疼痛科常見病診療規(guī)范

1、草稿樣式（外三科）腰椎間盤突出癥【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1 有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。2 腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重。3 脊柱側(cè)彎；腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛并向下肢放射， 腰活動(dòng) 受限。4 下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍， 病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿 抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。膝、跟腱反射減弱或消失，趾背伸肌力減弱。5 X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎、腰生理前突消失，病變椎間隙可能變窄，相鄰 邊緣有骨贅增生。CT檢查（或MR）可顯示椎間盤突出的部位及程度。7 注意與一些引起腰腿痛的疾病如椎管狹窄及脊柱腫瘤等相鑒別?！救朐褐刚鳌?. 腰痛

2、向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重；2腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛并向下肢放射，腰活動(dòng)受限。下 肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高和加 強(qiáng)試驗(yàn)陽性；3. X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎、腰生理前突消失，病變椎間隙可能變窄，相 鄰邊緣有骨贅增生。CT檢查（或MR）可顯示椎間盤突出的部位及程度?！緳z查項(xiàng)目】1. ?？茩z查：線攝片檢查：脊柱側(cè)彎、腰生理前突消失，病變椎間隙可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT檢查（或MR）可顯示椎間盤突出的部位及程度。2. 常規(guī)檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)+三分類；ABO血型鑒定；RH血型鑒定；尿液分析；大便常規(guī)；肝功能常規(guī)；腎功能

3、常規(guī)；血電解質(zhì)常規(guī)；凝血常規(guī)；心電圖；胸片；輸血前五項(xiàng)檢查； 血糖?！局委熢瓌t】1 整脊治療：可采用調(diào)曲整脊系統(tǒng)手法以及四維牽引。2 臥床12周，骨盆牽引治療，2次/日，每次30分鐘，每次牽引重量120-160 牛。3 藥物治療：3.1 氣滯血瘀型癥狀：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬、俯仰旋轉(zhuǎn)受限、痛處 拒按，舌暗紫或有瘀斑，脈弦緊或澀。治法：行氣活血，舒筋止痛。 例方：舒筋活血湯。3.2 寒濕型。癥狀：腰腿疼痛重著， 轉(zhuǎn)側(cè)不利， 靜臥痛不減， 受寒及陰雨加重， 肢體發(fā)涼， 舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緊或濡緩。治法：祛寒除濕，宣痹止痛。例方：蠲痹湯。3.3 濕熱型癥狀：腰腿疼痛，痛處伴有熱

4、感，遇熱或雨天病增，活動(dòng)后痛減，惡熱口渴, 小便短赤，苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。治法：清熱除濕，通痹止痛。例方：木防己湯。3.4 肝腎虧損型癥狀：腰膝酸痛，發(fā)涼乏力，勞累更甚，臥則減輕，痛處喜按，得溫則舒， 面色 白，少氣懶言，或有陽萎、早泄，帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。治法：益肝補(bǔ)腎，除痹止痛。例方：補(bǔ)腎壯筋湯。3.5 肝腎陰虛型癥狀：腰腿酸痛，咽干口渴，面色潮紅，心煩失眠，多夢或有遺精，舌紅少 苔，脈弦細(xì)數(shù)。治法：滋陰補(bǔ)腎。例方：左歸飲。4 其他治療4.1 銀質(zhì)針、針灸、火罐療法：可選用腎俞、夾脊、環(huán)跳、委中、承山、阿 是穴等。4.2 中成藥：可選用壯腰健腎丸、白藥、小活絡(luò)丸、大活絡(luò)丹等。4.3

5、外敷藥：可選用五馬膏、麝香風(fēng)濕止痛膏等。4.4 物理療法：中頻脈沖電治療、微波治療等。5 練功療法后期宜作腰背肌功能鍛煉。6手術(shù)療法手術(shù)療法則包括融合術(shù)、減壓術(shù)、后路手術(shù)等.此外，還有介于手術(shù)和非 手術(shù)之間的介入治療，如經(jīng)皮髓核抽吸術(shù)，膠元酶溶解術(shù)，椎間盤激光溶核術(shù)等?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1 治愈：腰腿痛消失，直腿抬高 70°以上，能恢復(fù)工作。2 好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善。3 未愈：癥狀、體征無改善?！鞠?價(jià)】手術(shù)： 5000 元非手術(shù)： 3000-6000 元【平均住院日】手術(shù)： 16 天非手術(shù)： 28 天二 頸 椎 病頸椎病是因頸椎間盤、椎體、椎間小關(guān)節(jié)退行性變以及頸部損傷等引

6、起脊柱 外平衡失調(diào)，刺激或壓迫頸部血管、神經(jīng)、脊髓而產(chǎn)生的病證。中醫(yī)屬“頭痛” “眩暈”、“項(xiàng)強(qiáng)”、“項(xiàng)筋急”等疇?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1 有慢性勞損或外傷史?；蝾i椎先天性畸形、頸椎退行性病變。2 多發(fā)于 40 歲以上中年人，長期低頭工作者或習(xí)慣于長時(shí)間看電視、錄相 者，往往呈慢性發(fā)病。3 頸肩背疼痛，頭痛頭暈，頸部板硬，上肢麻木。4 頸部功能活動(dòng)受限，病變頸椎棘突患側(cè)肩胛骨上角常有壓痛，可摸到條索 狀硬結(jié)，可有上肢肌力減弱和肌肉萎縮，臂叢牽拉試驗(yàn)陽性，壓頭試驗(yàn)陽性。5 X 線正位片顯示，鉤椎關(guān)節(jié)增生，口位可有齒狀突偏歪，側(cè)位攝片顯示頸CT椎曲度變直、椎間隙變窄，有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化、斜位片可見椎間孔

7、變小 及磁共振檢查對定性定位診斷有意義。 【入院指征】1、頸肩背疼痛，頭痛頭暈，頸部板硬，上肢麻木。2、頸部功能活動(dòng)受限，病變頸椎棘突患側(cè)肩胛骨上角常有壓痛，可摸到條 索狀硬結(jié)，可有上肢肌力減弱和肌肉萎縮，臂叢牽拉試驗(yàn)陽性，壓頭試驗(yàn)陽性。3、X 線正位片顯示，鉤椎關(guān)節(jié)增生，口位可有齒狀突偏歪，側(cè)位攝片顯示 頸椎曲度變直、椎間隙變窄，有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化、斜位片可見椎間孔變小。 【檢查項(xiàng)目】1?？茩z查：X線檢查2常規(guī)檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù) +三分類；ABO血型鑒定；RH血型鑒定；尿液分析；大便常規(guī)；肝功能常規(guī)；腎功能常規(guī)； 血電解質(zhì)常規(guī)； 凝血常規(guī)； 心電圖； 胸片；輸血前五項(xiàng)檢查；血糖。治療原則】

8、1 整脊治療1.1 松解法：術(shù)者用掌根部從頭開始，沿斜方肌、背闊肌、骶棘肌的纖維方 向分別反復(fù)分舒810次。1.2 提拿法：術(shù)者雙手或單手提拿頸后及肩部肌肉35次。1.3 揉捏法：術(shù)者雙手在患者頸后兩側(cè)來回上下揉捏 10 20 次。1.4 點(diǎn)穴拔筋法：用中指或拇指點(diǎn)按天宗、合谷、陽溪、曲池以及阿是穴， 繼之撥腋下臂叢神經(jīng)、撓神經(jīng)和尺神經(jīng)、背部撥骶棘肌 35次。1.5 端提轉(zhuǎn)運(yùn)法：術(shù)者雙手端患者頸部用力向上提頸，并慢慢用力使頭向左右兩側(cè)旋轉(zhuǎn)各 30° 40°，重復(fù) 8 12 次。1.6 拍打叩擊法：術(shù)者用手掌在患者項(xiàng)背及肩胛部進(jìn)行拍打叩擊 35次。2 牽引治療用頜頸帶進(jìn)行牽引

