壓瘡護(hù)理ppt課件

1、壓瘡的護(hù)理壓瘡的護(hù)理1;.壓瘡（壓瘡（Pressure Sore)定義：定義： 是機(jī)體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的是機(jī)體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者潰瘍。在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者 。2;.壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素4.年齡：老年人年齡：老年人 70歲的老年病人歲的老年病人5.體重：肥胖者、消瘦者、營養(yǎng)不佳者體重：肥胖者、消瘦者、營養(yǎng)不佳者6.體溫：發(fā)熱病人體溫：發(fā)熱病人7.7.精神心理因素精神心理因素 :神經(jīng)

2、壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷?？棑p傷。3;.壓瘡-外源性因素 目前公認(rèn)的四種因素 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕4;.分期期期 期期期期期期可疑深部組織損傷可疑深部組織損傷不可分期不可分期5;.期期 在骨隆突處，皮膚出在骨隆突處，皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，但皮膚完整。斑，但皮膚完整。期期 表皮和真皮缺失，在表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷，完整的或開放傷，完整的或開放/破裂的破裂的充血性水皰，或者表淺的充血性水皰，或者表淺的潰瘍。潰瘍。臨

3、床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)6;.期期 全層傷口，失去全層全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下肌肉尚未暴露外，可見皮下組織?？捎袧撔泻透]道組織?？捎袧撔泻透]道期期 全層傷口，失去全層全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。通常有潛行織脫落或焦痂。通常有潛行和竇道。和竇道。NoImage臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)7;.可疑深部組織損傷可疑深部組織損傷 皮下軟組織受到壓力或剪切皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變，如紫色或可出現(xiàn)顏色

4、改變，如紫色或褐紅色褐紅色不可分期不可分期 全層傷口，失去全層皮膚組全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被腐痂（包織，潰瘍的底部被腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和色和褐色）和/或痂皮（黃褐或痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋色、褐色或黑色）覆蓋臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)8;.病案資料病案資料姓名：周明輝姓名：周明輝 性別：男性別：男 年齡：年齡： 53 53歲歲 婚姻狀況：已婚婚姻狀況：已婚 文化程度：中學(xué)文化程度：中學(xué) 過敏史：無過敏史：無 主訴：主訴：“ “ 右臀部軟組織潰爛滲出右臀部軟組織潰爛滲出10+10+天天”9;.病案資料病案資料現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者5+

5、5+小時前外出勞作后突發(fā)胸部大汗淋小時前外出勞作后突發(fā)胸部大汗淋漓，全身無力站立不穩(wěn)，伴惡心無嘔吐。漓，全身無力站立不穩(wěn)，伴惡心無嘔吐。既往史：高血壓病史，糖尿病病史。既往史：高血壓病史，糖尿病病史?，F(xiàn)病史：患者于現(xiàn)病史：患者于1010天前出現(xiàn)右臀部皮膚發(fā)紅，逐漸破潰，滲出，予傷后換藥后天前出現(xiàn)右臀部皮膚發(fā)紅，逐漸破潰，滲出，予傷后換藥后病情無好轉(zhuǎn)，院外自行護(hù)理，傷口無好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面逐漸擴(kuò)大滲出增加，患者癥狀反病情無好轉(zhuǎn)，院外自行護(hù)理，傷口無好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面逐漸擴(kuò)大滲出增加，患者癥狀反復(fù)且加重，右臀部部創(chuàng)面擴(kuò)大，遂即到我院就診?；颊邉?chuàng)面位于右臀部，創(chuàng)面大復(fù)且加重，右臀部部創(chuàng)面擴(kuò)大，遂即到我院就診?；颊邉?chuàng)

6、面位于右臀部，創(chuàng)面大小為小為5 5* *6cm26cm2，深約，深約4cm4cm，創(chuàng)面內(nèi)部分壞死的黑色組織，滲出較多，為膿性分泌物，創(chuàng)面內(nèi)部分壞死的黑色組織，滲出較多，為膿性分泌物，創(chuàng)周紅腫，局部皮溫較高，基底系老化的肉芽組織，深達(dá)骨膜，患者自帶尿管，創(chuàng)周紅腫，局部皮溫較高，基底系老化的肉芽組織，深達(dá)骨膜，患者自帶尿管入院，保留導(dǎo)尿已經(jīng)入院，保留導(dǎo)尿已經(jīng)2 2月，于月，于2013.9.242013.9.24日更換尿管。日更換尿管?；纪鈧中g(shù)室患外傷手術(shù)室10;.外傷手術(shù)史：外傷手術(shù)史： 2+ 2+年外傷后腰椎骨折出現(xiàn)雙下肢截癱年外傷后腰椎骨折出現(xiàn)雙下肢截癱既往病史：既往病史： 2+ 2+年外傷

7、致胸年外傷致胸11,1211,12骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)癱瘓及大小便失禁病史，骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)癱瘓及大小便失禁病史，5+5+月前右臀部行月前右臀部行褥瘡皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。褥瘡皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。病案資料病案資料11;.病案資料病案資料查體：查體： T T37.237.2 P8 P86 6次次/ /分分 R2R20 0次次/ /分分 BP13BP134 4/8/88 8mmHg mmHg 面容正常，生命體征平穩(wěn)，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約面容正常，生命體征平穩(wěn)，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm2.5mm，光，光反射靈敏，唇無發(fā)紺，氣管居中，心肺聽診無異常。創(chuàng)面位于

