糖尿病酮癥酸中毒-(1)教學(xué)課件

1、病因病因外邪犯胃、飲食不節(jié)外邪犯胃、飲食不節(jié)病機(jī)病機(jī)在消渴陰虛燥熱、氣陰兩虛的在消渴陰虛燥熱、氣陰兩虛的 基礎(chǔ)上，或因感受外邪，或因基礎(chǔ)上，或因感受外邪，或因 飲食不節(jié)，出現(xiàn)痰濁內(nèi)生、熱飲食不節(jié)，出現(xiàn)痰濁內(nèi)生、熱 毒浸淫，而見本病，甚者濁邪毒浸淫，而見本病，甚者濁邪 上蒙清竅而見昏聵不醒。上蒙清竅而見昏聵不醒。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)病因病機(jī)常見病因與誘發(fā)因素常見病因與誘發(fā)因素 （1 1）感染：最常見，）感染：最常見，2828 (2) (2)胰島素治療的突然中斷胰島素治療的突然中斷 (3)(3)手術(shù)、創(chuàng)傷、麻醉手術(shù)、創(chuàng)傷、麻醉 (4)(4)飲食失調(diào)：特別是暴飲暴食飲食失

2、調(diào)：特別是暴飲暴食 (5)(5)妊娠尤其是分娩時(shí)。妊娠尤其是分娩時(shí)。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒西醫(yī)病因病理西醫(yī)病因病理發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制(1)(1)酸中毒酸中毒：胰島素不足，脂肪分解加速，大量：胰島素不足，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)脂肪酸在肝臟經(jīng) 氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸，氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸，-羥羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體，當(dāng)酮體量劇增丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體，當(dāng)酮體量劇增, ,超過肝外組織氧化能力時(shí)超過肝外組織氧化能力時(shí), ,血酮升高稱酮血癥血酮升高稱酮血癥, ,尿尿中酮體升高稱酮尿。因乙酰乙酸，中酮體升高稱酮尿。因乙酰乙酸，-羥丁酸均羥丁酸均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，大量消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿，

3、當(dāng)代為較強(qiáng)的有機(jī)酸，大量消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿，當(dāng)代謝紊亂，進(jìn)一步加劇，酮體不斷升高，超過機(jī)謝紊亂，進(jìn)一步加劇，酮體不斷升高，超過機(jī)體處理能力體處理能力代謝性酸中毒。代謝性酸中毒。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒西醫(yī)病因病理西醫(yī)病因病理發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制(2)(2)水和電解質(zhì)平衡紊亂：水和電解質(zhì)平衡紊亂：排出增多排出增多： 血糖升高導(dǎo)致滲透性利尿血糖升高導(dǎo)致滲透性利尿 酮體酮體升高從腎臟和肺部排除，帶走大量水份升高從腎臟和肺部排除，帶走大量水份 酸中酸中毒所致惡心嘔吐，腹瀉引起消化道液體丟失毒所致惡心嘔吐，腹瀉引起消化道液體丟失進(jìn)食少進(jìn)食少：由于血酮和血糖升高，病人出現(xiàn)消化：由于血酮和血糖升高，病人出現(xiàn)

4、消化道癥狀。道癥狀。電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂：特別注意治療后出現(xiàn)的：特別注意治療后出現(xiàn)的嚴(yán)重低血嚴(yán)重低血鉀。鉀。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒西醫(yī)西醫(yī)病因病理病因病理（1 1）有明顯糖尿病病史）有明顯糖尿病病史：近期：近期癥狀加重癥狀加重，出現(xiàn)食欲下降，出現(xiàn)食欲下降，惡心嘔吐，少數(shù)出現(xiàn)腹痛，多有脫水表現(xiàn)，部分病人出現(xiàn)惡心嘔吐，少數(shù)出現(xiàn)腹痛，多有脫水表現(xiàn)，部分病人出現(xiàn)呼吸中有似爛蘋果味。呼吸中有似爛蘋果味。（2 2）誘發(fā)疾病的癥狀和體征。）誘發(fā)疾病的癥狀和體征。 感染癥狀：敗血癥、肺炎、化膿性皮膚感染、胃腸感染感染癥狀：敗血癥、肺炎、化膿性皮膚感染、胃腸感染等。等。 外傷、手術(shù)、急危重癥的應(yīng)激狀態(tài)

