小切口闌尾切除術(shù)的臨床觀察

1、小切口闌尾切除術(shù)的臨床觀察【摘要】目的：探討小切口闌尾切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證及效果。方法：回顧分析小切口切除闌尾388例。結(jié)果：手術(shù)效果滿意，隨訪1年6個(gè)月均無(wú)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。結(jié)論：通過(guò)小切口切除闌尾創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，不失為一種微創(chuàng)技術(shù)。 【關(guān)鍵詞】闌尾炎；微創(chuàng)技術(shù) 隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，闌尾炎腹腔鏡手術(shù)切除越來(lái)越被大家認(rèn)可和接受。但是一部分闌尾炎患者利用小切口（約12cm）切除闌尾，不但可使穿刺孔減少，同時(shí)也減少了因腹腔鏡穿刺以及氣腹引起的并發(fā)癥與意外情況，經(jīng)臨床觀察療效滿意。 1資料與方法 1.1一般資料：本組患者男212例，女176例，年齡386歲，平均35歲。其中壞疽性闌尾炎24例，合并

2、穿孔12例，化膿性闌尾炎243例，淺表性炎癥18例。 1.2手術(shù)方法：選擇全麻或者硬膜外麻醉，小兒選擇基礎(chǔ)麻醉+適當(dāng)應(yīng)用肌松藥。選擇麥?zhǔn)锨锌?36例，3例縱切口（手術(shù)討論闌尾位置偏高以便延長(zhǎng)切口可能），其余均為橫行切口，尤其壓痛最明顯處偏內(nèi)者，皮膚切口12cm，而腹外斜肌腱膜切口應(yīng)長(zhǎng)約4cm，切口達(dá)腹膜外時(shí)充分鈍性分離使腹膜向切口膨出1，以得于顯露。護(hù)皮以蚊式鉗夾腹膜與護(hù)皮墊，使腹膜完全覆蓋切口，術(shù)前B超示有積液者應(yīng)用吸引器避免腹腔滲液或膿液污染切口。闌尾尋找時(shí)應(yīng)注意：由于切口小，應(yīng)注意不可將腸管提出切口處過(guò)多，否則會(huì)因切口小而致卡壓。順行或逆行切除闌尾。有膿液時(shí)，不沖洗腹腔，充分吸引，甲硝唑

3、紗布蘸拭，尤其是直腸陷窩，必要時(shí)放置引流管。 2結(jié)果 1例73歲，女性患者因術(shù)中考慮為腫瘤而延長(zhǎng)切口，快速病理檢查為炎癥，術(shù)后石蠟組織病理證實(shí)為闌尾類癌（術(shù)前為夜間急診而未做B超），另1例為腹膜后位，尋找困難而延長(zhǎng)切口，2例因麻醉不順利而延長(zhǎng)切口，3例因粘連、水腫嚴(yán)重而延長(zhǎng)切口，除腹膜后位出現(xiàn)切口感染外，余均無(wú)切口感染發(fā)生，該組中有48例切口保護(hù)良好無(wú)明顯污染者，切口予以生物膠粘合，其中有2例形成皮下積液（分析原因可能因皮下組織較薄，未予縫合所致），余46例愈合良好且瘢痕形成不明顯，且免除了拆除縫線及縫線壓痕所致的瘢痕形成。小切口者住院27天，平均4天。經(jīng)1.5年隨訪均無(wú)腸粘連，無(wú)殘株炎癥、無(wú)

4、腸間及盆腔腫脹，糞瘺發(fā)生。 3討論 3.1合理選擇患者：發(fā)病時(shí)間短，一般少于48h，在此時(shí)即便有粘連及大網(wǎng)膜覆蓋，其炎癥反應(yīng)也相對(duì)較輕，易于術(shù)中操作，粘連易于分離（可以手指鈍性分離）?；颊邞?yīng)中等肥胖以下，腹壁厚度較薄，利于手術(shù)中小切口暴露。術(shù)前仔細(xì)查體及詳細(xì)詢問(wèn)病史，若為慢性且本次發(fā)病>72h，腹膜炎癥狀明顯，不宜采用，此類患者粘連廣泛且堅(jiān)固，組織質(zhì)脆水腫明顯，術(shù)中操作困難。故臨床觀察對(duì)于急性單純性闌尾炎中等肥胖的患者尤為適用。 3.2B超在診斷治療中必不可少2：若患者有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，B超提示回盲部淋巴結(jié)腫大及腸間積液（往往考慮早期闌尾炎癥的滲出），此時(shí)手術(shù)小切口的成功率

