甲狀腺相關(guān)性眼病

1、a1甲狀腺相關(guān)性眼?。谞钕傧嚓P(guān)性眼病（TAOTAO）楊雪陽(yáng)楊雪陽(yáng)2018-3-23 a2定義 甲狀腺相關(guān)性眼病 (thyroid associated ophthalmopathy，TAO) 又名內(nèi)分泌突眼、浸潤(rùn)性突眼、甲狀腺眼病，多發(fā)生于Graves病，又稱(chēng)之為Graves眼?。℅raves Ophthalmopathy，GO），約占TAO患者的90%，亦可見(jiàn)于橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能減退和甲狀腺功能正常者。約占眼眶疾病的20%。a3流行病學(xué) Sweden數(shù)據(jù)Graves甲亢年發(fā)病率：210/100 0000 男女比例: 1:3.9 高峰年齡：40-60歲GO年發(fā)病率：42.2/100 0

2、000 占甲亢患者的20.1%a4流行病學(xué) Denmark數(shù)據(jù)中度以上GO年發(fā)病率：16.1/100 0000 男女比例: 1:5 高峰年齡：40-60歲中度以上GO患病率：4.9%（GO/GH）Italy數(shù)據(jù)：中度以上GO患病率：6.1%（GO/GH） a5病因與發(fā)病機(jī)制 1、細(xì)胞免疫2、體液免疫3、遺傳因素4、環(huán)境因素a6致病性抗原TSHR： 眼眶成纖維細(xì)胞表面過(guò)表達(dá)； TRAb與CAS正相關(guān)。IGF-1R：參與TAO的發(fā)??； GD患者體內(nèi)可檢測(cè)到抗IGF-1R抗體； 抗體的激活啟動(dòng)了眼眶成纖維細(xì)胞的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)； IGF-1R與TSHR之間也存在相互作用。 a7 a8環(huán)境因素甲功異常 吸煙治

3、療方案 a9甲狀腺功能異常1、口服藥物維持甲功穩(wěn)定有利于GO眼病癥狀的改善2、GO的發(fā)生可能與未被控制的甲減有關(guān)；3、未及時(shí)糾正放射性碘131治療后所致甲減，可能增加了GO的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 a10吸煙1、與不合并眼病的甲亢患者相比，GO患者中，吸煙者數(shù)目更多；2、吸煙者GO眼病的嚴(yán)重程度更重； 3、針對(duì)放射性碘131治療的患者，吸煙促進(jìn)GO的發(fā)生和發(fā)展；4、吸煙影響接受免疫抑制治療GO患者的治療效果；5、回顧性研究顯示戒煙可降低GO的患病風(fēng)險(xiǎn)。a11治療方案1、抗甲狀腺藥物 否 2、放射性碘131 是，但是激素預(yù)防治療有效是，但是激素預(yù)防治療有效3、手術(shù) 否 是否影響GO的發(fā)生或發(fā)展a12臨床表現(xiàn)

4、 a13a14GO 嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)估 （19561956）a15GO 嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)估 （20082008） 輕度GO具備以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)： 1、輕度眼瞼攣縮（2mm）； 2、輕度軟組織受累； 3、眼球突出度在正常上限的3mm以?xún)?nèi)（同種族同性別） 4、沒(méi)有或只有間歇性復(fù)視 5、潤(rùn)滑劑治療有效的角膜暴露 a16GO 嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)估 中重度GO具備以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)： 1、眼瞼攣縮2mm； 2、中重度軟組織受累； 3、眼球突出度正常上限3mm（同種族同性別） 4、間歇或持續(xù)性性復(fù)視 a17GO 嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)估 極重度GO（威脅視力）： 合并視神經(jīng)病變或角膜暴露

5、 a18臨床活動(dòng)度評(píng)分CAS（1989）1、自發(fā)性球后疼痛 8、與上一次就診相比視力下降一行2、眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛 9、突眼度增加2mm3、眼瞼發(fā)紅 10、眼球在任意方向活動(dòng)減少54、結(jié)膜發(fā)紅5、眼瞼水腫6、結(jié)膜水腫7、淚阜腫脹a19GO-QOL 特異性生活質(zhì)量問(wèn)卷 指南推薦使用GO-QoL來(lái)評(píng)價(jià)眼病對(duì)于患者生活質(zhì)量以及心理健康的影響a20 During the past week, to what extend were you limited in carrying out the following During the past week, to what extend were you

6、limited in carrying out the following activities, because of your thyroid eye disease?activities, because of your thyroid eye disease?在過(guò)去的一周中，由于甲狀腺眼病的在過(guò)去的一周中，由于甲狀腺眼病的存在，你在做以下活動(dòng)的時(shí)候收到何種程度的限制？存在，你在做以下活動(dòng)的時(shí)候收到何種程度的限制？Yes,Yes, No, notseriously a little at all(1 point)(1 point)(2 points)(2 points)(3 points