5、。外傷、手術(shù)、急危重癥的應(yīng)激狀態(tài)。 胃腸疾患的胃腸道癥狀。胃腸疾患的胃腸道癥狀。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 - -臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（3 3）根據(jù)病情可分為輕，中，重度。）根據(jù)病情可分為輕，中，重度。v 輕度輕度：為早期代償階段，僅有糖尿病癥狀加重：為早期代償階段，僅有糖尿病癥狀加重v 中度中度：致失代償階段，病情迅速惡化，出現(xiàn)消化道：致失代償階段，病情迅速惡化，出現(xiàn)消化道癥狀，嗜睡，呼吸深大癥狀，嗜睡，呼吸深大-酸中毒大呼吸。酸中毒大呼吸。v 重度：重度：出現(xiàn)嚴(yán)重失水的表現(xiàn)，可伴有休克，或心腎出現(xiàn)嚴(yán)重失水的表現(xiàn)，可伴有休克，或心腎功能不全，神經(jīng)精神癥狀程度不一功能不全，神經(jīng)精神癥狀程度不

6、一 ，致晚期各種反，致晚期各種反射消失，終至昏迷。射消失，終至昏迷。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 - -臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血糖血糖：多在：多在16.733.3mmol/L16.733.3mmol/L，可達(dá)，可達(dá)55.5 mmol/L.55.5 mmol/L.酮體酮體：升高，多在：升高，多在4.8 mmol/L4.8 mmol/L以上，可高達(dá)以上，可高達(dá)30 mmol/L.30 mmol/L.。血酸度：血酸度： CO2-CPCO2-CP下降，輕者下降，輕者13.5-18.5 mmol/L13.5-18.5 mmol/L，重度，重度 9.0mmol/L9.0mmol/L，PH7.35.PH7.3

7、5. HCO3HCO3151510mmol/L10mmol/L，BEBE負(fù)值增大，負(fù)值增大，AGAG增大增大電解質(zhì)電解質(zhì)：血鈉：血鈉135 mmol/L 135 mmol/L ，少數(shù)正常，偶見升高。氯，少數(shù)正常，偶見升高。氯下降，血鉀早期可正常，或偏低，嚴(yán)重失水時(shí)可偏高，下降，血鉀早期可正常，或偏低，嚴(yán)重失水時(shí)可偏高，輸液治療后常明顯降低。輸液治療后常明顯降低。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 - -實(shí)驗(yàn)檢查實(shí)驗(yàn)檢查v血白細(xì)胞血白細(xì)胞：升高，可高達(dá)：升高，可高達(dá)1515109/L109/L，中性粒，中性粒細(xì)胞增多。血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積增高細(xì)胞增多。血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積增高( (失水失水) )v

8、腎功能腎功能：血尿素氨和肌酐常增高：血尿素氨和肌酐常增高v血漿滲透壓血漿滲透壓：常輕度升高，有時(shí)可達(dá)：常輕度升高，有時(shí)可達(dá)330 330 mmol/Lmmol/Lv尿尿：尿糖，尿酮強(qiáng)陽性：尿糖，尿酮強(qiáng)陽性, , 可有尿蛋白和管型可有尿蛋白和管型尿尿糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 - -實(shí)驗(yàn)檢查實(shí)驗(yàn)檢查（1 1）吸入性肺炎）吸入性肺炎 （2 2）急性心肌梗死）急性心肌梗死 （3 3）靜脈血栓形成）靜脈血栓形成 （4 4）彌漫性血管內(nèi)凝血）彌漫性血管內(nèi)凝血（5 5）腦水腫）腦水腫糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 并發(fā)癥并發(fā)癥診斷依據(jù)診斷依據(jù)（1 1） 糖尿病癥狀加重，脫水較明顯糖尿病癥狀加重，脫