9、，重量 3 5公斤，每次牽引 20 30分鐘，每天 12次3 固定方法頸椎病急性發(fā)作期，癥狀嚴(yán)重時(shí)，可用頸托架或石膏領(lǐng)圍固定12周。4 藥物治療4.1 風(fēng)寒濕型 癥狀：頸肩、上肢串痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動(dòng)不利， 惡寒畏風(fēng)，舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。治法：溫經(jīng)散寒，活血通痹。例方：蠲痹湯。4.2 氣滯血瘀型 癥狀：頸肩部、上肢刺痛，痛有定處，伴有四肢麻木，舌質(zhì)暗，脈弦。 治法：祛瘀通絡(luò)，通痹止痛。例方：身痛逐瘀湯。4.3 痰濕阻絡(luò)型癥狀：頭暈?zāi)垦?，頭重如裹，四肢麻木不仁，納呆，舌暗紅，苔厚膩，脈弦 治法：化痰祛風(fēng)，除濕通絡(luò)。 例方：半夏白術(shù)天麻湯。4.4 肝腎陰虛 癥狀：眩暈頭

10、痛，耳鳴耳聾，失眠多夢，肢體麻木，面紅目赤。舌紅少津， 脈弦細(xì)。治法：滋陰補(bǔ)腎。 例方：六味地黃湯。4.5 氣血虧損 癥狀：頭暈?zāi)垦?，面色蒼白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡苔少， 脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血。例方：八珍湯。5 其他治療5 1 穴位封閉：可用丹參注射液或當(dāng)歸注射液進(jìn)行夾脊穴、曲池、合谷等注 射。5.2 針灸療法：可取絕骨、后溪、大杼天柱、天井、合谷、風(fēng)府等穴。5.3 中成藥：可選用頸痛靈、頸復(fù)康、天麻丸、追風(fēng)透骨丸等。5.4 外敷藥：可選用狗皮膏藥、麝香風(fēng)濕止痛膏等。6 練功療法在頸椎病的急性發(fā)作期 應(yīng)以靜為主，動(dòng)為輔；在慢性期以動(dòng)為主，作頸前 屈，后仰，左右旋轉(zhuǎn)及左右側(cè)屈等活

11、動(dòng)各 35次，或可作體操、打太極拳、練 八段錦等運(yùn)動(dòng)。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1 治愈：原有各型癥狀消失，頸及肢體功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動(dòng)和工 作。2 好轉(zhuǎn)：原有各型癥狀減輕，頸、肩、背疼痛減輕，頸肢體功能改善3 未愈：癥狀無改善?！鞠迌r(jià)】手術(shù)： 5000 元（固定物除外）非手術(shù)： 3000-6000 元【平均住院日】手術(shù)： 14 天非手術(shù)： 28 天三 急性腰扭傷急性腰扭傷好發(fā)于下腰部，可涉及肌肉、韌帶、筋膜、椎間小關(guān)節(jié)、腰骶關(guān) 節(jié)或骶髂關(guān)節(jié)，它可單獨(dú)損傷，亦可合并存在，青壯年多見?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1 有腰扭傷史，多見于青壯年。2 腰部一側(cè)或兩側(cè)劇烈疼痛，活動(dòng)受限，不能翻身，坐立和行走，常保持一 定強(qiáng)迫

12、性姿勢，以減少疼痛。3 腰肌和臀肌痙攣，或可觸及條索狀硬塊，損傷部位有明顯壓痛點(diǎn)，脊柱生理弧度改變。4 可照腰椎正側(cè)位 X 線片檢查，排除骨質(zhì)損傷及病變。分型1 氣滯血瘀：腰部劇烈疼痛，痛無定處，活動(dòng)受限。舌苔薄白，脈弦。2 血瘀氣阻：腰部劇痛，痛有定處，局部瘀腫、 壓痛，大便秘結(jié)，活動(dòng)困難 舌質(zhì)有瘀點(diǎn)，脈弦緊?！救朐褐刚鳌? 腰部一側(cè)或兩側(cè)劇烈疼痛，活動(dòng)受限，不能翻身，坐立和行走，常保持一 定強(qiáng)迫性姿勢，以減少疼痛。2 腰肌和臀肌痙攣，或可觸及條索狀硬塊，損傷部位有明顯壓痛點(diǎn)，脊柱生 理弧度改變。3 可照腰椎正側(cè)位 X 線片檢查，排除骨質(zhì)損傷及病變?！緳z查項(xiàng)目】1?？茩z查：X線檢查2常規(guī)檢查

13、：全血細(xì)胞計(jì)數(shù) +三分類；ABO血型鑒定；尿液分析；大便常規(guī)；心電圖；血糖。【治療原則】以達(dá)到行氣活血、消腫止痛、舒筋活1 整脊治療 根據(jù)扭傷部位不同，分別用下列手法， 絡(luò)之作用。1.1 揉按手法。1.2 推理腰肌法。1.3 捏拿腰肌法。1.4 扳腿按腰法。1.5 四維牽引法。2 臥硬板床休息 2 周左右。3 藥物治療3.1 氣滯血瘀癥狀：閃挫及強(qiáng)力負(fù)重后，腰部劇烈疼痛，痛無定處，腰肌痙攣，活動(dòng)功能 受限。舌苔薄白，脈弦。治法：活血祛瘀，行氣止痛。 例方：澤蘭湯。3.2 血瘀氣阻 癥狀：傷后腰痛劇烈，痛點(diǎn)固定，局部瘀腫，壓痛明顯，活動(dòng)困難，或伴有 腹脹大便秘結(jié)。舌質(zhì)有瘀點(diǎn)，脈弦緊。治法：行氣消

14、瘀。例方：大成湯。4 其他治療4.1 針灸療法：可選用阿是穴、腎俞、命門、大腸俞、委中、承山穴等穴位。4.2 中成藥：可選用跌打丸，白藥、三七片、七厘散等。4.3 外用藥：外敷雙柏散、消腫散或傷科膏藥等。5 練功療法 疼痛癥狀減輕后，作腰背肌功能鍛煉?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1 治愈：腰部疼痛消失，脊柱活動(dòng)正常。2 好轉(zhuǎn)：腰部疼痛減輕，脊柱活動(dòng)基本正常。3 未愈：癥狀無改善?！鞠迌r(jià)】非手術(shù)： 2500 元【平均住院日】非手術(shù)： 7 天四 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 晨僵至少 1 小時(shí)，持續(xù)至少 6 周。 3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)至少6周。 腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)至少6周。 對稱性關(guān)節(jié)腫脹

15、，持續(xù)至少6周。 手 X 線的改變。 皮下結(jié)節(jié)。 類風(fēng)濕因子陽性，滴定度 >1: 32。以上 7條中具備 4條或 4 條以上即可確診類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎?！娟P(guān)節(jié)功能分級標(biāo)準(zhǔn)】I 級:日?；顒?dòng)不受限。U級：有中等強(qiáng)度的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但能滿足日?；顒?dòng)需要。川級：關(guān)節(jié)有明顯的活動(dòng)受限，患者不能從事大多數(shù)職業(yè)或不能很好地照料自己。W級：喪失活動(dòng)能力或被迫臥床或只能坐在輪椅上。【 X 線分期】I 期：正?；蜿P(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。U期：關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松，偶有關(guān)節(jié)軟骨下囊樣破壞或骨侵蝕改變。川期：明顯的關(guān)節(jié)軟骨下囊性破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)半脫位畸形。w期：除期改變外，并有纖維性或骨性強(qiáng)直?！咀C 候】1 、濕熱痹阻

