膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專(zhuān)家共識(shí)

1、12內(nèi)容提要內(nèi)容提要 關(guān)于膿毒癥（關(guān)于膿毒癥（Sepsis） 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷要點(diǎn) 中西醫(yī)結(jié)合防治策略中西醫(yī)結(jié)合防治策略3膿毒癥膿毒癥(sepsis)(sepsis)是嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)是嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)( (燒燒) )傷、休克、傷、休克、外科手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致多器官功能外科手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征障礙綜合征(MODS)(MODS)和或循環(huán)衰竭。其反應(yīng)機(jī)制一旦和或循環(huán)衰竭。其反應(yīng)機(jī)制一旦啟動(dòng)則遵循自身規(guī)律發(fā)展。啟動(dòng)則遵循自身規(guī)律發(fā)展。 病情嚴(yán)重程度并不僅僅與致病菌和毒素有關(guān)，病情嚴(yán)重程度并不僅僅與致病菌和毒素有

2、關(guān)， 也取決于機(jī)體的反應(yīng)性也取決于機(jī)體的反應(yīng)性4 2001年年12月月 華盛頓會(huì)議華盛頓會(huì)議 由危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（由危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）、歐洲加強(qiáng)治療醫(yī)學(xué)）、歐洲加強(qiáng)治療醫(yī)學(xué)會(huì)（會(huì)（ESICM）、美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（）、美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）、）、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）和外科感染學(xué)會(huì)（）和外科感染學(xué)會(huì)（SIS）等）等五個(gè)學(xué)術(shù)團(tuán)體聯(lián)合召開(kāi)了國(guó)際膿毒癥會(huì)議，提出五個(gè)學(xué)術(shù)團(tuán)體聯(lián)合召開(kāi)了國(guó)際膿毒癥會(huì)議，提出膿毒癥分段診斷的膿毒癥分段診斷的PIRO系統(tǒng)系統(tǒng)。5PIRO Staging System希望達(dá)到的目標(biāo)希望達(dá)到的目標(biāo)Predisposition 易感易感因素因素炎癥反應(yīng)成分的基

3、因多態(tài)性炎癥反應(yīng)成分的基因多態(tài)性(Toll樣受體、樣受體、TNF、IL-1、CD14)，提高對(duì)病原與疾病，提高對(duì)病原與疾病間特異反應(yīng)的了解。間特異反應(yīng)的了解。Infection/insult 感染感染 檢測(cè)微生物產(chǎn)物檢測(cè)微生物產(chǎn)物(脂多糖、細(xì)菌脂多糖、細(xì)菌DNA等等)。Response 反應(yīng)反應(yīng)非特異性的活化炎癥標(biāo)識(shí)物非特異性的活化炎癥標(biāo)識(shí)物(PCT、IL-6)；治療靶目標(biāo)檢測(cè)治療靶目標(biāo)檢測(cè)(特異性介質(zhì)特異性介質(zhì))。Organ dysfunction器官功能障礙器官功能障礙動(dòng)態(tài)檢測(cè)機(jī)體細(xì)胞對(duì)損傷的反應(yīng)動(dòng)態(tài)檢測(cè)機(jī)體細(xì)胞對(duì)損傷的反應(yīng)(細(xì)胞凋亡、細(xì)胞凋亡、病理性缺氧、應(yīng)激等病理性缺氧、應(yīng)激等)66

4、20022002年巴塞羅那宣言年巴塞羅那宣言 呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、專(zhuān)業(yè)組織、政府、呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、專(zhuān)業(yè)組織、政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至公眾，全社會(huì)要像當(dāng)年重視衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至公眾，全社會(huì)要像當(dāng)年重視“中風(fēng)中風(fēng)”和和“急性心梗急性心?！币粯?，重視對(duì)膿一樣，重視對(duì)膿毒癥的研究和治療，爭(zhēng)取在毒癥的研究和治療，爭(zhēng)取在5年內(nèi)把膿毒年內(nèi)把膿毒癥的病死率降低癥的病死率降低25。7 “菌菌毒毒炎炎”并治學(xué)說(shuō)并治學(xué)說(shuō) 早在上世紀(jì)早在上世紀(jì)7070年代，以王今達(dá)教授、王寶恩教授為年代，以王今達(dá)教授、王寶恩教授為代表的中西醫(yī)結(jié)合學(xué)者，通過(guò)大量的臨床研究，便代表的中西醫(yī)結(jié)合學(xué)者，通過(guò)大量的臨床研究，便提出了對(duì)嚴(yán)重感染應(yīng)采用提出了