7、)(3 points)1) Bicycling 騎自行車(chē) (never learned to ride a bike )2) Driving 駕駛 (no drivers licence )3) Moving around the house 在房間里走動(dòng) 4) Walking outdoors 戶(hù)外行走 GO-QOLGO-QOLa215) Reading 閱讀 6) Watching TV 看電視 7) Hobby or pastime, e.g. 業(yè)余愛(ài)好 8) During the past week, did you feel hindered from something that

8、you wanted to do because of your thyroid eye disease? 在過(guò)去的一周里，因?yàn)檠鄄?，你是否感覺(jué)到一些事情做起來(lái)有阻礙？a22 The following questions deal with your thyroid eye disease in general:The following questions deal with your thyroid eye disease in general:Yes, very Yes, No, notmuch a little at all (1 point)(1 point)(2 points)(

9、2 points)(3 points)(3 points)9) Do you feel that your appearance has changed because of your thyroid eye disease? 你是否感覺(jué)到你的外表發(fā)生改變？ 10) Do you feel that you are stared at in the streets because of your thyroid eye disease? 你是否感覺(jué)到在大街上被盯著看？ 11) Do you feel that people react unpleasently because of your

10、thyroid eye disease? 你是否感覺(jué)到人們表現(xiàn)得不夠友好？ a2312) Do you feel that your thyroid eye disease has an influence on your self-confidence? 你是否覺(jué)得眼病影響到了你的自信心？13) Do you feel socially isolated because of your thyroid eye disease? 你是否感覺(jué)到被社會(huì)孤立？ 14) Do you feel that your thyroid eye disease has an influence on maki

11、ng friends? 你是否感覺(jué)到眼病對(duì)于交朋友產(chǎn)生不利影響？ 15) Do you feel that you appear less often on photos than before you had your thyroid eye disease? 你是否感覺(jué)到與之前相比，自己很少上相了？ 16) Do you try to mask changes in appearance caused by your thyroid eye disease? 你是否試圖掩蓋眼病對(duì)于外貌造成的改變？ a24實(shí)驗(yàn)室檢查1、甲狀腺功能及甲狀腺自身抗體（TRAb/TPOAb/TgAb）；2、眼眶超

12、聲/CT/MRI，MRI可輔助判斷疾病活動(dòng)性；3、其他眼科相關(guān)檢查，如眼球突出度（Hertel突眼度計(jì)）、視力、視野、眼壓等。a25a26a27診斷標(biāo)準(zhǔn)1995年Bartley標(biāo)準(zhǔn)：1、存在眼瞼攣縮：合并以下情況之一 a、甲狀腺功能異常 b、眼球突出（20mm，或雙側(cè)相差2mm） c、眼外肌受累 d、視神經(jīng)功能障礙a28診斷標(biāo)準(zhǔn)2、不存在眼瞼攣縮：須甲狀腺功能異常，且合并以下情況之一 a、眼球突出（20mm，或雙側(cè)相差2mm） b、眼外肌受累 c、視神經(jīng)功能障礙 還需排除其他疾病引起的類(lèi)似癥狀或體征。a29鑒別診斷1、眼眶炎性假瘤2、眼眶肌炎3、眶腦膜瘤4、眼眶轉(zhuǎn)移瘤a30治療1、一般治療2、

13、輕度GO3、中重度GO4、極重度GO a31一般治療1、局部治療：人工淚液、眼用凝膠或軟膏2、戒煙3、維持甲狀腺功能穩(wěn)定4、其他：玻璃酸鈉滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液、阿米洛利等。a32輕度GO1、觀察性等待2、補(bǔ)硒治療6月 a. 改善眼部癥狀 b. 提高生活質(zhì)量 c. 預(yù)防眼病進(jìn)展a33中重度GOa34糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療 激素沖擊方案： 每周1次方案: 第1-6周，甲潑尼龍 500 mg 靜滴 qw； 第7-12周，甲潑尼龍 250 mg 靜滴 qw； 連續(xù)3天方案：前2周，甲潑尼龍 500mg 靜滴 qd3天； 后2周，甲潑尼龍 250mg 靜滴 qd3天。a35糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治