16、證 主癥：關(guān)節(jié)腫痛而熱，發(fā)熱，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形。 次癥：口渴，汗出，小便黃，大便干。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃厚、膩，脈滑數(shù)或弦滑。2、寒濕痹阻證 主癥：關(guān)節(jié)冷痛而腫，遇寒痛增，得熱痛減，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān) 節(jié)畸形。次癥：口淡不渴，惡風(fēng)寒，陰雨天加重，肢體沉重舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈弦緊。3、腎氣虛寒證主癥：關(guān)節(jié)冷痛而腫，肢冷不溫，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形。 次癥：面色咣白，精神疲憊，腰膝酸軟。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)弱。4、肝腎陰虛證 主癥：關(guān)節(jié)腫脹疼痛或酸痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形。 次癥：腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，五心煩熱，咽干，潮熱。舌脈：舌質(zhì)紅，苔少，脈沉細(xì)弦。5、瘀血痹

17、阻證主癥：關(guān)節(jié)腫脹刺痛，或疼痛夜甚，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形。 次癥：皮下硬節(jié)，關(guān)節(jié)局部膚色晦暗，肌膚干燥無光澤，或肌膚甲錯(cuò)， 婦女月經(jīng)量少或閉經(jīng)。舌脈：舌質(zhì)紫暗，有瘀斑或瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)澀。【檢查項(xiàng)目】1、一般體檢項(xiàng)目檢查。2、血、尿、糞常規(guī)檢查。3、心、肝、腎功能檢查。4、觀察可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等方面 的不良反應(yīng)，分析不良反應(yīng)原因、作出判斷和處理并記錄?！救朐褐缸C】1、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利、晨僵及相關(guān)的表現(xiàn)。2、主要相關(guān)體征：關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)功能障礙。3、理化檢查：關(guān)節(jié) X 線檢查異常?！局委熢瓌t】 本病治療甚難，當(dāng)以扶正祛邪為總原則，并

18、力求扶正不留邪，祛邪不傷正 1、治法扶正以調(diào)養(yǎng)肝、脾、腎，補(bǔ)益氣、血、精、津液為主；祛邪以活血化瘀、消 痰散結(jié)、除濕通絡(luò)等法治生之病邪結(jié)合誘導(dǎo)因素， 分別選用祛風(fēng)散寒、 清熱除濕、 行氣解郁等法隨證加減。由于本病經(jīng)久不愈，常使病情錯(cuò)綜復(fù)雜，真假難辨，故 初診尤須仔細(xì)、謹(jǐn)慎，用藥只宜清補(bǔ)、緩功，待認(rèn)證確實(shí)之后，再加大力度務(wù)求 取效。2、一般治療2.1 本病是全身性慢性反復(fù)發(fā)作性疾患， 致殘性高， 后期嚴(yán)重?fù)p害關(guān)節(jié)功能， 目前絕大多數(shù)患者尚不能徹底根治， 早期系統(tǒng)治療十分重要， 及早積極進(jìn)行健康 教育及鼓勵(lì)患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心至關(guān)重要；2.2 注意保暖，減少反復(fù)發(fā)作的誘因；2.3 需加強(qiáng)營養(yǎng)，忌

19、食寒咸食物；2.4 急性發(fā)作期宜臥床休息，緩減期可酌情增加運(yùn)動(dòng)并配合適當(dāng)鍛煉。3 服中藥湯劑和中成藥治療3.1 濕熱阻絡(luò)證 治宜清熱除濕，宣痹通絡(luò)。常選用木防己湯合四妙散加減。 方用桂枝通血脈、調(diào)營衛(wèi)、化血脈中陰濁之氣；生石膏、桂枝合用以辛散；防己 苦寒通經(jīng)絡(luò)濕熱之邪；黃柏、木通、車前子苦寒清熱利濕；海桐皮苦平入血分； 薏苡仁甘淡，主濕熱攣痹；懷牛膝活血，引濕熱下行。3.2 寒濕阻絡(luò)證 治宜溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。 常選烏頭湯加減。方用川烏、生 麻黃溫經(jīng)散寒；生黃芪益氣固表，升陽通痹；生白芍、甘草緩急止痛；蒼術(shù)、白 術(shù)健脾祛濕；羌活祛風(fēng)勝濕；黃、當(dāng)歸活血通絡(luò)兼養(yǎng)血；桂枝通陽散寒。3.3 寒熱錯(cuò)雜證

20、 治宜祛風(fēng)勝濕， 清熱止痛。 常選桂枝芍藥知母湯。 方用桂枝 祛風(fēng)活血，芍藥和營清熱，兩藥合用，能調(diào)和營衛(wèi)，通暢血脈；麻黃、附子、防 風(fēng)、白術(shù)辛溫散寒， 祛風(fēng)勝濕；知母清熱，甘草調(diào)和諸藥。 如熱重于寒，則桂枝、 附子減量，加重知母劑量，并加生地?？捎么跆娲阶?，則散寒之力增強(qiáng)。3.4 瘀血阻絡(luò)證 治宜活血化瘀，通絡(luò)止痛。常選桃紅四物湯。 “四物”活血 養(yǎng)血，配以桃仁、紅花破血化瘀。 可加丹皮、炮山甲、皂刺、地龍活血通絡(luò)止痛， 銀花、蒲公英清瘀熱，薏苡仁清熱除濕止痛。3.5肝腎兩虛證 治宜補(bǔ)腎活血， 祛風(fēng)除濕。常選補(bǔ)腎祛寒治尫湯。 方用川續(xù) 斷、補(bǔ)骨脂、制附片、熟地、骨碎補(bǔ)、淫羊藿補(bǔ)腎祛寒；桂

21、枝、獨(dú)活、威靈仙、 麻黃、防風(fēng)祛風(fēng)除濕止痛；伸筋草、松節(jié)、炙山甲、牛膝通絡(luò)止痛；蒼術(shù)除濕； 知母、赤白芍養(yǎng)陰清熱、緩急止痛。兼低熱，或自覺肢體、關(guān)節(jié)發(fā)熱者，去淫羊 藿，加酒浸黃柏、地骨皮；筋攣節(jié)曲，肢體蜷縮者，去蒼術(shù)、防風(fēng)、松節(jié)，加入 薏苡仁、木瓜、白僵蠶，并加重白芍、桂枝用量；舌苔膩者，可去熟地，加砂仁 或藿香。3.6 痰瘀阻絡(luò)證 治宜除痰通絡(luò)止痛，常選小活絡(luò)丹。方用川烏、 草烏、南星 大溫大熱，祛寒痰、止痹痛；乳香、沒藥活血止痛；地龍通利經(jīng)絡(luò)。痰濕重加制 半夏、皮、茯苓、白芥子化痰通絡(luò)；偏于痰熱者，加天竺黃、川貝母、絲瓜絡(luò)； 痰阻經(jīng)絡(luò)者，加僵蠶、白芥子；瘀血重加丹參、丹皮、紅花、牛膝。3.