5、對(duì)嚴(yán)重感染應(yīng)采用“細(xì)菌細(xì)菌毒素毒素炎性介質(zhì)炎性介質(zhì)”并治的學(xué)說(shuō)，總結(jié)了膿毒癥治療的并治的學(xué)說(shuō)，總結(jié)了膿毒癥治療的“三證三法三證三法”，即即毒熱證毒熱證和和清熱解毒法清熱解毒法；瘀血證瘀血證和和活血化瘀法活血化瘀法；急急性虛證性虛證和和扶正固本法扶正固本法，一定程度上使病死率降低，一定程度上使病死率降低，顯示了中西醫(yī)結(jié)合在防治膿毒癥中的領(lǐng)先地位。顯示了中西醫(yī)結(jié)合在防治膿毒癥中的領(lǐng)先地位。8 國(guó)內(nèi)數(shù)十位中西醫(yī)急危重癥專(zhuān)家，在華盛國(guó)內(nèi)數(shù)十位中西醫(yī)急危重癥專(zhuān)家，在華盛頓膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)討論制定頓膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)討論制定了我國(guó)現(xiàn)階段膿毒癥診斷和中醫(yī)證候診斷了我國(guó)現(xiàn)階段膿毒癥診斷和中醫(yī)

6、證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及治療方案標(biāo)準(zhǔn)，以及治療方案 宗旨：宗旨：讓廣大的臨床醫(yī)務(wù)人員更充分的了讓廣大的臨床醫(yī)務(wù)人員更充分的了解膿毒癥的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療策略，解膿毒癥的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療策略，澄清對(duì)膿毒癥概念的模糊認(rèn)識(shí)，對(duì)膿毒癥澄清對(duì)膿毒癥概念的模糊認(rèn)識(shí)，對(duì)膿毒癥進(jìn)行更規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療。進(jìn)行更規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療。9二、膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)二、膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)10119 99 91213141516 不外乎內(nèi)因（正氣不足）和外因（邪毒侵入）不外乎內(nèi)因（正氣不足）和外因（邪毒侵入）（1 1）外因：外感六淫、戾氣、蟲(chóng)獸、金刃、）外因：外感六淫、戾氣、蟲(chóng)獸、金刃、毒物等侵襲機(jī)體，正邪交

7、爭(zhēng)，耗傷正氣，邪毒阻毒物等侵襲機(jī)體，正邪交爭(zhēng)，耗傷正氣，邪毒阻滯，正虛邪實(shí)，氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)。滯，正虛邪實(shí)，氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)。 （2 2）內(nèi)因：正氣虛弱，抗邪無(wú)力，正虛邪戀，）內(nèi)因：正氣虛弱，抗邪無(wú)力，正虛邪戀，邪毒阻滯，氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)。邪毒阻滯，氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)。 17 膿毒癥的發(fā)生主要責(zé)之于正氣虛弱，邪毒入膿毒癥的發(fā)生主要責(zé)之于正氣虛弱，邪毒入侵，正邪相爭(zhēng)，入里化熱，熱毒熾盛，耗氣傷陰；侵，正邪相爭(zhēng)，入里化熱，熱毒熾盛，耗氣傷陰；正氣不足，毒邪內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)陷營(yíng)血，絡(luò)脈氣血營(yíng)衛(wèi)正氣不足，毒邪內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)陷營(yíng)血，絡(luò)脈氣血營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不暢，導(dǎo)致毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)阻，瘀滯脈運(yùn)行不暢，

8、導(dǎo)致毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)阻，瘀滯脈絡(luò)，進(jìn)而令各臟器受邪而損傷，引發(fā)本病。其基絡(luò)，進(jìn)而令各臟器受邪而損傷，引發(fā)本病。其基本病機(jī)是正虛毒損，毒熱、瘀血、痰濁瘀滯脈絡(luò)，本病機(jī)是正虛毒損，毒熱、瘀血、痰濁瘀滯脈絡(luò)，氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)。氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)。1819 膿毒癥的中醫(yī)辨證分型膿毒癥的中醫(yī)辨證分型 膿毒癥的辨證當(dāng)應(yīng)遵循六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣膿毒癥的辨證當(dāng)應(yīng)遵循六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，六經(jīng)相傳、衛(wèi)氣營(yíng)血相傳與膿毒營(yíng)血辨證，六經(jīng)相傳、衛(wèi)氣營(yíng)血相傳與膿毒癥的發(fā)展相類(lèi)同，六經(jīng)辨證是膿毒癥辨證論癥的發(fā)展相類(lèi)同，六經(jīng)辨證是膿毒癥辨證論治的基本辨證體系，衛(wèi)氣營(yíng)血是六經(jīng)辨證的治的基本辨證體系，衛(wèi)氣營(yíng)血是六經(jīng)辨證的

