淺析急診PCI的倫理問題及心理護理

1、-作者xxxx-日期xxxx淺析急診PCI的倫理問題及心理護理【精品文檔】淺析急診PCI的倫理問題及心理指導(dǎo)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 心內(nèi)科 博士研究生 邢磊【摘要】急診PCI是應(yīng)用機械的方法直接開通急性心肌梗死患者的閉塞的冠狀動脈，是一項恢復(fù)冠狀動脈血流最直接、最有效的再灌注療法之一。急診PCI同其他急診醫(yī)學(xué)內(nèi)容一樣，最容易涉及到的倫理問題。運用倫理學(xué)，對提高醫(yī)療質(zhì)量、促進患者的康復(fù)有著非常重要的現(xiàn)實意義。急診PCI最容易涉及到的倫理問題是：1.醫(yī)療資源有限，病人救治的時間窗問題。2.急診PCI手術(shù)費用問題。3.患者及家屬知情同意的問題。如何處理好這些倫理問題及對患者進行良好的心理指導(dǎo)，

2、是除技術(shù)層面外降低急性心肌梗死患者死亡率，改善其預(yù)后的關(guān)鍵。【關(guān)鍵詞】急診PCI；急性心肌梗死；倫理；心理【目錄】一、急診PCI概述二、急診PCI中遇到的倫理問題1.病人救治的時間窗問題2.病人救治的費用問題3.病人救治的知情同意問題三、關(guān)于急診PCI的心理指導(dǎo)1.要尊重患者2.關(guān)心和體貼患者3.工作認真負責(zé)、掌握熟練的操作技術(shù)【創(chuàng)新點】本文從醫(yī)學(xué)倫理的角度重新分析了心血管疾病學(xué)中急診PCI遇到的普遍而又特殊的問題，并且從解決倫理問題到對患者進行心理指導(dǎo)等方面做了較全面的論述。【結(jié)論】急診PCI比較容易涉及到的倫理問題。運用倫理學(xué)，對提高醫(yī)療質(zhì)量、促進患者的康復(fù)有著非常重要的現(xiàn)實意義。處理好這

3、些倫理問題及對患者進行良好的心理指導(dǎo)，是除技術(shù)層面外降低急性心肌梗死患者死亡率，改善其預(yù)后的關(guān)鍵。淺析急診PCI的倫理問題及心理指導(dǎo)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 心內(nèi)科 博士研究生 邢磊經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）是指采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)器械，解除冠狀動脈狹窄或梗阻，重建冠狀動脈血流的技術(shù)。而急診PCI是應(yīng)用機械的方法直接開通急性心肌梗死患者的閉塞的冠狀動脈，是一項恢復(fù)冠狀動脈血流最直接、最有效的再灌注療法之一。急診PCI同其他急診醫(yī)學(xué)內(nèi)容一樣，最容易涉及到的倫理問題。如何處理好

4、這些倫理問題及對患者進行良好的心理指導(dǎo)，是除技術(shù)層面外降低急性心肌梗死患者死亡率，改善其預(yù)后的關(guān)鍵。一、急診PCI概述急性心肌梗死是冠心病死亡的主要原因，在我國近幾年有明顯增加，并有年輕化的發(fā)展趨勢。急性心肌梗死是心血管疾病中的一個急重癥，若不及時處理，死亡率可達20-30%以上，且病人病情變化相當(dāng)快，常常會在很短時間內(nèi)出現(xiàn)病情惡化甚至導(dǎo)致猝死。對此類患者行急診PCI，具有冠狀動脈通暢迅速、殘余狹窄輕和近、遠期預(yù)后佳等優(yōu)點，從而減少心肌梗死的并發(fā)癥，對提高存活率、降低死亡率和致殘率都有重要意義。對于急性心肌梗死疾病來說，“時間就是心肌，時間就是生命”。研究表明，患者從就診到血管有效再通時間應(yīng)控

5、制在90分鐘內(nèi)，此時間內(nèi)患者將得到最大受益。急性心肌梗死是循證依據(jù)最為充分的PCI作為首選治療手段的冠心病臨床領(lǐng)域。無論是歐美PCI指南，還是我國PCI指南，均將直接PCI作為/A類指征推薦1。薈萃分析23個比較直接PCI與溶栓治療的隨機對照研究證實，直接PCI能顯著降低死亡率、再梗塞和腦卒中發(fā)生率。從進門到球囊擴張（DtoB）時間是發(fā)揮直接PCI優(yōu)勢的關(guān)鍵，應(yīng)盡量縮短DtoB時間。對發(fā)病3h內(nèi)的患者而言，DtoB時間在2h內(nèi)或2h以上遠期心性死亡率有顯著差別。而對發(fā)病3h以上的患者，差別并不顯著。對Killip3/4級、年齡>70歲或前壁心肌梗死等高?；颊叨?，DtoB時間對遠期心性死