22、7 氣陰兩虛證 治宜益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。常選生脈散合黃芪桂枝五物湯。 方用參、芪補(bǔ)益正氣，配白芍、五味子、麥冬、生、大棗以護(hù)陰血助營氣，佐以 桂枝通陽解肌?？杉尤潭?、根、海桐皮以舒筋通絡(luò)。熱邪明顯時(shí)將桂枝改為桑 枝。3.8 中成藥治療雷公藤多甙片、 雷公藤皂甙片等雷公藤制劑有抗炎止痛、 抑制免疫雙重作用、 火把花根片作用類似，正清風(fēng)痛寧緩釋片、腸溶片及注射液已應(yīng)用于臨床多年， 證實(shí)對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有效，均可選用，也可辨證選用風(fēng)濕馬錢片、大活絡(luò)丸、 小活絡(luò)丸等復(fù)方制劑。3.9 中藥熏蒸治療 同服中藥辨證論治，并加薄荷、透骨草、雷公藤、青風(fēng)藤、八角風(fēng)、九節(jié)風(fēng)、 菖蒲、艾等。3.10 物理治療可選

23、用TDP、紅外線、多源頻譜、電腦中頻、微波、超短波等物理治療。3.11 針灸治療 5：3.11.1 毫針刺灸法：針灸治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，通常以患部局部取穴與循經(jīng) 取穴相結(jié)合，并適當(dāng)選取阿是穴，其取穴規(guī)律如下：整體取穴：根據(jù)整體治療 原則，患者每次取背部督脈經(jīng)和膀胱經(jīng)，肝俞、脾俞、腎俞和命門穴，手足陽明 經(jīng)曲池、足三里和足少陰腎經(jīng)太溪穴。局部取穴：根據(jù)患者受累關(guān)節(jié)取穴：肩 部取肩髃、肩髎、肩貞、阿是穴等；肘部取曲池、合谷、天井、外關(guān)、尺澤等； 腕部取陽池、 陽谷、外關(guān)、陽溪、腕骨等； 指關(guān)節(jié)取八邪穴； 顳頜關(guān)節(jié)取下關(guān)穴。 背脊部取水溝、身柱、腰陽關(guān)等；髖部取環(huán)跳、居髎、懸鈡等；股部取秩邊、承 扶

24、等；膝部取犢鼻、梁丘、陽陵泉、曲泉、膝陽關(guān)等；踝部取解溪、申脈、照海、 昆侖、丘墟等；趾關(guān)節(jié)取八風(fēng)穴。風(fēng)盛者加膈俞、血海以養(yǎng)血活血祛風(fēng)；寒盛者 加腎俞、關(guān)元以溫腎祛寒、通絡(luò)止痛；濕盛者加足三里、陰陵泉健脾除濕；熱盛 者加大椎、曲池清瀉熱毒。風(fēng)盛或熱盛者用毫針瀉法淺刺，并可用梅花針叩刺。 寒盛者需針與灸并用， 多用艾灸或深刺留針， 疼痛劇烈者可用隔灸， 或兼用溫針、 梅花針。四肢穴位采用溫針以驅(qū)寒逐濕，通利關(guān)節(jié)，針刺采用捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)瀉法， 隨后溫針2次，應(yīng)用灸粒溫針。背俞一般用附子餅間接灸法 （附子餅為附子：丁 桂：冰片以40 : 9 : 1比例制成）。3.11.2 梅花針療法：梅花針治療類風(fēng)濕關(guān)

25、節(jié)炎有一定的止痛作用，運(yùn)用梅花 針治療，主要是使病變組織充血、發(fā)熱，在血管擴(kuò)的同時(shí)，達(dá)到改善局部血液循 環(huán)，促進(jìn)損傷組織修復(fù)的目的。不斷輕微地叩刺，可以緩和地刺激神經(jīng)末梢，改 善其調(diào)節(jié)功能， 減輕關(guān)節(jié)炎癥引起的劇烈疼痛感。 但一般適用于病情較輕及慢性 期的病人，風(fēng)濕明顯活躍而紅腫熱痛明顯者不適宜用梅花針叩刺。梅花針的用法有循經(jīng)叩刺和重點(diǎn)穴位叩刺兩種。循經(jīng)叩刺即沿經(jīng)絡(luò)走行，由 肢體遠(yuǎn)端向近端， 或由近端向遠(yuǎn)端叩刺， 叩刺后， 在皮膚上可出現(xiàn)和經(jīng)絡(luò)走行一 致的紅線（皮膚小出血點(diǎn)） ；重點(diǎn)穴位叩刺即在受累關(guān)節(jié)周圍有關(guān)穴位包括阿是 穴進(jìn)行叩刺（一般為疼痛最嚴(yán)重或最敏感的部位進(jìn)行重點(diǎn)叩刺） 。梅花針叩刺

26、方法：在局部消毒后，手握針柄，運(yùn)用腕力，在應(yīng)叩刺部位上， 以針尖在皮膚上垂直上下叩打，叩刺要準(zhǔn)確，強(qiáng)度要均勻。叩刺強(qiáng)度要有輕、重 之分，輕者用力較小，以皮膚呈現(xiàn)紅潤、充血為度；重者著力較重，以皮膚微微 出血為度。每日或隔日 1 次，每 10 次為一個(gè)療程。3.11.3 灸法：灸法對大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人更為相宜，通過溫?zé)岽碳?，起到行氣通絡(luò)、活血逐瘀的作用。可選用以下灸法：溫和灸或雀啄灸：每穴1520分鐘，每日或隔日一次，10次為一個(gè)療程。隔灸：艾柱如黃豆大，每穴 3-6壯，每日或隔日1次，10次為一個(gè)療程。無瘢痕灸：艾柱如麥粒大，每 穴3 6壯，每日或隔日1次，10次為一個(gè)療程。瘢痕灸，又稱化

27、膿灸，先用 大蒜汁涂敷，再放置艾柱直接灸，使皮膚灼傷，起泡化膿，比較適用于常規(guī)方法 療效不佳之類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病人。瘢痕灸之艾柱通常如黃豆或麥粒大，每穴 1020 壯，每日一次，三日為一個(gè)療程。由于瘢痕灸會遺留瘢痕，給患者外觀 造成一定影響， 故一般不采取該法， 即便使用，也應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥和禁忌證， 長期較大劑量使用激素、 糖尿病及免疫力明顯低下者禁用該法。 同時(shí)也應(yīng)當(dāng)簽署 知情同意書，并爭取患者積極配合，避免感染等以免對身體造成傷害。3.11.4 耳針療法：耳針療法能夠改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人關(guān)節(jié)腫痛，可作為綜 合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種治療方法。一般選用耳舟區(qū) 5 穴：指、腕、肘、肩、 鎖骨；

28、對耳輪上腳 5 穴：趾、踝、跟、膝、髖；對耳輪下腳 3 穴：臀、坐骨神經(jīng)、 交感；對耳輪體 6 穴：頸椎、胸椎、腰骶椎、頸、胸、腹。先用 2碘酊，后用 75%酒精脫碘加以消毒，然后選用 0.5寸短柄毫針，或用皮膚針、電針、穴位注 射、壓豆等刺激方法。一般可留針 30 分鐘，每日或隔日 1 次。耳針療法應(yīng)注意：嚴(yán)格消毒，預(yù)防感染，有皮膚損傷處禁止針刺、壓豆等 刺激；妊娠2 5個(gè)月尤其對習(xí)慣性流產(chǎn)的孕婦不用耳針療法；懷孕5 9個(gè)月最好不取子宮、卵巢、分泌、腰骶椎、腹等穴位，以免引起流產(chǎn)或小產(chǎn)；合 并高血壓、動(dòng)脈硬化的老年病人，針刺前后要適當(dāng)休息。3.11.5 穴位注射療法：穴位注射是用一定的藥物注

29、射到人體穴位里以治療疾 病的一種方法。它是在針灸療法基礎(chǔ)上發(fā)展起來的， 具有針刺和藥物的雙重作用。 該療法有以下優(yōu)點(diǎn)：具有針刺、注射藥物對穴位刺激及藥理作用的綜合效能； 減少了針刺留針時(shí)間， 并且一般病人在穴位注射后即可隨意活動(dòng)； 穴位注射 后，機(jī)體吸收需要一定時(shí)間，可在穴位維持較長時(shí)間的刺激；由于穴位注射， 藥物用量一般比常規(guī)量小，所以減少了某些藥物的不良反應(yīng)。穴位的選擇和針灸取穴相同，可取肩髃、曲池、合谷、環(huán)跳、足三里等為主 穴。根據(jù)不同部位的關(guān)節(jié)腫痛，再取配穴，如指關(guān)節(jié)腫痛可選用八邪；腕關(guān)節(jié)腫 痛，選用陽溪、大陵；肘關(guān)節(jié)痛取曲澤；肩關(guān)節(jié)痛取肩髎，髖關(guān)節(jié)痛取風(fēng)濕；膝 關(guān)節(jié)痛取膝眼；脊柱痛取