8、右臀部，創(chuàng)面大小為反射靈敏，唇無發(fā)紺，氣管居中，心肺聽診無異常。創(chuàng)面位于右臀部，創(chuàng)面大小為5 5* *6cm26cm2，深約，深約4cm4cm，創(chuàng)面內(nèi)部分壞死的黑色組織，滲出較多，為膿性分泌物，創(chuàng)周紅腫，創(chuàng)面內(nèi)部分壞死的黑色組織，滲出較多，為膿性分泌物，創(chuàng)周紅腫，局部皮溫較高，基底系老化的肉芽組織，深達(dá)骨膜，患者自帶尿管入院，保留導(dǎo)尿已，局部皮溫較高，基底系老化的肉芽組織，深達(dá)骨膜，患者自帶尿管入院，保留導(dǎo)尿已2+2+月。月。隨機(jī)血糖：隨機(jī)血糖：6.86.8mmol/Lmmol/L。12;.1 1、完善血尿常規(guī)、生化全套、輸血前檢查、凝血功能等檢查、完善血尿常規(guī)、生化全套、輸血前檢查、凝血功能

9、等檢查2 2、創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)輔助檢查輔助檢查13;.目前診斷目前診斷1 1、右臀部壓瘡；、右臀部壓瘡；2 2、截癱；、截癱；3 3、尿路感染？、尿路感染？抗炎、對癥治療；14;.抗炎、對癥治療 哌拉西林鈉他唑巴坦鈉q6h 加強(qiáng)抗炎 丹參川芎嗪注射液 改善微循環(huán) 小牛血清去蛋白注射液 營養(yǎng)微循環(huán) 地佐辛、科洛曲片緩解、解除疼痛患者于1月22日行了右臀部壓瘡切除皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。治療治療哌拉西林鈉他唑巴坦鈉q6h15;.護(hù)理程序護(hù)理程序護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施效果評價效果評價16;.護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)效果評價效果評價 一、感染

10、：與壓瘡發(fā)生有關(guān)一、感染：與壓瘡發(fā)生有關(guān)炎癥得到控制，不發(fā)生新的感染炎癥得到控制，不發(fā)生新的感染* *遵醫(yī)囑用抗炎藥遵醫(yī)囑用抗炎藥* *加強(qiáng)傷口換藥處理，嚴(yán)格無菌操作。加強(qiáng)傷口換藥處理，嚴(yán)格無菌操作。* *保持床單元的整潔，勤更換。保持床單元的整潔，勤更換。炎癥被控制炎癥被控制17;.護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)效果評價效果評價 二、二、皮膚皮膚完整性受損：與長期受壓、大小便失禁有關(guān)關(guān)完整性受損：與長期受壓、大小便失禁有關(guān)關(guān)壓瘡痊愈，沒有新的壓瘡發(fā)生壓瘡痊愈，沒有新的壓瘡發(fā)生* *要求做到六勤要求做到六勤* *定時翻身定時翻身, ,使用氣墊床、減壓墊，減輕受壓部位的壓力使用

11、氣墊床、減壓墊，減輕受壓部位的壓力* *避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，注意皮膚清潔衛(wèi)生避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，注意皮膚清潔衛(wèi)生, ,保持皮膚干燥，保保持皮膚干燥，保護(hù)骨突部位護(hù)骨突部位* *進(jìn)局部血液循環(huán)進(jìn)局部血液循環(huán)* *合理的飲食，保證蛋白質(zhì)、維生素的合理供給增合理的飲食，保證蛋白質(zhì)、維生素的合理供給增* *進(jìn)營養(yǎng)的攝入、積極治進(jìn)營養(yǎng)的攝入、積極治療。療。* *健康教育健康教育壓瘡愈合良好，無滲出壓瘡愈合良好，無滲出18;.勤觀察勤觀察勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤擦洗勤擦洗勤整理勤整理勤更換勤更換19;.護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)效果評價效果評價 三、三、疼痛：與

12、脊髓損傷有關(guān)疼痛：與脊髓損傷有關(guān)緩解病員的疼痛緩解病員的疼痛* *心理輔導(dǎo)心理輔導(dǎo)* *遵醫(yī)囑用止痛藥遵醫(yī)囑用止痛藥* *與神經(jīng)性疼痛有關(guān)的健康教育與神經(jīng)性疼痛有關(guān)的健康教育疼痛緩解疼痛緩解20;.護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)效果評價效果評價 四、四、自理能力缺陷：與截癱有關(guān)自理能力缺陷：與截癱有關(guān)病人生活需求得到滿足、不發(fā)生墜床、跌倒等安全事件。病人生活需求得到滿足、不發(fā)生墜床、跌倒等安全事件。* *家屬陪伴，加強(qiáng)巡視，協(xié)助日常生活，常用的生活用品放置在易家屬陪伴，加強(qiáng)巡視，協(xié)助日常生活，常用的生活用品放置在易于患者拿取的地方。于患者拿取的地方。* *講解防墜床跌倒知識、

