以上；|/iJU|'._度/Or X.%切緣釉質(zhì)和牙本質(zhì)喪失； I 4 XI. |頸部缺損深達12mm;（）C- 1 , - . -4B/L釉面兀全喪失

6、，繼發(fā)性牙本質(zhì)與牙髓暴露；度/O切端牙髓或繼發(fā)性牙本質(zhì)暴露；I頸部缺損深達2mm以上，牙髓或繼發(fā)性牙本質(zhì)暴C露；（）咬合接觸位正中咬合：穩(wěn)定（）；不穩(wěn)定（）側(cè)向咬合：工作側(cè)接觸部位；非工作側(cè)是否有咬合接觸（側(cè)向牙合干擾）：是（）；接觸部位：否（）；前伸咬合：前牙接觸部位；后牙是否有咬合接觸（前/ f 1 1伸牙合干擾）：是（）；接觸部位：否（）；） 1 1 1 1后退接觸位一位：ICP與RCP為同一位置（）；二位：ICP（RCP）與牙尖與RCP為不同位置（）交錯位（ICP ）關(guān)、 ' *1 1 1 二 _ 雙側(cè)接觸（）；單側(cè)接觸（）系接觸部位對稱（）；接觸部位不對稱（）肌位（MCP）與

7、致（）；不致（）牙位（ICP）關(guān)系L.1 X<7_ J 1 合干擾二:1;丨'前伸牙合干擾（）；側(cè)向牙合干擾（）；后退牙合干擾1 丨11 1（）注：B:buccal;L:lingual;O:occlusal;l:incisal;C:cervical.Smitha ndKni ghttoothwear in dex2.3術(shù)前口內(nèi)/外照：（視情況而定）口唇休息位影像正面微笑影像正面大笑影像左側(cè)微笑影像右側(cè)微笑影像2.4術(shù)前X線片：241術(shù)前X線片結(jié)果牙周膜：；根尖周：；齲損；牙槽骨吸收：；其他：。2.5其他特殊檢查：（可視情況而定，非必須）j2.5.1石膏模型檢查：（照片同術(shù)前五張或

8、其他） _! I '、牙合力檢查：/-7 | I -'i I '咀嚼效能檢查：I Ii I 下頜運動軌跡檢查：肌電圖檢查；3. 診斷：3.1診斷概述：3.2診斷內(nèi)容：3.2.13223233.2.44. 治療目標：4.1美觀提升：4.2功能改善：4.3控制疾病，維持長期療效:5. 治療計劃：5.1方案一：Q'I i 5.1.1即刻處理或基礎(chǔ)治療：jf i'l I '5.1.2過渡處理；I Ii I5.1.3修復(fù)重建處理：5.1.4后期維護：5.2方案二：同上；5.3方案三：6. 治療:6.1治療內(nèi)容簡介:6.1.16.1.26.1.36.1.46

9、.2治療過程：' J-" j I（根據(jù)不同的治療過程，記錄相關(guān)的重要內(nèi)容，如有必要并隨附相應(yīng)照片；以下內(nèi) 容供參考。）j6.2修復(fù)前口腔一般處理：'» _!6.2.1處理急性癥狀：/' I；/ 弋-十 /-7 | I -'l I '如：急性牙髓炎、牙槽膿腫、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等。I I6.2.2保證良好口腔衛(wèi)生：如：常規(guī)潔牙等；6.2.3拆除不良修復(fù)體：6.2.6修復(fù)前正畸治療：6.2.7咬合調(diào)整與選磨：牙合墊應(yīng)用:牙合牙合628臨床牙冠延長：6.3修復(fù)處理：7. 術(shù)后照：7.1術(shù)后X線片：（如果有）7.2術(shù)后口內(nèi)照：（同術(shù)前）7.3術(shù)后

10、口外照片：（同術(shù)前）8. 口腔宣教：9. 術(shù)后復(fù)查或隨訪：（如有照片更好）9.1復(fù)查方式：Q' X L - 訃打三1如：電話、郵件、約病人到醫(yī)院等；9.2復(fù)查內(nèi)容：I I醫(yī)生評估：病人反饋：9.3隨訪時間：一周、三個月、半年、一年等；附：10、美學(xué)修復(fù)檢查記錄10.1術(shù)前照片：（術(shù)前口外照+術(shù)前近距離口外照+ 口內(nèi)照）（參前）10.2美學(xué)修復(fù)患者術(shù)前特殊資料：10.2.1患者美觀自評1022患者要求及期待白且排列規(guī)則的牙齒輕度排列不規(guī)則的牙齒1024既往資料（相應(yīng)括號打勾）微笑照片（）有；（）無研究模型（）有；（）無X線片（）有；（）無10.3面部分析（相應(yīng)括號打勾；橫線中填寫）瞳孔連

11、線與水平 1（）平行；（）左傾斜；（）方向右傾斜角連線與水平方（）平行；（）左偏斜；（）向右偏斜面中線與垂直方（）平行；（）左偏斜；（）向右偏斜側(cè)面像（）正常；（）凸面型；（）凹面型唇()中等；()厚；()薄E-線上頜mm下頜mm10.4唇齒分析：1041息止牙合位時牙齒暴露:()A()B()C上頜mm下頜mm()圓凸型()平坦型()反切緣凸度()接觸型()不接觸型()覆蓋型()右側(cè)()右側(cè)mm(右側(cè)mm()左側(cè)()左側(cè)mm(左側(cè)mm()中位()低位()高位牙齦暴露量XI J_|.,()右狽寸mmC." I V X ()左狽寸mm06-8()10()12-14()正常()寬()缺失(

12、)右狽寸mm()左狽寸mm10.4.6上中切牙中間線與面中線的關(guān)系()居中相符()右偏mm()左偏mm()平行()右偏斜()左偏斜10.5牙齒分析10.5.1上頜與下頜切牙中間線的關(guān)系()居中相符()右偏mm(左偏mm 10.5.2牙齒類型()卵圓型()尖圓型()方圓型 宏觀結(jié)構(gòu)()無()輕微()明顯微觀結(jié)構(gòu)()無()輕微()明顯10.5.4上頜21寬長比例%21()正常()頰傾()舌傾中切牙：形狀、正面像11寬長比例側(cè)面像11()備注:10.6齒齦分析上頜下頜牙齒形態(tài)()正常；()異常()正常；()異常牙齒比例()正常；()異常()正常；()異常切牙間角()正常；()異常()正常；()異常牙體長軸()正常；()異常()正常；()異常牙齒排列()正常；()擁擠；()()正常；()擁擠；()稀疏稀疏牙齦邊緣()對稱；()不對稱()對稱；()不對稱11齦緣