9、水較明顯（2 2） 血糖多在血糖多在16.7 mmol/L16.7 mmol/L以上，血滲透以上，血滲透壓不高，血尿酮體陽性或強(qiáng)陽性，血壓不高，血尿酮體陽性或強(qiáng)陽性，血PHPH7.357.35糖尿病酮癥酸中糖尿病酮癥酸中診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷（1 1）和其它類型的糖尿病昏迷：低血糖、高滲）和其它類型的糖尿病昏迷：低血糖、高滲昏迷昏迷（2 2）其他原因引起的酮癥酸中毒）其他原因引起的酮癥酸中毒 如饑餓性酸如饑餓性酸中度，但血糖中度，但血糖13.9 mmol/L13.9 mmol/L，靜脈補(bǔ)充葡萄糖鹽，靜脈補(bǔ)充葡萄糖鹽水后較易恢復(fù)。水后較易恢復(fù)。（3 3）腦血管意外：長期糖尿

10、病（中年以上）常）腦血管意外：長期糖尿?。ㄖ心暌陨希┏０橛袆?dòng)脈硬化，易并發(fā)腦血管意外，有神經(jīng)系統(tǒng)伴有動(dòng)脈硬化，易并發(fā)腦血管意外，有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體癥，尿酮陰性，但二氧化碳結(jié)合力正常。陽性體癥，尿酮陰性，但二氧化碳結(jié)合力正常。（4 4）各種急腹癥。）各種急腹癥。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 低血糖昏迷低血糖昏迷 發(fā)病發(fā)病 感染、胰島素應(yīng)用不當(dāng)、感染、胰島素應(yīng)用不當(dāng)、暴飲暴食等誘因暴飲暴食等誘因 有進(jìn)食過少或過量應(yīng)有進(jìn)食過少或過量應(yīng)用降糖藥史用降糖藥史 血糖血糖 多在多在16.

11、716.733.3mmol/L 33.3mmol/L 2.8mmol/L 2.8mmol/L 尿糖尿糖 陽性陽性 陰性陰性血酮血酮 陽性陽性 正常正常 pHpH值值 常低于常低于7.35 7.35 正常正常 CO2CP CO2CP 降低降低 正常正常 治療治療 胰島素有效胰島素有效 高滲葡萄糖有效高滲葡萄糖有效 急救原則急救原則盡快糾正盡快糾正失水失水，酸中毒酸中毒及及電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 小劑量小劑量速效速效胰島素胰島素持續(xù)靜點(diǎn)，控制高血糖持續(xù)靜點(diǎn)，控制高血糖糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒西醫(yī)西醫(yī)急救治療急救治療治療方法治療方法（1 1）補(bǔ)液）補(bǔ)液：是搶救：是搶救DKADKA首要首要的，極

12、其的，極其關(guān)鍵關(guān)鍵的措施，的措施，患者常有重度失水、可達(dá)體重的患者常有重度失水、可達(dá)體重的10%10%以上，只有在以上，只有在有效組織灌注改善，恢復(fù)后胰島素生物效應(yīng)才能充有效組織灌注改善，恢復(fù)后胰島素生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮。分發(fā)揮。 通常使用生理鹽水，在最初通常使用生理鹽水，在最初2-42-4小時(shí)內(nèi)輸入小時(shí)內(nèi)輸入1000-1000-20002000mlml液體，以后根據(jù)血壓、心率、尿量等具體情液體，以后根據(jù)血壓、心率、尿量等具體情況決定補(bǔ)液。一般第一個(gè)況決定補(bǔ)液。一般第一個(gè)2424小時(shí)小時(shí)輸液總量約輸液總量約3000-3000-50005000mlml。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒西醫(yī)西醫(yī)急

13、救治療急救治療治療方法治療方法（2 2）胰島素胰島素治療：采用治療：采用小劑量速效胰島素小劑量速效胰島素治療方案，治療方案，每每小時(shí)小時(shí)靜脈滴注胰島素靜脈滴注胰島素0.1u/kg0.1u/kg，血清胰島素濃度可恒定達(dá)，血清胰島素濃度可恒定達(dá)到到100-200uu/ml100-200uu/ml，已具有抑制脂肪分解及酮體生成的最大，已具有抑制脂肪分解及酮體生成的最大效應(yīng)，并有相當(dāng)強(qiáng)的降低血糖生物效應(yīng)。亦有采用效應(yīng)，并有相當(dāng)強(qiáng)的降低血糖生物效應(yīng)。亦有采用間歇間歇靜脈注射靜脈注射或肌肉注射，每小時(shí)注射一次，劑量相同?；蚣∪庾⑸?，每小時(shí)注射一次，劑量相同。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒西醫(yī)西醫(yī)急救治療