13、床欄保護(hù)。講解防墜床跌倒知識、床欄保護(hù)。病人基本需求得到滿足，無不良事件發(fā)生。病人基本需求得到滿足，無不良事件發(fā)生。21;.護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)效果評價效果評價五、知識缺乏：缺乏壓瘡防治相關(guān)知識五、知識缺乏：缺乏壓瘡防治相關(guān)知識了解壓瘡預(yù)防措施、治療方案，配合手術(shù)了解壓瘡預(yù)防措施、治療方案，配合手術(shù)* *加強(qiáng)壓瘡的健康宣教，促進(jìn)病人及家屬樹立壓瘡康復(fù)的信心加強(qiáng)壓瘡的健康宣教，促進(jìn)病人及家屬樹立壓瘡康復(fù)的信心* *向病人和家屬講解壓瘡發(fā)生的原因、治療及護(hù)理措施，并說明壓瘡是可以向病人和家屬講解壓瘡發(fā)生的原因、治療及護(hù)理措施，并說明壓瘡是可以治療和預(yù)防的，鼓勵他們與醫(yī)護(hù)

14、人員積極配合，樹立康復(fù)的信心治療和預(yù)防的，鼓勵他們與醫(yī)護(hù)人員積極配合，樹立康復(fù)的信心了解相關(guān)知識，配合治療，掌握壓瘡預(yù)防措施。了解相關(guān)知識，配合治療，掌握壓瘡預(yù)防措施。22;.護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)效果評價效果評價六、潛在并發(fā)癥：肺炎，尿路感染，靜脈血栓、術(shù)后出血六、潛在并發(fā)癥：肺炎，尿路感染，靜脈血栓、術(shù)后出血不發(fā)生感染、血栓不發(fā)生感染、血栓* *要求做到六勤要求做到六勤* *翻身拍背指導(dǎo)排痰翻身拍背指導(dǎo)排痰* *會陰護(hù)理會陰護(hù)理* *指導(dǎo)、鼓勵患者活動，促進(jìn)血液循環(huán)指導(dǎo)、鼓勵患者活動，促進(jìn)血液循環(huán)* *多飲水，沖洗尿道多飲水，沖洗尿道 無并發(fā)癥發(fā)生無并發(fā)癥發(fā)生23

15、;.護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)效果評價效果評價七、排便異常七、排便異常 大小便失禁：與脊髓受損有關(guān)大小便失禁：與脊髓受損有關(guān)* *留置尿管，對病人進(jìn)行控制排便訓(xùn)練，每隔留置尿管，對病人進(jìn)行控制排便訓(xùn)練，每隔2-32-3小時，讓病人放一次尿，讓病小時，讓病人放一次尿，讓病人訓(xùn)練自己排便習(xí)慣。人訓(xùn)練自己排便習(xí)慣。* *可以臀部墊尿布，及時清除糞便，保持病床清潔干燥。注意臀部清洗，保持皮可以臀部墊尿布，及時清除糞便，保持病床清潔干燥。注意臀部清洗，保持皮膚清潔干燥。居室要保持良好通風(fēng)，保持空氣新鮮。膚清潔干燥。居室要保持良好通風(fēng)，保持空氣新鮮。* *保持皮膚清潔，衣褥與尿墊勤洗

16、勤換，盡可能地令病人感到舒適。保持皮膚清潔，衣褥與尿墊勤洗勤換，盡可能地令病人感到舒適。會陰處皮膚清潔干燥會陰處皮膚清潔干燥保持會陰部皮膚清潔保持會陰部皮膚清潔24;.用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo)飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)心理指導(dǎo)心理指導(dǎo)壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防健康教育健康教育25;.健康教育健康教育用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo) 1 1）遵醫(yī)囑合理服用止疼藥。）遵醫(yī)囑合理服用止疼藥。 2 2）告知藥物用法、作用和不良反應(yīng)）告知藥物用法、作用和不良反應(yīng)。 健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育26;.健康教育健康教育心理指導(dǎo)心理指導(dǎo) 積極樂觀的心態(tài)，家屬及社會支持。積極樂觀的心態(tài)，家屬及社會支持。飲食飲食指導(dǎo)指導(dǎo)合理的飲食，保證蛋白質(zhì)、維生素的供給合理的飲食，保證蛋白質(zhì)、維生素的供給，高蛋白、高熱量、高維生素礦物質(zhì)飲，高蛋白、高熱量、高維生素礦物質(zhì)飲食。食。 27;.健康教育健康教育壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防1 1、評估（壓瘡風(fēng)險評估、評估（壓瘡風(fēng)險評估(Braden)(Braden)、確定危險因素、確定危險因素2 2、皮膚護(hù)理、皮膚護(hù)理 每天檢查皮膚請況，保持清潔干燥，當(dāng)皮膚受到大小便污染時及時清洗每天檢查皮膚請況，保持清潔干燥，當(dāng)皮膚受到大小便污染時