小兒重癥肺炎及其并癥的護(hù)理

1、小兒重癥肺炎及其并發(fā)癥的護(hù)理【關(guān)鍵詞】 肺炎;并發(fā)癥;護(hù)理肺炎是小兒的一種常見(jiàn)病多發(fā)病，大多見(jiàn)于嬰幼兒，四季均可發(fā)病，但以冬春季節(jié)或氣候多變時(shí)發(fā)病多見(jiàn)。本病可原發(fā)，也?？衫^發(fā)于上呼吸道感染，支氣管炎及麻疹、百日咳等急性傳染病之后，其臨床表現(xiàn)多為高熱咳嗽伴有白色泡沫黏痰，還有呼吸困難、鼻翼煽動(dòng)、缺氧發(fā)紺、肺部啰音等。小兒易發(fā)生肺炎是由于呼吸道系統(tǒng)的生理解剖特點(diǎn)，如氣管、支氣管管道狹窄，黏液分泌少，纖毛運(yùn)動(dòng)差，肺彈力組織發(fā)音差，血管豐富易于充血，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)少，肺含氣量少，易被黏膜所阻塞發(fā)生肺炎。肺炎時(shí)由于氣體交換面積減少和病原微生物的作用可發(fā)生不同程度的缺氧癥狀?？梢蚨舅亍⑷毖醮x異常引

2、起循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病等。并發(fā)癥越多，病死率越高。護(hù)理質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到患兒的安危。因此，積極有效的護(hù)理是治療本病的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)將2004年3月至2008年3月黃岡市黃州區(qū)婦女兒童醫(yī)院收治的52例重癥肺炎及其并發(fā)癥的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。1 臨床資料本組52例，男31例，女21例，年齡13個(gè)月25例，58個(gè)月17例，12歲9例。治愈42例，占80%。死亡5例，占10%。轉(zhuǎn)院5例，占10%。并發(fā)呼吸衰竭28例，死亡2例。并發(fā)心力衰竭15例，死亡2例。并發(fā)中毒性腦病9例，死亡1例。2 呼吸衰竭的護(hù)理呼吸衰竭是由于通氣和換氣功能障礙。而出現(xiàn)的缺氧和二氧化碳潴留。肺炎并發(fā)呼吸衰竭以肺換氣功能障

3、礙為主，通氣和血流比例失調(diào)，動(dòng)脈二氧化碳分壓升高，血氧飽和度下降和嚴(yán)重的酸中毒?；純撼霈F(xiàn)發(fā)紺、三凹征明顯和呼吸困難。本組28例并發(fā)呼吸衰竭均未采用機(jī)械呼吸，著重吸痰和高濃度給氧、給呼吸興奮劑。特別是出現(xiàn)型呼吸衰竭時(shí)，呼吸道被分泌物嚴(yán)重堵塞，通氣功能障礙，體內(nèi)的二氧化碳潴留，造成高碳酸血癥。為了加速二氧化碳排出，增加通氣功能尤為重要，做好護(hù)理工作是搶救呼吸衰竭的重要一環(huán)。2.1 保持呼吸道通暢 正常小兒支氣管管腔較成人狹窄、黏膜較柔弱、血運(yùn)豐富、纖毛運(yùn)動(dòng)及咳嗽反射較差，在有炎癥時(shí)支氣管黏膜充血，分泌物增多，容易造成小兒支氣管阻塞及整個(gè)呼吸道狹窄，影響通氣量。因此，要及時(shí)吸出呼吸道內(nèi)痰液，保持呼吸

4、道通暢。首先清除呼吸道分泌物，患兒頭頸部盡量后仰，防止舌后墜。由于積痰引起的呼吸道阻塞是造成加重呼吸衰竭的重要原因。保持呼吸道通常對(duì)改善通氣功能有主導(dǎo)作用，糾正缺氧和二氧化碳的潴留，嚴(yán)重者做好氣管插管和器官切開(kāi)的準(zhǔn)備。2.2 吸痰 患兒咳嗽后，呼吸道內(nèi)分泌物增多，此時(shí)要適時(shí)吸痰，以有效地防止窒息。吸痰時(shí)兩側(cè)鼻腔及口腔分泌物全部吸干凈，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免氧分壓下降過(guò)多。操作時(shí)動(dòng)作要快、輕柔、負(fù)壓不宜過(guò)大以免損傷黏膜。旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管將呼吸道側(cè)面及導(dǎo)管前端液吸出?；純喝?cè)臥位或半臥位，頭偏向一側(cè)，以防分泌物吸入造成窒息。每2 h翻身吸痰一次，吸痰前拍后背，使分泌物進(jìn)入上呼吸道易于咳出。吸痰管及容器專人專用