14、急救治療 胰島素治療胰島素治療 血糖下降速度一般以每小時(shí)約降低血糖下降速度一般以每小時(shí)約降低3.9-3.9-6.1mmol/L6.1mmol/L（70-110mg/dl70-110mg/dl）為宜，并且需每）為宜，并且需每1- 1-2 2小時(shí)檢測(cè)血糖小時(shí)檢測(cè)血糖、鉀、鈉、尿酮等，當(dāng)、鉀、鈉、尿酮等，當(dāng)血糖降血糖降至至13.9 mmol/L13.9 mmol/L（250ug/dl250ug/dl），改輸），改輸5%5%葡萄糖葡萄糖并加入普通胰島素，胰島素減至每小時(shí)并加入普通胰島素，胰島素減至每小時(shí)1-2 U1-2 U，維持維持1212小時(shí)，血糖漸下降患者神志，血壓，小時(shí)，血糖漸下降患者神志，血壓

15、，酮癥改善后可改皮下常規(guī)胰島素治療。酮癥改善后可改皮下常規(guī)胰島素治療。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒西醫(yī)西醫(yī)急救治療急救治療治療方法治療方法（3 3）糾正電解質(zhì)紊亂）糾正電解質(zhì)紊亂：主要是：主要是補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀的問題的問題 一開始血鉀正?；蚱偷娜丝梢粤⒓囱a(bǔ)一開始血鉀正?；蚱偷娜丝梢粤⒓囱a(bǔ)鉀，一般第一日補(bǔ)鉀鉀，一般第一日補(bǔ)鉀6-8g6-8g，頭，頭2-42-4小時(shí)補(bǔ)鉀小時(shí)補(bǔ)鉀1.0-1.0-1.5g1.5g，一般用氯化鉀。，一般用氯化鉀。 如血鉀高或無尿，少尿（如血鉀高或無尿，少尿（30ml/h7.1PH7.1或碳酸氫根或碳酸氫根10mmol/L10mmol/L（相當(dāng)于（相當(dāng)于CO2-CO2-C

16、P11.2-13.5mmol/LCP11.2-13.5mmol/L，可暫不予補(bǔ)堿。，可暫不予補(bǔ)堿。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒西醫(yī)西醫(yī)急救治療急救治療（5 5）誘發(fā)病和并發(fā)癥防治：）誘發(fā)病和并發(fā)癥防治： 氧療糾正氧療糾正缺氧缺氧。 糾正糾正休克休克：效果不明顯時(shí)，應(yīng)注意有無嚴(yán)重感染和：效果不明顯時(shí)，應(yīng)注意有無嚴(yán)重感染和心肌梗死，且休克常易導(dǎo)致腎功能衰竭，應(yīng)注意預(yù)防。心肌梗死，且休克常易導(dǎo)致腎功能衰竭，應(yīng)注意預(yù)防。 嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染是常見誘因，應(yīng)選擇廣譜腎毒性小的抗生是常見誘因，應(yīng)選擇廣譜腎毒性小的抗生素。素。 積極處理心力衰竭，心率失常，尤其是急性心肌梗積極處理心力衰竭，心率失常，尤其是急

17、性心肌梗死。死。 缺氧，補(bǔ)堿過多過快，及血糖下降過快，可引發(fā)缺氧，補(bǔ)堿過多過快，及血糖下降過快，可引發(fā)腦腦水腫水腫，及出現(xiàn)意識(shí)障礙，肌張力增高的病人，均應(yīng)考慮，及出現(xiàn)意識(shí)障礙，肌張力增高的病人，均應(yīng)考慮采用脫水劑，處理腦水腫。采用脫水劑，處理腦水腫。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒西醫(yī)西醫(yī)急救治療急救治療急救治療急救治療屬熱閉證者屬熱閉證者：不省人事，大小便閉，肢體強(qiáng)痙，面赤：不省人事，大小便閉，肢體強(qiáng)痙，面赤身熱，氣促口臭，舌苔黃膩，脈弦滑身熱，氣促口臭，舌苔黃膩，脈弦滑 急予安宮牛黃丸每次急予安宮牛黃丸每次1 1丸、至寶丹每次丸、至寶丹每次1 1克，每日克，每日2 23 3次，灌服。次，灌