5、極高（炎癥反應(yīng)輕，污染輕，粘連輕，術(shù)后恢復(fù)快）；若B超提示右下腹管狀低回聲，而不是伴有粗大光點(diǎn)回聲的液性暗區(qū)，表示闌尾炎癥明顯而未形成闌尾周圍膿腫，這時(shí)手術(shù)小切口的成功率也很高；若B超提示回盲部淋巴結(jié)腫大及腸間或直腸陷窩積液，這樣往往提示闌尾位于盲腸后位（結(jié)腸氣體組織干擾不易發(fā)現(xiàn)闌尾），手術(shù)時(shí)輕柔操作，沿結(jié)腸帶尋找也不困難的；若B超提示回盲部低位回聲團(tuán)塊或提示闌尾周圍膿腫，此時(shí)回盲部往往炎性反應(yīng)顯著，組織水腫較脆，易出血，手術(shù)相對(duì)損傷大，應(yīng)充分顯露手術(shù)視野，選用小切口是極為不妥的。 3.3良好的麻醉效果是手術(shù)成功的重要因素之一：只有肌松效果滿意，切口伸縮性大，且腹膜切口往往比皮膚切口大許多，易

6、于暴露，麻醉建議選用T1112間隙3，臨床觀察此段麻醉牽拉反應(yīng)極輕，很少引起呃逆，這樣術(shù)中腹壓減輕，易于操作。 3.4手術(shù)操作要點(diǎn)：（1）皮膚切口盡可能?。唬?）腹外斜肌腱膜的切口要大于皮膚切口，約4cm；（3）鈍性分離的肌層組織范圍要大；（4）達(dá)腹膜外時(shí)充分游離使腹膜膨出，這樣腹膜切口后寬大且闌尾易于提出切口外；（5）護(hù)皮應(yīng)將腹膜提出至腹壁以上，以蚊式鉗夾腹膜與護(hù)皮墊，避免切口污染；（6）尋找闌尾方法4：切口切開后如見(jiàn)回腸袢充填切口內(nèi)將其向下內(nèi)方推開，或提起一段回腸袢沿回腸系膜向右下方尋找，回盲部闌尾多位于其下外方；如切口內(nèi)所見(jiàn)升結(jié)腸，找出3條結(jié)腸帶在盲腸末端匯合處，即為闌尾根部；以術(shù)者食指

7、沿右骶髂關(guān)節(jié)外動(dòng)脈搏動(dòng)，在該動(dòng)脈搏動(dòng)上行至骶關(guān)節(jié)前方手指受阻不能上行，是為小腸系膜根在后腹壁上的附著點(diǎn)終端，?？捎|及基底部；若上述方法尋找闌尾困難，則沿盲腸及升結(jié)腸外側(cè)切開腹膜，將升結(jié)腸及盲腸內(nèi)翻，于盲腸后位及腹膜后位找到闌尾5。 3.5決不盲目追求小切口：闌尾切除應(yīng)以安全第一，副損傷控制在最小程度以下。手術(shù)者本身的手術(shù)習(xí)慣及經(jīng)驗(yàn)也至關(guān)重要。 3.6優(yōu)點(diǎn)：闌尾經(jīng)過(guò)小切口手術(shù)切除使患者的住院平均日縮短基本同腹腔鏡手術(shù)，且加快床位周轉(zhuǎn)率，相應(yīng)提高每日床位收入，同時(shí)由于縮短住院時(shí)間從而減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床觀察該方法不失為靈活可行，創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少，且容易被患者及家屬接受的微創(chuàng)術(shù)式。尤其橫切口沿皮紋方向，瘢痕形成不明顯，不影響美觀。本科自開展該術(shù)式以來(lái)已收到良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。 參考文獻(xiàn)： 1M.L.格利埃德曼.外科手術(shù)技巧圖譜M.西安：世界圖書出版公司，1992.308. 2周永呂，郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)M.第四版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002.2040. 3劉