30、華佗夾脊穴。一般每次取 24 個(gè)穴位，每個(gè)療程最好 固定注射幾個(gè)穴位，每日或隔日注射 1 次， 10 次為一個(gè)療程。根據(jù)病情，可進(jìn) 行幾個(gè)療程，兩個(gè)療程之間間歇 12 周，這樣衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)會更好些，患者 也易于接受。穴位注射藥物首選正清風(fēng)痛寧注射液，其次可選用祖師麻注射液及復(fù)方當(dāng)歸 注射液、紅花注射液、木瓜注射液等。藥物的用量應(yīng)根據(jù)病人具體情況來決定。 應(yīng)重視藥物過敏反應(yīng)及副作用，注射時(shí)及注射完畢后應(yīng)嚴(yán)密觀察。穴位注射時(shí)， 需準(zhǔn)備 2 毫升或 5 毫升的消毒注射器一副， 5.56 號大小的針 頭或口腔科用 5 號針頭。注射環(huán)跳穴時(shí)，因部位較深，可用腰椎穿刺針。穴位選 定后，在局部先用 2碘酊

31、，再用 75乙醇消毒皮膚，然后將抽好藥液的注射 針頭在穴位上迅速刺入皮下。通過皮下后，針尖應(yīng)保持一定方向，慢慢深入，當(dāng) 病人有酸脹等感覺時(shí)，回抽看有無回血，如有回血，應(yīng)將針頭抽出一些，或再刺 深一些，或略改變一下針頭的角度，再回抽確信無血后，才可以注入藥液。一般 每個(gè)穴位可注射藥液 12 毫升，注完后迅速拔針，不需留針。4、推拿治療 推拿手法具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪的作用，在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎綜 合療法中占有重要地位， 在迅速緩解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)疼痛、 改善受損關(guān)節(jié)活動(dòng)功能 方面有著其它療法無法替代的作用，與其它治療方法聯(lián)合應(yīng)用可以協(xié)同發(fā)揮作 用，從而提高臨床療效， 改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的生

32、活質(zhì)量。 除急性期紅腫明顯者外，其余均可進(jìn)行相應(yīng)手法推拿治療推拿療法治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要以病變局部治療為主，常用指撥推拿法原 理避免推拿過程中疼痛與不適， 爭取患者長期配合， 對于關(guān)節(jié)粘連、 強(qiáng)直而活動(dòng) 功能受限者， 須應(yīng)用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)原理和方法以改善病變關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。 局部治療 常用手法有：一指禪推法、點(diǎn)、揉、按、擦、搓、捻、彈撥、拔伸牽引、抖、搖其次，配合循經(jīng)取穴及局部取穴推拿，上肢以雙側(cè)手指、掌指、腕關(guān)節(jié)為重 點(diǎn)，下肢以雙側(cè)足趾、踝關(guān)節(jié)為重點(diǎn)。4.1取穴：掌指關(guān)節(jié)取合谷、后溪、二間、中渚、勞宮、四縫。腕關(guān)節(jié) 取陽溪、陽池、腕骨、大陵、養(yǎng)老、外關(guān)。肘關(guān)節(jié)取曲池、曲澤、天井、小海、 手三里、

33、手五里。肩關(guān)節(jié)取肩髃、肩醪、肩貞、天宗、肩井、臂臑。踝關(guān)節(jié) 取昆侖、懸鐘、解溪、太溪、申脈。膝關(guān)節(jié)取膝眼、陽陵泉、委中、梁丘、 豐隆、足三里。髖關(guān)節(jié)取環(huán)跳、秩邊、髀關(guān)、承扶。下頜關(guān)節(jié)取下關(guān)、合谷、 翳風(fēng)、頰車、庭。脊柱關(guān)節(jié)取病變部位相應(yīng)的督脈和膀胱經(jīng)有關(guān)穴位。4.2 操作手法上肢： a 患者取仰臥或坐位，先用推法和一指禪推法，繼用 拿法、揉法沿指、腕、肘反復(fù)施術(shù)，在受累關(guān)節(jié)處作重點(diǎn)治療。 b 捻指間關(guān)節(jié)； 按掐四縫、勞宮；點(diǎn)陽溪、大陵、曲澤、肩髃；拿合谷、曲池、肩井。 c 屈伸、 搖、搓、拔伸各受累關(guān)節(jié)。d擦熱患處再施拍打諸法，使熱透入關(guān)節(jié)。下肢： a. 患者取臥位，先用推法和一指禪推法沿足背

34、、踝、膝反復(fù)施術(shù)，在受累關(guān)節(jié)處 作重點(diǎn)治療。 b. 按庭、太沖、丘墟、懸鐘、陰陵泉、陽陵泉等穴，點(diǎn)解溪、昆侖、 膝眼、足三里、髀關(guān)、梁丘。c.屈伸、搖、搓、拔伸各受累關(guān)節(jié)。d.囑患者俯臥， 自足跟向上沿足太陽經(jīng)施推、按、揉、運(yùn)諸法。e.拿太溪、昆侖、委中，點(diǎn)承扶、 環(huán)跳、秩邊，擦熱患處再施拍打諸手法，使熱透入關(guān)節(jié)。下頜關(guān)節(jié)：凡下頜關(guān) 節(jié)受累者，可推下關(guān)、頰車，按太陽、翳風(fēng)、外關(guān)，拿合谷、庭。以上推拿每日 1 次， 10 次為 1 療程，緩解期可囑患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。5、撥罐治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是由于先天稟賦不足，復(fù)因風(fēng)、寒、濕邪雜至，與生之痰、 濕、瘀、熱等邪毒合而成病， 邪毒流滯于關(guān)節(jié)、 肌

35、肉，阻礙氣機(jī)運(yùn)行， 不通則痛。 拔罐能溫經(jīng)祛寒，清熱除濕，行氣活血、通利關(guān)節(jié)、消腫止痛及補(bǔ)益氣血。針對 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，拔罐能使風(fēng)、寒、濕、痰、瘀、熱之邪透于體表而外泄，同時(shí) 也能補(bǔ)其不足而調(diào)理臟腑、氣血、陰陽。改善局部的血液循環(huán)，消除致炎物質(zhì)， 加強(qiáng)新代，從而減輕癥狀，促進(jìn)康復(fù)。5.1 一般原則：主要在各關(guān)節(jié)處及其周圍拔罐。如四肢小關(guān)節(jié)疼痛，則 拔手心、腳心。同時(shí)要堅(jiān)持后背排罐，通過后背排罐來調(diào)整臟功能，調(diào)節(jié) 免疫，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。急性期關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯者，一般不宜在 紅腫局部留罐過久（ 35 分鐘為宜），以免產(chǎn)生皮膚水泡而繼發(fā)感染，可于紅腫 局部及阿是穴消毒后用 0.51 寸毫針或

36、采血針深刺后留罐或閃罐，每次選擇24 個(gè)部位，每天 1 次，直至關(guān)節(jié)紅腫明顯減輕后重新辨證施罐。濕熱火毒甚者 可每周沿膀胱經(jīng)、督脈推罐治療 12 次；慢性期可選擇背俞穴排罐，并于血海、足三里、三陰交、阿是穴等穴留罐， 虛證明顯者可于背俞穴及上述穴位閃罐。也可選取大椎、身柱、神道、至陽、 筋縮、脾俞、腎俞、小腸俞、委中、陽陵泉、足三里、太溪、天宗、秩邊。阿 是穴。督脈經(jīng)兩旁。每次選取以上23個(gè)穴位，叩刺后拔罐，每周2次，10 次為 1 療程，療程間休息 2 周。5.2 阿是穴刺絡(luò) （ 刺血） 拔罐法要點(diǎn)：于患部尋找壓痛、痙攣、結(jié)節(jié)、條索狀 物，此為“氣滯”、“血瘀”、“痰凝”、“熱毒結(jié)聚”之實(shí)證