18、服。屬脫證者：屬脫證者：口干唇燥，肌膚干癟，面色蒼白，自汗不口干唇燥，肌膚干癟，面色蒼白，自汗不止，四肢厥逆，呼吸低微，舌暗淡無津，脈微細(xì)欲絕止，四肢厥逆，呼吸低微，舌暗淡無津，脈微細(xì)欲絕 予以大劑量參附注射液和參麥注射液靜推。予以大劑量參附注射液和參麥注射液靜推。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒- -中醫(yī)中醫(yī)急救治療急救治療概概 念念 高滲性非酮癥糖尿病昏迷高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDCHNDC）（簡（簡稱糖尿病高滲性昏迷），是糖尿病急性代謝紊稱糖尿病高滲性昏迷），是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類型，是因亂的另一臨床類型，是因高血糖高血糖引起的引起的血漿滲血漿滲透壓升高透壓升高、嚴(yán)重脫水嚴(yán)

19、重脫水和進(jìn)行性和進(jìn)行性意識(shí)障礙意識(shí)障礙、無無顯顯著的酮癥酸中毒，常伴有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)著的酮癥酸中毒，常伴有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的臨床綜合征。表現(xiàn)的臨床綜合征。 糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷- -概述概述v多見于老年多見于老年2 2型糖尿病患者，死亡率與患者年型糖尿病患者，死亡率與患者年齡及滲透壓有關(guān)齡及滲透壓有關(guān) 。v 本病屬于中醫(yī)學(xué)本病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴消渴”、“昏聵昏聵”、“厥厥證證”等范疇。等范疇。糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷- -概述概述病因病因外感六淫、久病失治誤治外感六淫、久病失治誤治病機(jī)病機(jī)素體陰虛燥熱，又感外邪，邪并于陽，從陽化素體陰虛燥熱，又感外邪，邪并于陽，從陽

20、化熱，消灼陰液，陰液大傷而發(fā)本病。消渴日久，或熱，消灼陰液，陰液大傷而發(fā)本病。消渴日久，或因醫(yī)過，或因他病，傷津耗液，陰傷愈重，燥熱益因醫(yī)過，或因他病，傷津耗液，陰傷愈重，燥熱益盛而見本病。盛而見本病。 本病的關(guān)鍵在于本病的關(guān)鍵在于陰虛燥熱。陰虛燥熱。 燥熱耗傷肺津，肺枯葉焦不能敷布津液，充身澤毛，燥熱耗傷肺津，肺枯葉焦不能敷布津液，充身澤毛，而見皮膚干癟；燥熱傷津而見咽干口燥；燥熱煉液而見皮膚干癟；燥熱傷津而見咽干口燥；燥熱煉液為痰，痰濁上蒙清竅而見神昏譫語、躁擾不寧；痰為痰，痰濁上蒙清竅而見神昏譫語、躁擾不寧；痰濁中阻而見脘痞胸悶。濁中阻而見脘痞胸悶。糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷 中醫(yī)

21、中醫(yī)病因病理病因病理常見誘因常見誘因（1 1）攝入糖類過多攝入糖類過多，尤其是甜飲料，或誤輸葡萄糖。，尤其是甜飲料，或誤輸葡萄糖。 （2 2）應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激狀態(tài) 最常見的是各種急性感染，如肺部、泌最常見的是各種急性感染，如肺部、泌尿系、膽道系統(tǒng)等的感染，其次是創(chuàng)傷、手術(shù)、急性尿系、膽道系統(tǒng)等的感染，其次是創(chuàng)傷、手術(shù)、急性心肌梗塞、腦血管意外等。心肌梗塞、腦血管意外等。（3 3）藥物：藥物：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、苯妥利尿劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、苯妥英鈉等。英鈉等。（4 4）失水疾?。菏膊。核肓坎粔?、脫水治療不合理、因大水入量不夠、脫水治療不合理、因大面積燒傷而失去大量的體液、各