9、補(bǔ)充，然膿毒癥并不是一個(gè)病，而是一個(gè)臨補(bǔ)充，然膿毒癥并不是一個(gè)病，而是一個(gè)臨床綜合征，它可因多種疾病而引發(fā)，為了更床綜合征，它可因多種疾病而引發(fā)，為了更好的指導(dǎo)臨床，王今達(dá)教授提出了著名的好的指導(dǎo)臨床，王今達(dá)教授提出了著名的“三證三法三證三法”，即把膿毒癥分為三大證：，即把膿毒癥分為三大證：（1 1）熱證；（）熱證；（2 2）瘀證；（）瘀證；（3 3）虛證。）虛證。20熱證熱證邪毒襲肺：發(fā)熱，惡風(fēng)邪毒襲肺：發(fā)熱，惡風(fēng) ，無(wú)汗，周，無(wú)汗，周身酸楚，氣短乏力，喘促，口渴，咽身酸楚，氣短乏力，喘促，口渴，咽干，舌邊尖紅苔薄黃，脈數(shù)有力，小干，舌邊尖紅苔薄黃，脈數(shù)有力，小便黃赤。便黃赤。治法：清熱解毒

10、、宣肺通絡(luò)治法：清熱解毒、宣肺通絡(luò) 以截?cái)嗖∫越財(cái)嗖?shì)；勢(shì)；方藥：普濟(jì)消毒飲加減（黃芩、白僵方藥：普濟(jì)消毒飲加減（黃芩、白僵蠶、馬勃、牛蒡子、板藍(lán)根、薄荷、蠶、馬勃、牛蒡子、板藍(lán)根、薄荷、升麻、柴胡、連翹、玄參）升麻、柴胡、連翹、玄參）21熱證熱證熱毒熾盛：高熱，大汗出，大渴飲熱毒熾盛：高熱，大汗出，大渴飲冷，咽痛，頭痛，喘息氣粗，小便短冷，咽痛，頭痛，喘息氣粗，小便短赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅降苔黃燥，脈赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅降苔黃燥，脈沉數(shù)或沉伏。沉數(shù)或沉伏。治法：清熱涼血、瀉火解毒治法：清熱涼血、瀉火解毒方藥：清瘟敗毒飲合涼隔散加減（大方藥：清瘟敗毒飲合涼隔散加減（大黃、芒硝、連翹、山梔、石膏、

11、薄荷、黃、芒硝、連翹、山梔、石膏、薄荷、黃芩、桔梗、玄參、生地、丹參、竹黃芩、桔梗、玄參、生地、丹參、竹葉、甘草）葉、甘草）22熱證熱證陽(yáng)明經(jīng)熱：壯熱面赤，煩渴引飲，陽(yáng)明經(jīng)熱：壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力，或滑數(shù)。汗出惡熱，脈洪大有力，或滑數(shù)。治法：清熱生津治法：清熱生津方藥：白虎湯加減（石膏、知母、甘方藥：白虎湯加減（石膏、知母、甘草、粳米）草、粳米）23熱證熱證熱結(jié)腸腑熱結(jié)腸腑熱入營(yíng)血熱入營(yíng)血熱入心包熱入心包血熱動(dòng)風(fēng)血熱動(dòng)風(fēng)熱盛迫血熱盛迫血24瘀證瘀證瘀毒內(nèi)阻：高熱，或神昏，疼痛狀瘀毒內(nèi)阻：高熱，或神昏，疼痛狀如針刺刀割，痛處固定不移，常在夜如針刺刀割，痛處固定不移，常在夜間加

12、重，腫塊，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，間加重，腫塊，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或沉遲或沉弦。脈澀或沉遲或沉弦。治法：活血化瘀治法：活血化瘀方藥：血府逐瘀湯加減（桃仁、紅花、方藥：血府逐瘀湯加減（桃仁、紅花、 當(dāng)歸、當(dāng)歸、 生地、川芎、赤芍、牛膝、桔生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草）梗、柴胡、枳殼、甘草）25瘀證瘀證邪毒內(nèi)蘊(yùn)、敗血損絡(luò)：神昏譫語(yǔ)，神志障邪毒內(nèi)蘊(yùn)、敗血損絡(luò)：神昏譫語(yǔ)，神志障礙或淡漠；胸悶喘促，心胸刺痛，咳嗽氣逆；礙或淡漠；胸悶喘促，心胸刺痛，咳嗽氣逆；腹痛，脅肋脹痛，泄瀉或黃疸；小便短赤，腹痛，脅肋脹痛，泄瀉或黃疸；小便短赤，澀痛不暢甚或癃閉；皮膚四肢淤紫、表淺靜澀痛不暢甚或癃閉；