37、。宜用刺絡(luò)拔罐法。操 作方法：于上述阿是穴處用點(diǎn)刺法（用于小面積，選用三棱針） ，或輥刺法（用 于大面積，選用輥刺筒） ，或叩刺法（既可用于小面積，也可用于大面積，選用 皮膚針）先進(jìn)行刺絡(luò)操作，刺絡(luò)后進(jìn)行拔罐，使之較易出血。如果背部有廣泛性 疼痛，其中又有明顯的壓痛點(diǎn)，就應(yīng)該點(diǎn)面結(jié)合，先輥刺，后重點(diǎn)叩刺或點(diǎn)刺。 陽性體征明顯者手法較重， 可用重叩或重輥， 出血如芝麻粒樣大??； 陽性體征不 明顯者，手法較輕，可用輕叩或輕輥法，以皮膚潮紅或見微粒出血點(diǎn)為度。每次的出血總量一般不超過5亳升；如果體質(zhì)強(qiáng)壯，病痛面積廣，陽性體征明顯者，出血量可多些；每周治療1 3次；6、小針刀療法 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要

38、病理改變在于關(guān)節(jié)滑膜絨毛增生，表層滑膜細(xì)胞增 殖，慢性炎性細(xì)胞浸潤，囊壁表面粗糙粘連，膜性通道被阻塞，滑液正常分泌滲 透受阻，致使關(guān)節(jié)代明顯減慢。在急性期關(guān)節(jié)壓力增加，關(guān)節(jié)周圍軟組織被牽， 持續(xù)時(shí)間久而無舒狀態(tài)， 造成肌肉韌帶的循環(huán)障礙， 結(jié)締組織增生， 致使局部代 產(chǎn)物及致痛物質(zhì)增多， 刺激周圍神經(jīng)末梢， 引起局部肌肉力持續(xù)增加， 出現(xiàn)疼痛。 慢性期，頑固疼痛則由于增生破壞的關(guān)節(jié)、 外生物力學(xué)平衡得不到恢復(fù)， 關(guān)節(jié)周 圍病變部位長期壓迫軟組織血管、 神經(jīng)，導(dǎo)致缺血性疼痛， 加劇肌肉韌帶力的持 續(xù)增強(qiáng)， 最終形成頑固性疼痛的惡性循環(huán)。 小針刀療法治療本病， 正好能解除軟 組織壓迫血管、 神經(jīng)的

39、因素， 因而可加強(qiáng)病變組織的營養(yǎng)供給， 疏通關(guān)節(jié)周圍膜 性代通道， 從而能降低局部代產(chǎn)物及致痛物質(zhì)。 促進(jìn)吸收已松解剝離開來的殘存 疤痕組織，改善關(guān)節(jié)外物質(zhì)及周圍軟組織的力學(xué)狀態(tài)， 恢復(fù)生物力學(xué)的動(dòng)態(tài)平衡。 同時(shí)，小針刀松解后常規(guī)要對施術(shù)部位采用相應(yīng)的手法治療，可逐步增強(qiáng)肌力、 減輕肌腱、韌帶的攣縮，糾正關(guān)節(jié)的微小移位?；謴?fù)病變關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡，從 而緩解臨床癥狀。在松解粘連及緩解攣縮的基礎(chǔ)上， 施以手法治療及關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)， 可以逐步減輕關(guān)節(jié)的粘連、強(qiáng)直和畸形，改善病損關(guān)節(jié)的功能。6.1 小針刀療法進(jìn)針點(diǎn)選擇方法：通常選擇受累關(guān)節(jié)及周圍阿是穴，粘連、 攣縮的肌肉、肌腱、韌帶及其起點(diǎn)。6.2 小針

40、刀療法施術(shù)方法：避開血管、神經(jīng)，縱向刺入、逐層鏟切剝離后掉 轉(zhuǎn)刀口橫向切剝。術(shù)畢施以手法治療。7 、銀質(zhì)針治療： 銀質(zhì)針治療機(jī)理主要是通過消除炎癥反映 ,增加血供 ,松 懈肌肉痙攣 .銀質(zhì)針穿刺在在病變區(qū)域留下許多腔隙 ,腔隙可充滿血液甚則 發(fā)生血管化 ,從而大量增加血液 ,改善局部血液循環(huán) ,4.血流是增加促進(jìn)局部 致病物質(zhì)如巨莛色胺 ,俊激肽,前列腺素 E 等的排泄,病變軟組織可產(chǎn)生了明 顯的解痙和松弛 ,反過來又促進(jìn)了血液循環(huán)的改善 ,這種良性循環(huán)有利于機(jī) 體維持 zim-memam 教授稱之為 ”神經(jīng)穩(wěn)態(tài) ”的效應(yīng) 5.從而達(dá)到長期解除疼 痛的目的 . 長期的血液循環(huán)的改善是銀質(zhì)針療效

41、持久的主要原因 .6 銀質(zhì)針 針刺方法是是祖國醫(yī)學(xué)寶庫中珍貴財(cái)富之一 ,用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥近期療效確切 ,遠(yuǎn)期的療效果滿意 ,值得臨床推廣使用8、西醫(yī)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 85%以上呈多周期反復(fù)發(fā)作，隨著病程的延長，病情多呈逐 步加重趨勢，最終累及全身多關(guān)節(jié)而致殘率極高。西醫(yī)治療該病有著一定優(yōu)勢， 尤其是早期慢作用藥物的應(yīng)用可極大減緩關(guān)節(jié)的損害。 對于晚期關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受 損者，可行關(guān)節(jié)置換術(shù)等以改善生存質(zhì)量。8.1 藥物治療：目前多采用倒金字塔方案，疼痛重者可選用非甾體類抗炎藥， 二線藥物可選用甲氨蝶呤、 金諾芬等，風(fēng)濕明顯活躍， 炎癥反應(yīng)重者可酌情應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素并注意及時(shí)減量停藥。 我

42、國自行研制的具有獨(dú)立知識產(chǎn)權(quán)的新藥 “鍀 99-亞甲基 -二磷酸鈉”用于臨床多年，業(yè)已證實(shí)其副作用小，療效肯定，但價(jià)格 太高，對于有經(jīng)濟(jì)條件者可以選用。8.2 放射性滑膜切除術(shù)：由于潛在的致癌風(fēng)險(xiǎn)，一般不選用。8.3 生物治療及基因治療：我院目前尚未開展，故略。8.4手術(shù)治療：對于經(jīng)系統(tǒng)保守治療效果不好， 長期關(guān)節(jié)腫脹、 重度疼痛以及 進(jìn)展型的患者， 可早期考慮關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)； 對于晚期關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受損者， 可 行關(guān)節(jié)置換術(shù)等以改善生存質(zhì)量?！警熜卸ā?、顯效主要癥狀、體征整體改善率75。血沉及C 反應(yīng)蛋白正?；蛎黠@改善或接近正常。2、進(jìn)步主要癥狀、體征整體改善率50。血沉及C 反應(yīng)蛋白有改

43、善。3、有效主要癥狀、體征整體改善率30。血沉及C 反應(yīng)蛋白有改4、無效 主要癥狀、 體征整體改善率 <30 。血沉及 C 反應(yīng)蛋白無改善【限價(jià)】手術(shù)： 5000 元（固定物除外）非手術(shù)：3000-8000元【平均住院日】手術(shù)：16天非手術(shù)：28天五腰椎管狹窄癥腰椎管因骨性或纖維性增生、移位導(dǎo)致一個(gè)或多個(gè)平面管腔狹窄，壓迫神經(jīng) 根或馬尾神經(jīng)而引起臨床癥狀者，稱為腰椎椎管狹窄癥，又稱腰椎椎管狹窄綜合 征。它是由先天性或后天性等各種原因使椎管前后、 左右徑縮小或斷面形狀異常， 致使腰椎椎管狹窄。這種狹窄可能是骨的變化，如腰椎骨質(zhì)增生、小關(guān)節(jié)突肥大 等；也可能是軟組織的變化，如椎間盤后突、黃韌