22、種透析治療的病人。面積燒傷而失去大量的體液、各種透析治療的病人。（5 5）腎功能不全腎功能不全，血糖的清除下降，血糖的清除下降糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷 西醫(yī)西醫(yī)病因病理病因病理發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 尚未完全清楚尚未完全清楚 由于患者已有不同程度的糖代謝紊亂，在某些由于患者已有不同程度的糖代謝紊亂，在某些誘因下可使血糖進(jìn)一步升高，而患者多有誘因下可使血糖進(jìn)一步升高，而患者多有腎功能不腎功能不良良或存在潛在性的腎功能不良，血糖未能從尿中隨或存在潛在性的腎功能不良，血糖未能從尿中隨意排出，造成意排出，造成急劇的嚴(yán)重高血糖急劇的嚴(yán)重高血糖，組織細(xì)胞脫水組織細(xì)胞脫水，尤其是腦細(xì)胞嚴(yán)重脫水，從而導(dǎo)致昏

23、迷。由于高滲尤其是腦細(xì)胞嚴(yán)重脫水，從而導(dǎo)致昏迷。由于高滲性昏迷者雖然胰島素分泌低下，但性昏迷者雖然胰島素分泌低下，但尚可抑制脂肪分尚可抑制脂肪分解解，故可，故可無酮癥無酮癥或出現(xiàn)輕度酮癥?；虺霈F(xiàn)輕度酮癥。糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷 西醫(yī)西醫(yī)病因病理病因病理（1 1）先兆：）先兆：起病較慢，患者在發(fā)病前數(shù)天或數(shù)周，常起病較慢，患者在發(fā)病前數(shù)天或數(shù)周，常有多尿、多飲等高血糖癥狀逐漸加重的表現(xiàn)。有多尿、多飲等高血糖癥狀逐漸加重的表現(xiàn)。（2 2）早期：）早期：呈糖尿病原有癥狀漸漸加重，病人表情遲呈糖尿病原有癥狀漸漸加重，病人表情遲鈍，進(jìn)行性嗜睡，數(shù)日后漸入昏迷狀態(tài)鈍，進(jìn)行性嗜睡，數(shù)日后漸入昏迷狀

24、態(tài) 中樞神經(jīng)抑制中樞神經(jīng)抑制程度往往與高血糖和血清高滲透壓成程度往往與高血糖和血清高滲透壓成正比。關(guān)注血液濃縮，粘稠度增高，易致動(dòng)靜脈血栓。正比。關(guān)注血液濃縮，粘稠度增高，易致動(dòng)靜脈血栓。糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（3 3）晚期（脫水）：）晚期（脫水）：少尿，甚而尿閉，失水極嚴(yán)重，少尿，甚而尿閉，失水極嚴(yán)重，體重常明顯下降，皮膚粘膜極度干燥，少彈性，血體重常明顯下降，皮膚粘膜極度干燥，少彈性，血壓多下降，眼球松軟。有時(shí)體溫可上升達(dá)壓多下降，眼球松軟。有時(shí)體溫可上升達(dá)4040以上以上（中樞性高熱），伴以心悸、心動(dòng)過速、呼吸亦加（中樞性高熱），伴以心悸、心動(dòng)過速、呼吸亦加速。

25、速。v神經(jīng)系癥群與酮癥酸中毒伴昏迷者不同，除感覺神神經(jīng)系癥群與酮癥酸中毒伴昏迷者不同，除感覺神經(jīng)受抑制而神志淡漠遲鈍甚而木僵外，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受經(jīng)受抑制而神志淡漠遲鈍甚而木僵外，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累較多。累較多。糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血糖血糖：常常33.3mmol/L33.3mmol/L，一般為，一般為33.3-66.6mmol/L33.3-66.6mmol/L電解質(zhì)電解質(zhì)：血鈉常：血鈉常145mmol/L145mmol/L，有時(shí)可達(dá)，有時(shí)可達(dá)180mmol180mmolL L，但可正常，甚或偏低。血鉀，但可正常，甚或偏低。血鉀5mmol/L5mmol/L，但可正，但可正常或偏低。