6、亡率的影響尤其顯著。有研究將62min作為直接PCI時間延遲的臨界點，DtoB時間超過該臨界時間每10min，則直接PCI相對溶栓降低死亡率的絕對優(yōu)勢降低1%。還有研究提示直接PCI允許的最大時間延遲（DtoB-DtoN）為114min。目前指南將DtoB時間90min作為直接PCI的目標(biāo)。同時，指南將發(fā)病12h作為再灌注治療的時間窗口，超過該時間則不主張行再灌注治療，除非有明確的缺血依據(jù)或血流動力學(xué)、心電不穩(wěn)定。但對發(fā)病超過12h的患者而言，也有臨床依據(jù)提示施行PCI仍有獲益。BRAVE-2研究顯示發(fā)病12h-48h無心絞痛患者施行PCI能顯著降低心肌壞死范圍，盡管對30d的硬終點事件（死亡

7、/MI/卒中）無影響。二、急診PCI中遇到的倫理問題急診PCI最容易涉及到的倫理問題是：1.醫(yī)療資源有限，病人救治的時間窗問題。2.急診PCI手術(shù)費用問題。3.患者及家屬知情同意的問題。1.病人救治的時間窗問題有研究表明急性心肌梗死患者的院前時間平均為240分鐘，其中大部分時間耗費在發(fā)病至作出就醫(yī)決定這一階段（占75）。發(fā)病后自我處理、首診于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、發(fā)病在家中、有心絞痛既往病史、發(fā)病后未意識到是心臟病發(fā)作，將癥狀解釋為心臟病以外的原因的患者院前時間明顯延長。中國大部分地區(qū)急性心肌梗死患者的院前時間基本符合國際上對治療的時間要求。如能縮短就診治療的時間可能大為提高患者救治的機會2。發(fā)病后反

8、應(yīng)、首診醫(yī)療機構(gòu)、發(fā)病環(huán)境、心絞痛既往史以及發(fā)病初對癥狀的解釋是目前院前時間的主要影響因素。醫(yī)院首先要發(fā)揮主觀能動性，比如建立急診綠色通道。急性心肌梗死綠色通道指醫(yī)院接診急性心肌梗死患者后可以在90min內(nèi)完成檢查、診斷、急診處理、靜脈溶栓或急診PCI，從而使發(fā)生急性心肌梗死的患者得到最及時的治療。我院現(xiàn)制定的急性心肌梗死綠色通道，目的就是盡最大可能減少心肌梗死患者在診斷、轉(zhuǎn)運、治療過程中時間的浪費，使心肌梗死患者在可救治的“時間窗”內(nèi)得到及時救治。該通道的建立，強化了急診醫(yī)護人員在急性心肌梗死診斷治療的時間觀念，將以最快的速度明確或排除心肌梗死的診斷，并以最迅速的方式使大部分患者得到有效治療

9、。據(jù)報道急性心肌梗死患者急性期住院病死率一般為30%，采用溶栓治療后降至8%左右，90min內(nèi)實行介入治療后進一步降至4%左右。2.病人救治的費用問題盡管人民群眾生活水平日益提高，醫(yī)療保險全面開展和醫(yī)療費用的進一步下降，越來越多的患者可以承受急診PCI的大額費用，然而仍然存在著病人救治的費用問題。在特定情況下，仍然面臨著“生死抉擇”。2009年5月25日，據(jù)衛(wèi)生部網(wǎng)站消息，衛(wèi)生部10日下發(fā)的急診科建設(shè)與管理指南（試行）中明確3，對危重急診患者，急診科應(yīng)按照“先及時救治，后補交費用”的原則救治，確保急診救治及時有效。指南明確，急診科應(yīng)當(dāng)根據(jù)急診醫(yī)療工作制度與診療規(guī)范的要求，在規(guī)定時間內(nèi)完成急救診