5、，每日更換消毒。2.3 吸氧 給氧的目的在于提高動(dòng)脈血氧含量及其飽和度，以促進(jìn)組織的新陳代謝，改善換氣功能。重癥肺炎時(shí)患兒的換氣功能障礙，其血?dú)飧淖円匝醴謮旱南陆禐橹?。本組均采用導(dǎo)管給氧，導(dǎo)管末端插入鼻前庭，不必深入鼻咽部，氧流量和氧濃度根據(jù)呼吸衰竭的分型酌情調(diào)整。吸氧時(shí)血氧分壓5060 mm Hg時(shí)，可采用呼吸道持續(xù)正壓給氧，在改善缺氧的同時(shí)，注意改善通氣功能。型呼吸衰竭時(shí)原則上給高濃度的氧，24 h持續(xù)吸入，要嚴(yán)密注意預(yù)防氧中毒。型呼吸衰竭時(shí)一般給低濃度低流量的氧氣吸入，氧濃度的計(jì)算法為：21%+4%×氧流量(L/min)，每天更換鼻導(dǎo)管一次，并換另一側(cè)鼻腔插入，用后的鼻導(dǎo)管應(yīng)立

6、即清洗消毒，濕化瓶每天消毒及更換蒸餾水。2.4 霧化吸入 呼吸道由于長(zhǎng)時(shí)間的吸氧極易干燥，氣管黏膜纖毛清除功能減弱，霧化吸入可濕化呼吸道、稀釋痰液、解除氣管痙攣。我科使用的是超聲霧化吸入器，可使?jié)窕狄合捉獐d的藥物變成微細(xì)霧滴，通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)入氣管中末支氣管進(jìn)行局部用藥治療，改善通氣功能，效果甚佳。常用的藥物有：糜蛋白酶、維生素K1、地塞米松、病毒唑每日2次，霧化吸入時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌和霧化吸入器的消毒，以免引起呼吸道再次感染加重病情。同時(shí)吸入時(shí)應(yīng)將患兒的眼睛蓋好以防損傷。霧化吸入器和導(dǎo)管每天清潔消毒。3 心力衰竭的護(hù)理因低氧血癥和二氧化碳潴留，引起肺小動(dòng)脈反射性收縮，使肺循環(huán)壓力增高形成肺動(dòng)脈高壓。

7、使右心負(fù)荷加重發(fā)生肺源性心率力竭。3.1 出現(xiàn)呼吸困難時(shí)的處理 因肺淤血肺活量減少缺氧而引起的呼吸困難應(yīng)給患兒半臥位，減少回心血量以減輕肺淤血。咳粉紅色泡沫痰時(shí)，提示急性肺水腫的表現(xiàn)，應(yīng)立即給氧，濕化瓶?jī)?nèi)裝入50%70%的酒精，可減輕肺泡表面張力，改善氣體交換，減輕心臟負(fù)擔(dān)，而改善呼吸困難癥狀。3.2 記錄出入量 體循環(huán)淤血毛細(xì)血管通透性增加，水分滲入組織間隙形成水腫，加重心臟負(fù)擔(dān)，要嚴(yán)格記錄出入量限制鈉鹽和水分，以免加重水腫。靜脈輸液時(shí)要限制總?cè)肓亢兔糠昼姷螖?shù)，嬰幼兒每分鐘滴數(shù)1020滴，必要時(shí)使用輸液泵可準(zhǔn)確控制輸液速度。3.3 出現(xiàn)心律失常時(shí)的處理 心力衰竭時(shí)常有脈搏增快和心房纖顫。服用