14、療 激素沖擊方案： 連續(xù)12周（7.5g）: 第1-6周，甲潑尼龍 750 mg 靜滴 qw； 第7-12周，甲潑尼龍 500 mg 靜滴 qw； 針對(duì)部分病情相對(duì)較重的患者。a36糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療 治療療程：不超過(guò)12周治療劑量：累積劑量8.0g預(yù)測(cè)治療反應(yīng)：治療前2周中止治療：監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)、評(píng)價(jià)療效，不良反應(yīng)超過(guò)獲益反應(yīng)率：70-80% （RCT）a37激素沖擊治療禁忌癥及注意事項(xiàng) 1.新近感染肝炎病毒 2.嚴(yán)重的肝功能異常 3.嚴(yán)重的心血管病癥 4.未控制的高血壓 5.心理疾病 6.未充分控制的糖尿病 在治療過(guò)程中，需每月監(jiān)測(cè)血糖、血壓及肝臟轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)；使用PPI抑制劑預(yù)防消化性潰

15、瘍，對(duì)于骨質(zhì)疏松高危人群需要給予骨骼保護(hù)。a38糖皮質(zhì)激素治療副作用 1.醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征 2.誘發(fā)或加重感染 3.誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔 4.高血壓、充血性心力衰竭和動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成 5.高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥 6.肌無(wú)力（低鉀血癥）、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩 7.激素性青光眼、激素性白內(nèi)障 8.精神癥狀，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作 9.兒童長(zhǎng)期應(yīng)用影響生長(zhǎng)發(fā)育 糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則a39禁忌癥或不適應(yīng)癥 1.對(duì)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物過(guò)敏； 2.嚴(yán)重精神病史； 3.癲癇； 4.活動(dòng)性消化性潰瘍； 5.新近胃腸吻合術(shù)后； 6.骨折； 7.創(chuàng)傷

16、修復(fù)期； 8.單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍； 9.嚴(yán)重高血壓；10.嚴(yán)重糖尿??；11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活動(dòng)性肺結(jié)核；13.較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；14.妊娠初期及產(chǎn)褥期；15.尋常型銀屑病。糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則a40療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效： a.眼脹、異物感、畏光、流淚、灼痛等眼部癥狀基本消失; b.眶周水腫及結(jié)膜充血水腫明顯消退; c.眼瞼攣縮及眼球運(yùn)動(dòng)障礙基本恢復(fù)正常; d.突眼度縮小2 mm者； a41療效判定標(biāo)準(zhǔn) 有效：治療后眼部癥狀、眼征及突眼度檢測(cè)均有好轉(zhuǎn)但未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者； 無(wú)效：治療前后眼部癥狀、眼征及突眼度檢測(cè)均無(wú)明顯改善甚至加重者

17、。 a42二線治療1、第二療程激素沖擊治療2、球后放療口服激素3、環(huán)孢素+口服激素4、利妥昔單抗5、觀察性等待a43其他治療1、眶周注射曲安奈德緩解復(fù)視癥狀及眼外肌腫脹2、結(jié)膜下注射曲安奈德緩解眼瞼腫脹、眼瞼攣縮3、硫唑嘌呤、腈美克松、生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物療效不肯定4、免疫球蛋白靜脈沖擊療效與口服激素相仿5、棱鏡矯正復(fù)視6、肉毒素眼瞼攣縮、眼瞼閉合不全a4499mTc-亞甲基二磷酸鹽（云克)藥理學(xué)作用：藥理學(xué)作用： 低價(jià)態(tài)的 Tc 通過(guò)電子得失清除自由基及免疫復(fù)合物， 保護(hù)體內(nèi)超氧化物歧化酶活性，阻止自由基對(duì)人體的破壞，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫的作用； 可以抑制前列腺素 E 和組胺等免疫因子的釋放，從而抑制

18、眶周組織的炎性反應(yīng)，起到抗炎作用； 抑制腫瘤壞死因子等炎性細(xì)胞因子，從而使糖胺聚糖生成減少，球后炎癥減輕。a45云克與激素沖擊聯(lián)合對(duì)照組：?jiǎn)渭兗に貨_擊對(duì)照組：?jiǎn)渭兗に貨_擊+ +口服激素口服激素4 4月月實(shí)驗(yàn)組：激素沖擊實(shí)驗(yàn)組：激素沖擊+ +云克云克+ +口服激素口服激素1 1月月中國(guó)老年學(xué)雜志，2015a46云克與口服激素對(duì)照 J.中國(guó)基層醫(yī)藥.2017a47云克與口服激素對(duì)照a48抗腫瘤壞死因子制劑 J.江蘇醫(yī)藥.2016a49抗腫瘤壞死因子制劑a50抗腫瘤壞死因子制劑a51抗IGF-1R制劑多中心雙盲隨機(jī)空白對(duì)照研究實(shí)驗(yàn)組： Teprotumumab 靜脈注射 每3周1次，共8次中重度活動(dòng)性GO n=88 觀察指標(biāo)：治療反應(yīng)率（CAS下降2分，眼球突出度減少2mm以上）、GO-QOL、不良反應(yīng)Teprotumumab for Thyroid-Associated Oph