44、帶肥厚等。腰椎椎管狹窄癥按 狹窄發(fā)生的部位分為中央椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄及混合型狹窄。 本病發(fā)病緩慢，病程較長，病性為進(jìn)行性加重，有或無外傷史。先天腰椎管狹窄 癥多發(fā)生在青年人，后天型多見于中年以上的病人。主要臨床癥狀是間歇性跛行， 慢性反復(fù)腰痛,一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛，或雙下肢交替性放射痛，行走或腰過伸 時(shí)疼痛加重，休息或腰前屈時(shí)減輕或消失。腰椎管狹窄癥相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“腰腿 痛”、“痹癥”的疇?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】（一）診斷依據(jù)1 .癥狀（1）腰痛、腿痛或腰腿痛同時(shí)出現(xiàn)。其特點(diǎn)：1）腰痛主要在下腰部及骶部，局 部多呈現(xiàn)酸脹疼痛，沒有固定的壓痛點(diǎn)。2）腿痛主要因腰骶神經(jīng)根受壓所致， 常 累及

45、兩側(cè)，亦可單側(cè)或左右交替出現(xiàn)。3）腰腿部疼痛多因腰后伸、站立或行走而 加重，臥床休息減輕或消失。病情嚴(yán)重患者不能平臥，側(cè)臥疼痛可緩解。4）患者 因疼痛常強(qiáng)迫于前屈位姿勢。 5) 腰腿部疼痛多出現(xiàn)于或加重于站立過久或走路過 久時(shí)，若躺下或蹲時(shí)以及騎自行車時(shí)疼痛多能緩解或自行消失。(2) 如側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄者下肢根性疼痛明顯，其特點(diǎn)同周圍型椎間 盤突出癥。(3) 如中央型椎管狹窄并且病情嚴(yán)重者可引起尿急或排尿困難，雙下肢不全癱， 馬鞍區(qū)麻木，肢體感覺減退， 同時(shí)男性病人可出現(xiàn)性功能障礙， 女性可出現(xiàn)月經(jīng) 不調(diào)。(4) 間歇性跛行為本病的重要特征。 其特點(diǎn)：1) 當(dāng)患者臥床休息時(shí)可無任 何癥

46、狀，在站立或行走時(shí)， 可出現(xiàn)腰腿痛， 患側(cè)或雙下肢麻木無力。 若繼續(xù)行走， 可有下肢發(fā)軟或邁步不穩(wěn)。當(dāng)停止行走或蹲下休息時(shí)，疼痛亦隨之減輕或緩解。 若再行走時(shí)癥狀又重新出現(xiàn)。 2) 隨著病情加重， 間歇性跛行同時(shí)加重， 能繼續(xù)行 走的距離不斷縮短，最后不敢起身。2體征(1) 在未造成持續(xù)性壓迫前多數(shù)無明顯的體征， 脊柱無畸型， 腰部無壓痛 及活動(dòng)受限，直腿抬高試驗(yàn)陰性，下肢肌力、感覺、反射大多正常。但做直立后 伸試驗(yàn)較久時(shí)可出現(xiàn)下肢麻木、酸痛感。癥狀和體征不一致是本癥的特點(diǎn)之一。(2) 發(fā)生持續(xù)壓迫后， 可出現(xiàn)受壓的馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根支配區(qū)的肌力及感 覺減退、腱反射減弱或消失，腰后伸受限。脊柱的

47、生理前突減弱或側(cè)彎，但多較 輕。(3) 中央型椎管狹窄嚴(yán)重的患者有馬鞍區(qū)感覺減退，排便及排尿功能障 礙，下肢感覺及肌力減退的圍也較大。(4) 側(cè)隱窩狹窄、 神經(jīng)根管狹窄者一般只壓迫單一神經(jīng)根， 故其體征較為 局限，同時(shí)有明顯的腰肌緊及相應(yīng)的腰旁 ( 相當(dāng)于關(guān)節(jié)突部位 ) 壓痛，其下肢肌力、 感覺、反射改變及直腿抬高試驗(yàn)等同周圍型椎間盤突出癥，但更為嚴(yán)重。(5) 步態(tài)：久行后跛行。病情嚴(yán)重患者一起步即跛行。3 輔助檢查(1) X 線平片檢查可進(jìn)行椎管橫徑 ( 雙側(cè)椎弓根緣之間的距離 ) 與矢狀徑 (椎體后緣至椎板與棘突交界處的距離)的測量，一般認(rèn)為橫徑小于18mm矢狀 徑小于13mm可提示有椎管

48、狹窄。每個(gè)人椎管大小也不盡相同，故此測定方法 欠精確，故僅以X線平片判斷有無椎管狹窄是不夠的，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)全面加以 考慮，X線平片中還可以看到有無脊柱側(cè)彎，生理曲度有無改變，椎間隙有無變 窄，椎體后緣有無骨質(zhì)增生，后縱韌帶有無鈣化，小關(guān)節(jié)突有無肥大，有無假性 滑脫，這些對診斷腰管狹窄癥有一定的參考價(jià)值。(2) 椎管造影常用的造影劑是歐乃派克，用量為 lOtTlg 。在中央椎管狹窄時(shí)主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔部分或完全性梗阻，完全梗阻時(shí)出現(xiàn)造影劑完全中 斷，部分梗阻時(shí)表現(xiàn)為不同程度的單個(gè)或多個(gè)平面充盈缺損，單節(jié)段呈蜂腰狀， 多節(jié)段呈藕節(jié)狀。 在側(cè)位片上充盈缺損位于后方多為椎板增厚及黃韌帶肥厚， 位

49、于前方者可能為椎體后緣骨質(zhì)增生， 如充盈缺損在椎間盤平面則多為椎間盤突出 或膨出，若屬于椎管狹窄所致的缺損主要位于后方而不是前方的椎間盤處， 在熒 光屏上觀察， 可見到當(dāng)患者彎腰時(shí)梗阻明顯好轉(zhuǎn)， 后伸時(shí)梗阻明顯加重， 對側(cè)隱 窩狹窄及神經(jīng)根管狹窄用椎管造影往往難以發(fā)現(xiàn)，CT可明確診斷。(3) CT檢查 采用CT檢查可準(zhǔn)確地測定椎管的形態(tài)和管徑，對診斷腰 椎管狹窄癥有重要價(jià)值， 它可清楚地顯示椎管的前后徑和橫徑的大小、 側(cè)隱窩及 神經(jīng)根的情況，可見椎體后緣骨贅、關(guān)節(jié)突骨贅、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)聚、椎間盤后突及 黃韌帶肥厚等。(4) MRI檢查MRI檢查圖像清晰，可進(jìn)行三維成像，立體感強(qiáng)，能確定狹窄的部 位

50、，可顯示對脊髓的壓迫程度， 了解脊髓有無萎縮變化， 如顯示神經(jīng)根周圍脂肪 消失，提示神經(jīng)根己受壓。( 二) 中醫(yī)證候分類 結(jié)合臨床，本病可分為腎精不足、風(fēng)寒濕阻、氣虛血瘀等證型?！救朐簶?biāo)準(zhǔn)】1癥狀 腰痛、腿痛或腰腿痛同時(shí)出現(xiàn)，間歇性跛行為本病的重要特征。2體征(1) 在未造成持續(xù)性壓迫前多數(shù)無明顯的體征， 脊柱無畸型， 腰部無壓痛 及活動(dòng)受限，直腿抬高試驗(yàn)陰性，下肢肌力、感覺、反射大多正常。但做直立后 伸試驗(yàn)較久時(shí)可出現(xiàn)下肢麻木、酸痛感。癥狀和體征不一致是本癥的特點(diǎn)之一。(2) 發(fā)生持續(xù)壓迫后， 可出現(xiàn)受壓的馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根支配區(qū)的肌力及感 覺減退、腱反射減弱或消失，腰后伸受限。脊柱的生理前突