26、血氯稍增高。血常或偏低。血氯稍增高。血pHpH大多正?；蛏云陀诖蠖嗾；蛏云陀? 73535，也可高于正常；，也可高于正常； 尿尿：尿糖強(qiáng)陽性：尿糖強(qiáng)陽性腎功能腎功能：血尿素氨和肌酐常增高（腎前性）：血尿素氨和肌酐常增高（腎前性）血漿滲透壓血漿滲透壓：計(jì)算滲透壓血漿滲透壓計(jì)算滲透壓血漿滲透壓=2=2（鈉（鈉+ +鉀）鉀）+ +血糖血糖+BUN+BUN糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷 實(shí)驗(yàn)檢查實(shí)驗(yàn)檢查診診 斷斷糖尿病高滲性昏迷的診斷并不困難，關(guān)鍵是所有糖尿病高滲性昏迷的診斷并不困難，關(guān)鍵是所有的臨床醫(yī)生要的臨床醫(yī)生要提高提高對(duì)本病的警惕和認(rèn)識(shí)，特別是對(duì)本病的警惕和認(rèn)識(shí)，特別是中、中、老年老年

27、患者有顯著的患者有顯著的精神障礙和嚴(yán)重的脫水精神障礙和嚴(yán)重的脫水，而無明顯，而無明顯深大呼吸則更應(yīng)提高警惕。深大呼吸則更應(yīng)提高警惕。 實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo) 血糖血糖33.3mmol/L33.3mmol/L； 有效血漿滲透壓有效血漿滲透壓320mOsm/L320mOsm/L； 尿糖強(qiáng)陽性、尿酮體陰性或弱陽性尿糖強(qiáng)陽性、尿酮體陰性或弱陽性糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 血糖血糖 33.3mmol/L 33.3mmol/L 多在多在1

28、6.7-33.3mmol/L 16.7-33.3mmol/L 血酮血酮 陰性或弱陽性陰性或弱陽性 強(qiáng)陽性，一般強(qiáng)陽性，一般5mmol/L 5mmol/L 血滲透壓血滲透壓 350mmol/L 350mmol/L 輕度升高輕度升高 pHpH值值 7.357.35左右或正常左右或正常 常低于常低于7.35 7.35 CO2CPCO2CP正?；蛏缘驼；蛏缘?降低降低 血血Na Na 155mmol/L 155mmol/L 一般一般 135mmol/L 135mmol/L 發(fā)病情況發(fā)病情況 多見于年老多見于年老2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 好發(fā)年輕好發(fā)年輕1 1型糖尿病患者型糖尿病患者 急救原則急

29、救原則及時(shí)及時(shí)補(bǔ)液補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量糾正休克，補(bǔ)充血容量糾正休克 和高滲和高滲狀態(tài)；狀態(tài)； 小劑量小劑量胰島素胰島素治療糾正血糖及代謝紊亂；治療糾正血糖及代謝紊亂； 消除誘發(fā)因素，積極防治消除誘發(fā)因素，積極防治并發(fā)癥并發(fā)癥。糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷 西醫(yī)西醫(yī)急救治療急救治療治療方法治療方法（1 1）補(bǔ)液：種類）補(bǔ)液：種類無休克而滲透壓明顯增高者應(yīng)給無休克而滲透壓明顯增高者應(yīng)給0 06 6低滲低滲NaClNaCl液：但如有休克者給液：但如有休克者給0 09 9等滲液，以等滲液，以便較快擴(kuò)張微循環(huán)而補(bǔ)充血容量，使血壓及微循環(huán)迅速便較快擴(kuò)張微循環(huán)而補(bǔ)充血容量，使血壓及微循環(huán)迅速糾正。糾正。 補(bǔ)

30、液量補(bǔ)液量須視失水程度，超過原來體重須視失水程度，超過原來體重1 11010以上者，以上者，應(yīng)分批于應(yīng)分批于2 23 3日內(nèi)逐漸補(bǔ)足，不宜太快太多，以免腦水日內(nèi)逐漸補(bǔ)足，不宜太快太多，以免腦水腫、肺水腫發(fā)生。腫、肺水腫發(fā)生。 靜脈滴速靜脈滴速臨床經(jīng)驗(yàn)，初治第臨床經(jīng)驗(yàn)，初治第1 12 2小時(shí)中可補(bǔ)液約小時(shí)中可補(bǔ)液約1 12L2L快速靜滴，繼以每快速靜滴，繼以每2 24 4小時(shí)小時(shí)1L1L，一般第一日可補(bǔ)，一般第一日可補(bǔ)估計(jì)失水總量的一半左右，不宜過多。估計(jì)失水總量的一半左右，不宜過多。 糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷 西醫(yī)西醫(yī)急救治療急救治療（2 2）胰島素治療）胰島素治療：參照糖尿病酮癥酸中