8、洋地黃類藥物，增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，減少心肌耗氧量，改善體循環(huán)和肺循環(huán)。本組多采用西地蘭，首次給予總量的50%以每6 h給四分之一量均勻推注，嚴(yán)密觀察用藥后的變化，觀察脈搏和心率，數(shù)脈搏一定要同時(shí)聽(tīng)心率1 min，最好由兩人同時(shí)進(jìn)行，注意節(jié)律強(qiáng)弱的改變，必要時(shí)行心電監(jiān)護(hù)，積極配合醫(yī)生做好治療和搶救工作，準(zhǔn)備一些搶救物品和藥品。3.4 休息 休息是患兒抵抗感染的有利因素，可降低新陳代謝，減少組織對(duì)氧的消耗，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)，患兒要絕對(duì)臥床休息，避免一切不良刺激，治療和護(hù)理盡量同一時(shí)間進(jìn)行，減少搬動(dòng)，減少探視，必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑如復(fù)方冬眠靈、水合氯醛、苯巴比妥鈉等藥物。4 中毒性腦病的護(hù)理重癥肺炎

9、極期由于腦組織急性缺氧和毒素的作用，致使腦組織循環(huán)發(fā)生障礙，進(jìn)一步加重腦組織缺氧使腦部的血管壁通透性增加，以致神經(jīng)細(xì)胞血管周圍的水分明顯增多，毒素還可使血管痙攣，引起腦缺血缺氧，產(chǎn)生急性彌漫性腦水腫，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)一系列中毒性腦病的癥狀。4.1 高壓給氧 使腦血管收縮，減少腦血流量，從而降低顱內(nèi)壓，腦組織缺氧得到明顯改善。4.2 降低顱內(nèi)壓 硬腦膜及腦血管受牽扯，腦神經(jīng)受刺激以及炎癥的影響而產(chǎn)生頭疼。要嚴(yán)密觀察患兒瞳孔對(duì)光反射、頭痛、嘔吐的變化，觀察意識(shí)、呼吸、脈搏、體溫、血壓的變化，抬高頭部15°30°以利于顱內(nèi)靜脈回流，相應(yīng)地降低顱內(nèi)壓。使用脫水劑注意不要漏出血管，以防

10、引起組織壞死，使用尿素時(shí)應(yīng)注意觀察用藥的作用和不良反應(yīng)。在顱內(nèi)壓增高時(shí)盡可能不做腰穿，如果一定要做，必須要做好搶救準(zhǔn)備。腦脊液流量切不可過(guò)多，以免形成腦疝。4.3 控制驚厥 當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)受刺激，出現(xiàn)驚厥，而驚厥有加重腦缺氧及腦水腫，繼而加重顱內(nèi)高壓。保持室內(nèi)安靜，杜絕探視，治療和護(hù)理盡量同一時(shí)間進(jìn)行，減少操作和一切不良刺激以防誘發(fā)驚厥。驚厥要重點(diǎn)做好護(hù)理，上下牙齒之間放置牙、墊防止舌咬傷，加床檔防止墜床及碰傷。還可給藥物止驚，如魯米那、安定等。4.4 控制高熱 持續(xù)驚厥可致體溫升高，腦組織耗氧量增加，腦缺氧加重，進(jìn)而導(dǎo)致腦水腫和神經(jīng)細(xì)胞損害。必須立即采取措施控制高熱，采用頭部冷敷帶冰帽及藥物降溫，減輕高熱對(duì)腦組織的損害。還可采用人工冬眠配合降溫，降低新陳代謝，保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。首選藥物即由氯丙嗪和異丙嗪組成，每公斤體重120 mg肌注或靜注，降溫時(shí)及時(shí)測(cè)體溫并記錄，使用冰帽時(shí)嚴(yán)防凍傷和褥瘡。嬰幼兒重癥肺炎并發(fā)多臟器功能衰竭時(shí)，嚴(yán)重威脅著患兒的生命，醫(yī)護(hù)人員要以高度的責(zé)任心，精良的技能爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行搶救。特別是幼兒由于疾病所造成的痛苦和各種治療護(hù)理