51、減弱或側(cè)彎，但多較 輕。(3) 中央型椎管狹窄嚴(yán)重的患者有馬鞍區(qū)感覺減退，排便及排尿功能障 礙，下肢感覺及肌力減退的圍也較大。(4) 側(cè)隱窩狹窄、 神經(jīng)根管狹窄者一般只壓迫單一神經(jīng)根， 故其體征較為 局限，同時(shí)有明顯的腰肌緊及相應(yīng)的腰旁 ( 相當(dāng)于關(guān)節(jié)突部位 ) 壓痛，其下肢肌力、 感覺、反射改變及直腿抬高試驗(yàn)等同周圍型椎間盤突出癥，但更為嚴(yán)重。(5) 步態(tài)：久行后跛行。病情嚴(yán)重患者一起步即跛行。3 輔助檢查(1) X 線平片檢查可進(jìn)行椎管橫徑 ( 雙側(cè)椎弓根緣之間的距離 ) 與矢狀徑(椎體后緣至椎板與棘突交界處的距離)的測量，X線平片中還可以看到有無脊柱 側(cè)彎，生理曲度有無改變，椎間隙有無變

52、窄，椎體后緣有無骨質(zhì)增生，后縱韌帶 有無鈣化， 小關(guān)節(jié)突有無肥大， 有無假性滑脫， 這些對診斷腰管狹窄癥有一定的 參考價(jià)值。(2) CT檢查 采用CT檢查可準(zhǔn)確地測定椎管的形態(tài)和管徑，對診斷腰椎管 狹窄癥有重要價(jià)值， 它可清楚地顯示椎管的前后徑和橫徑的大小、 側(cè)隱窩及神經(jīng) 根的情況，可見椎體后緣骨贅、關(guān)節(jié)突骨贅、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)聚、椎間盤后突及黃韌 帶肥厚等。(3) MRI檢查MRI檢查圖像清晰，可進(jìn)行三維成像，立體感強(qiáng)，能確定狹窄 的部位，可顯示對脊髓的壓迫程度， 了解脊髓有無萎縮變化， 如顯示神經(jīng)根周圍 脂肪消失，提示神經(jīng)根己受壓?！局委熢瓌t】(一) 一般治療(1) 糾正不良體位及姿勢，不宜過多

53、活動(dòng)。(2) 戒煙灑，忌服辛辣寒涼之品。(3) 注意保護(hù)腰部，避免外傷。(4) 加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)腰背肌力，維持脊柱平衡。(5) 保持大便通暢，避免便秘。(6) 腰部帶圍腰或支持帶。(7) 排尿困難時(shí)可留置尿管，并用1/5 000呋喃西林液250mL沖洗膀胱，每 日1次。(二) 中醫(yī)治療1 .分證論治(1) 腎精不足證候：腰部酸痛，腿膝無力，遇勞更甚，臥則減輕，形贏氣短，肌肉瘦削， 舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉細(xì)。治法：補(bǔ)腎益精。代表方劑：左歸丸。常用藥物：熟地、山藥、枸杞子、山萸肉、菟絲子、鹿角膠、龜板膠、牛膝等(2) 風(fēng)寒濕阻證候：腰腿酸脹重著，時(shí)輕時(shí)重，拘急不舒，遇冷加重，得熱痛緩，舌質(zhì)淡， 苔白滑，

54、脈沉緊。治法：祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)通絡(luò)。代表方劑：獨(dú)活寄生湯為主。寒重者以麻桂溫經(jīng)湯為主，濕重者以加味術(shù)附湯為主常用藥物：獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、防風(fēng)、細(xì)辛、艽、當(dāng)歸、黨參、 川芎、地黃、白芍、茯苓、甘草等。(3)氣虛血瘀證候：腰痛不耐久坐，疼痛纏綿，不能久行久立，下肢麻木，面色少華，神疲乏力，舌質(zhì)瘀紫，苔薄，脈弦緊。治法：益氣養(yǎng)血，活血化瘀。代表方劑：補(bǔ)陽還五湯加牛膝、桑寄生、五加皮。常用藥物:黃芪、歸尾、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花等。除按上三種分型辨證用藥之外，還根據(jù)其癥狀的演變提出腰腿痛疾病的 三期論治。(1) 急性發(fā)作期有明顯外傷史，腰腿痛劇烈，活動(dòng)受限明顯，肌肉痙攣， 治當(dāng)活血祛瘀、通

55、絡(luò)止痛。(2) 癥狀緩解期腰腿疼痛緩解，活動(dòng)好轉(zhuǎn)，但仍有痹痛，不耐勞，治當(dāng)舒 筋活絡(luò)，強(qiáng)筋壯骨。(3) 基本恢復(fù)期腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，治當(dāng)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。2 中成藥(1) 口服中成藥 杜仲補(bǔ)腰合劑：每次70mL每日1次，適用于腎虛型。 六味地黃丸：每次10克，每日3次，適用于腎虛偏陰虛型。 田七末：3克，每日1次適用于有外傷者。 傷科接骨片：3粒，每日2次，適用于有外傷者。(2) 靜脈制劑中成藥 血栓通注射液46mL或丹參針20mL或紅花注射 液20mL加入0. 9%生理鹽水500mL或5%葡萄糖溶液500mL滴注，每日1次， 15日為1個(gè)療程，適用于風(fēng)寒濕阻兼經(jīng)絡(luò)不通之癥。3.

56、 整脊治療(1) 整脊治療手法治療腰椎椎管狹窄癥，可以活血舒筋、疏散瘀血、松解粘連，使癥狀得以緩解或消失。常用手法有腰臀部揉按法、穴位點(diǎn)壓法、滾法、 提捏法等。手法操作均應(yīng)輕柔，禁用強(qiáng)烈的旋轉(zhuǎn)手法及按壓手法，以防病情加重。 除采用上述治療腰腿痛所需的一般手法外， 根據(jù)病情和病人體質(zhì)情況，還可以選 用以下手法進(jìn)行治療。 蹬腿牽引：患者仰臥位，術(shù)者立于患側(cè)，以右下肢為例，術(shù)者一手托住患肢踝關(guān)節(jié)，另一手握住小腿，使髖、膝關(guān)節(jié)呈屈曲位，雙手配合，使髖關(guān)節(jié) 作被動(dòng)的順時(shí)針或逆時(shí)針方向的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，各35圈，然后囑患者配合用力，迅速向上作蹬腿活動(dòng)，術(shù)者順著蹬腿的方向用力向上牽引患肢，操作35次。必要時(shí)依同法治療另一側(cè)。根性痛重者不宜使用。 直腿屈腰法：病人仰臥，或兩腿伸直端坐床上，兩足朝向床頭端。術(shù)者面對病員站立于床頭一端，盡量用兩大腿前側(cè)抵住病人兩足底部， 然后以兩手 握住病員的兩手或前臂用力將病員拉向自已身前，再放松回到原位，一拉一松， 迅速操作，重復(fù)操作812次。(2) 理療常用的方法有電療法、超聲波療法、光療法、激光療法、頻譜治 療儀、磁療法、蠟療法、中藥離子導(dǎo)人法、安德森治療等。適用于各型患者。 針灸取腎俞、志室、氣海、命門、腰陽關(guān)等。每日或隔日1次，10次為1個(gè)療程。適用于各型患者。(4) 水針治療可選用