31、毒，側(cè)重于謹(jǐn)：參照糖尿病酮癥酸中毒，側(cè)重于謹(jǐn)慎糾正失水和高滲，如失水嚴(yán)重有循環(huán)衰竭者可經(jīng)靜慎糾正失水和高滲，如失水嚴(yán)重有循環(huán)衰竭者可經(jīng)靜滴，繼以肌肉或皮下注射。滴，繼以肌肉或皮下注射。 治療本癥第一日劑量一般在治療本癥第一日劑量一般在100U100U以下，較小于酮癥以下，較小于酮癥酸中毒病例，如劑量過大，血糖下降太快太低，亦可酸中毒病例，如劑量過大，血糖下降太快太低，亦可釀成腦水腫，增高病死率，必須防止。釀成腦水腫，增高病死率，必須防止。 治程中每治程中每2 24 4小時(shí)須測(cè)血糖小時(shí)須測(cè)血糖（3 3）糾正電解質(zhì)紊亂：）糾正電解質(zhì)紊亂：補(bǔ)鈣一般較補(bǔ)鈣一般較 DKA DKA 早，所需補(bǔ)早，所需補(bǔ)鈣

32、量也較大。鈣量也較大。 補(bǔ)鉀靜滴速度約每小時(shí)補(bǔ)鉀靜滴速度約每小時(shí)101015mmol15mmol（相（相當(dāng)于當(dāng)于KCl 1gKCl 1g）為度，不宜太快過多）為度，不宜太快過多 （4 4）其他：）其他：應(yīng)積極治療誘因及并發(fā)癥，特別是感染。應(yīng)積極治療誘因及并發(fā)癥，特別是感染。糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷西醫(yī)西醫(yī)急救治療急救治療急救治療急救治療高熱神昏高熱神昏安宮牛黃丸安宮牛黃丸痰蒙清竅、神昏不語痰蒙清竅、神昏不語至寶丹至寶丹高熱神昏抽搐高熱神昏抽搐紫雪丹紫雪丹疾病后期陰陽有欲脫之勢(shì)，癥見面色疾病后期陰陽有欲脫之勢(shì)，癥見面色蒼白，目閉口開，大汗不止，手撒肢冷，蒼白，目閉口開，大汗不止，手撒肢冷

33、，甚至二便自遺，脈微欲絕者甚至二便自遺，脈微欲絕者, ,當(dāng)益氣養(yǎng)陰，當(dāng)益氣養(yǎng)陰，回陽固脫，用回陽固脫，用參附注射液或參麥注射液參附注射液或參麥注射液靜靜脈推注。脈推注。糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷 - -中醫(yī)中醫(yī)急救治療急救治療小小 結(jié)結(jié)1 1、糖尿病酮癥酸中毒與高滲性非酮癥糖尿、糖尿病酮癥酸中毒與高滲性非酮癥糖尿病昏迷診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷。病昏迷診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷。2 2、糖尿病酮癥酸中毒與高滲性非酮癥糖尿、糖尿病酮癥酸中毒與高滲性非酮癥糖尿病昏迷急救措施。病昏迷急救措施。補(bǔ)液胰島素糾正電解質(zhì)補(bǔ)液胰島素糾正電解質(zhì) 病例一病例一 張某，男，張某，男，4141歲。歲。主訴主訴：嗜睡、反應(yīng)遲鈍：嗜睡、反應(yīng)遲鈍2 2天，天，昏迷昏迷1 1小時(shí)小時(shí)。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者：患者2 2天前無明顯誘因出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲天前無明顯誘因出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲鈍，未予注意，鈍，未予注意，1 1小時(shí)前昏迷，伴小時(shí)前昏迷，伴深大呼吸深大呼吸，呼出，呼出氣體有氣體有爛蘋果爛蘋果味