10、療工作。急診實行首診負責(zé)制，不得以任何理由拒絕或推諉急診患者，對危重急診患者按照“先及時救治，后補交費用”的原則救治，確保急診救治及時有效。同時，急診應(yīng)當(dāng)制定并嚴格執(zhí)行分診程序及分診原則，按病人的疾病危險程度進行分診，對可能危及生命安全的患者應(yīng)當(dāng)立即實施搶救。指南中進一步要求，急診科應(yīng)當(dāng)設(shè)醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)，三級綜合醫(yī)院和有條件的二級綜合醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)設(shè)急診手術(shù)室和急診重癥監(jiān)護室；急診科的支持區(qū)包括掛號、各類輔助檢查部門、藥房、收費等部門。衛(wèi)生部要求，具備條件的醫(yī)院要按照指南要求，加強對急診科的建設(shè)和管理，不斷提高急診醫(yī)療水平。目前條件尚不能達到指南要求的醫(yī)療機構(gòu)，要加強對急診科的建設(shè)，增加人員，配置

11、設(shè)備，改善條件，健全制度，嚴格管理，逐步建立規(guī)范化的急診科。 我們現(xiàn)在還面對著指南和實際情況的差距4。本人保守地認為：只要醫(yī)院、醫(yī)生真正是從倫理學(xué)角度來考慮的，不論作出怎樣的決定，患者都可以理解。但是，如果過多考慮了患者的權(quán)和錢，搞出一些庸俗的低級貴賤，那就是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題了。3.病人救治的知情同意問題急診醫(yī)療中的知情同意似乎與通常的臨床情形不同，它不需要完全的知情同意，甚至可以被免除。這一特點可能給人以一種印象，即在急診情況下對知情同意的考量，或可與其他情形有所不同。其實急診情形下之所以出現(xiàn)知情同意的例外或免除，并非知情同意原則在急診情況下不適用，或者是知情同意原則做出了讓步。真正的原因是，知

12、情同意在急診治療中往往以特殊或不同的形式表現(xiàn)出來。在臨床醫(yī)學(xué)中，貫徹知情同意原則必須執(zhí)行兩個步驟：一是由醫(yī)師提供信息；二是病人能夠理解所提供的信息，并在理解的基礎(chǔ)上對醫(yī)療方案作出是否同意的決定。在我國，“執(zhí)業(yè)醫(yī)師法”第26條規(guī)定，“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。”醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則第62條規(guī)定，“在實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋，因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬”。病人對治療的知情同意，還包括知情拒絕。病人有權(quán)拒絕不需要的生命維持系統(tǒng)，甚至在非臨終狀態(tài)下，病人也可以這么做。不過，在急診狀況

13、下，上述的情形起了變化。被送入急診室的病人，病情往往比較嚴重，且時間很緊迫，需要馬上實施醫(yī)療措施；有的病人還處于無意識或昏迷的狀態(tài)。在這種情況下，通常的臨床背景中所實施的知情同意似乎會遇到困難。因為一方面，在急診狀況下，因時間緊急而無法充分地實施告知，也沒有充裕的時間讓病人做出決定。征求知情同意所耗費的時間，極可能貽誤搶救病人的時機。另一方面，當(dāng)病人處于無意識或昏迷狀態(tài)時，醫(yī)生可能無法獲得其本人的同意，甚至也一時找不到代理人的同意。于是，急診醫(yī)生往往在不獲得病人知情同意的前提下對病人實施醫(yī)療措施。通常，我們把醫(yī)生在沒有獲得病人同意的情況下，對病人實施他所認為的有利于病人的治療和搶救，稱為知情同

14、意的例外5。三、關(guān)于急診PCI的心理指導(dǎo)通過對患者的調(diào)查分析，接受心臟病介入診療的患者主要有以下幾種心理狀態(tài)：（1）擔(dān)心：由于其不了解心臟病介入診療的大致程序與治療效果，而擔(dān)心自身疾病狀況能否耐受手術(shù)，手術(shù)治療效果是否理想以及能否恢復(fù)至病前狀況等；（2）憂慮：由于多數(shù)人心理狀態(tài)欠佳，由此表現(xiàn)出一種非凡的憂慮心理。憂慮與抑郁的心理通常會伴隨引發(fā)情緒不穩(wěn)定，（3）緊張、懼怕：有緊張懼怕心理者多數(shù)既往未接受過任何手術(shù)治療，因而對術(shù)中的感受、術(shù)中出血多少、有無并發(fā)癥及是否有死亡危險等非常關(guān)心，有的表現(xiàn)出較強的緊張、懼怕心理，迫切希望能與醫(yī)護人員交談。（4）擔(dān)心經(jīng)濟問題：因為手術(shù)治療費用較高6。所以醫(yī)護

15、人員應(yīng)從提高中年患者今后的生活質(zhì)量、減少反復(fù)住院的次數(shù)和費用等方面，與家屬共同做好患者的思想工作，解除患者的思想顧慮。對家屬講明介入術(shù)的必要性、手術(shù)的簡要過程及可能發(fā)生的并發(fā)癥。讓家屬鼓勵患者勇于接受手術(shù)，這也是手術(shù)能順利進行的重要條件之一。護理工作與倫理道德是密切相關(guān)的。運用倫理學(xué)，對提高醫(yī)療質(zhì)量、促進患者的康復(fù)有著非常重要的現(xiàn)實意義。我國護理倫理學(xué)基本原則內(nèi)容：“救死扶傷，防病治病，實行社會主義人道主義，全心全意為人民身心健康服務(wù)”。因為醫(yī)患關(guān)系是影響疾病康復(fù)的直接因素，也是反映醫(yī)護人員心理素質(zhì)的一個重要方面，要搞好醫(yī)患關(guān)系，必須做到下列幾點7：1.要尊重患者尊重患者的人格，應(yīng)提供人性化服

16、務(wù)，應(yīng)按年齡、職業(yè)、職務(wù)等禮貌地稱呼患者，一個人患病，往往在心理上有一定的憂慮，前來就診期望能得到醫(yī)護人員的精心治療和精神上的安慰，醫(yī)護人員應(yīng)滿足患者的這種需求，像對待親人一樣對待患者。在語言、行為、態(tài)度上都應(yīng)具備良好的素養(yǎng)，以嚴格的道德準則要求自己，對患者一視同仁，平等地對待他們。對患者的尊重，同時也能獲得患者對自己的尊重和信任，從而可使各項治療得以順利進行。2.關(guān)心和體貼患者只有將患者當(dāng)親人，將自己置于患者的角度，才能做到急病人之所急，幫病人之所需，關(guān)心和體貼患者。要熱愛自己的本職工作，對患者付予高度的同情心和責(zé)任感，以對病人關(guān)心、對工作熱心、解答問題耐心、護理病人細心的工作態(tài)度，最終使病

17、人感到放心。關(guān)心患者還應(yīng)做到了解患者的需求，在心理上給予他們安慰和鼓勵。幫助他們適應(yīng)環(huán)境和轉(zhuǎn)變?yōu)椴∪说慕巧?，取得患者的信賴，解除其思想顧慮，使之在治療期間求得心理上的穩(wěn)定，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，變消極因素為積極因素，接受并配合治療，這就需要做好心理指導(dǎo)。3.工作認真負責(zé)、掌握熟練的操作技術(shù)醫(yī)護人員要時時刻刻以高度的責(zé)任心和一絲不茍的精神對待工作，以良好的道德素質(zhì)和熟練的技術(shù)為患者服務(wù)。熟練的技術(shù)操作可作為爭分奪秒地搶救病人贏得寶貴的時間，急診PCI的病人多為重癥患者，這些工作的認真與否直接影響著醫(yī)療效果及患者的安危。在急診PCI工作要求高，稍有疏忽就有出現(xiàn)差錯事故的可能，因而不可因為某次工作上的

18、馬虎未發(fā)生事故而感到僥幸，要把每個細微的工作環(huán)節(jié)都看成是與患者安危緊密相關(guān)的，同時也是對自己道德信念的考驗。每個醫(yī)護工作者都應(yīng)該處處用倫理道德的觀念對自己加以約束，以崇高的醫(yī)德來實現(xiàn)全心全意為患者服務(wù)的宗旨。急診PCI術(shù)是目前被公認能改善急性心肌梗死預(yù)后的有效方法。所以PCI在現(xiàn)代急性心肌梗死治療中顯示了越來越重要的作用，得到廣大的醫(yī)護人員和患者認可，并從根本上改變了急性心肌梗死的治療理念，改善了臨床進程。心血管?？漆t(yī)護人員應(yīng)掌握手術(shù)相關(guān)的基本理論知識；熟知危重患者急救工作流程，能識別心律失常和準確處理嚴重心臟危象；能熟悉危重患者監(jiān)護技能，迅速評估病情的危險，并具有應(yīng)激處理能力；能采取有效的措施，準確而敏捷地進行各項技術(shù)，維持呼吸循環(huán)功能；能熟悉掌握搶救藥物名稱、劑量、濃度換算及用法，以保證準確給藥。同時，心血管?？漆t(yī)護人員應(yīng)具有同情心和強烈的責(zé)任心，術(shù)前要充分做好患者的心理指導(dǎo)，最快的速度做好術(shù)前準備工作；PCI術(shù)中注意力應(yīng)高度集中，熟知手術(shù)各個步驟。應(yīng)經(jīng)常詢問患者的自覺癥