13、皮膚四肢淤紫、表淺靜脈萎陷，發(fā)熱或有紅斑結(jié)節(jié)；肢體麻木，疼脈萎陷，發(fā)熱或有紅斑結(jié)節(jié)；肢體麻木，疼痛，活動(dòng)不利，甚則癱瘓痛，活動(dòng)不利，甚則癱瘓治法：清熱解毒，活血化瘀，益氣養(yǎng)陰，通治法：清熱解毒，活血化瘀，益氣養(yǎng)陰，通陽(yáng)活絡(luò)陽(yáng)活絡(luò)方藥：黃芪、當(dāng)歸、麥冬、丹參、西洋參、方藥：黃芪、當(dāng)歸、麥冬、丹參、西洋參、銀花、連翹、桃仁、紅花、川芎、赤芍、生銀花、連翹、桃仁、紅花、川芎、赤芍、生地地26虛證虛證氣陰耗竭（邪盛亡陰）：呼吸氣促，氣陰耗竭（邪盛亡陰）：呼吸氣促，身熱驟降，煩躁不寧，顴紅，汗出，身熱驟降，煩躁不寧，顴紅，汗出，口干不欲飲，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力口干不欲飲，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力治法：生脈養(yǎng)

14、陰，益氣固脫治法：生脈養(yǎng)陰，益氣固脫方藥：生脈散或獨(dú)參湯（方藥：生脈散或獨(dú)參湯（“生脈注射生脈注射液液”或或“參脈注射液參脈注射液”）27虛證虛證陽(yáng)氣暴脫（邪盛亡陽(yáng)）：喘急，神陽(yáng)氣暴脫（邪盛亡陽(yáng)）：喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，舌淡苔白，昏，大汗淋漓，四肢厥冷，舌淡苔白，脈微欲絕脈微欲絕治法：回陽(yáng)救逆治法：回陽(yáng)救逆方藥：參附湯（方藥：參附湯（“參附注射液參附注射液”）28虛證虛證臟腑虛衰，陰陽(yáng)俱虛：膿毒癥后期臟腑虛衰，陰陽(yáng)俱虛：膿毒癥后期出現(xiàn)動(dòng)則乏力短，腰膝酸軟，肢體畏出現(xiàn)動(dòng)則乏力短，腰膝酸軟，肢體畏冷，脈虛細(xì)無(wú)力冷，脈虛細(xì)無(wú)力治法：補(bǔ)陽(yáng)益陰，陰陽(yáng)雙補(bǔ)治法：補(bǔ)陽(yáng)益陰，陰陽(yáng)雙補(bǔ)方藥：十全大補(bǔ)湯

15、加減（人參、黃芪、方藥：十全大補(bǔ)湯加減（人參、黃芪、熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎、山藥、麥?zhǔn)斓?、?dāng)歸、白芍、川芎、山藥、麥冬、茯苓、白術(shù)、附子、甘草）冬、茯苓、白術(shù)、附子、甘草）29三、中西醫(yī)結(jié)合防治策略三、中西醫(yī)結(jié)合防治策略 三十多年的臨床研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療膿三十多年的臨床研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥能顯著降低病死率，而減少毒癥能顯著降低病死率，而減少M(fèi)ODSMODS與膿毒性休克的與膿毒性休克的發(fā)生是降低死亡率的關(guān)鍵，所以截?cái)嗄摱景Y向重度膿發(fā)生是降低死亡率的關(guān)鍵，所以截?cái)嗄摱景Y向重度膿毒癥方向發(fā)展是防治膿毒癥的首要策略；中醫(yī)藥在治毒癥方向發(fā)展是防治膿毒癥的首要策略；中醫(yī)藥在治療膿毒癥中發(fā)揮

16、了重要得作用，運(yùn)用中醫(yī)理論與現(xiàn)代療膿毒癥中發(fā)揮了重要得作用，運(yùn)用中醫(yī)理論與現(xiàn)代科學(xué)方法相結(jié)合用于指導(dǎo)臨床是防治膿毒癥的優(yōu)勢(shì)途科學(xué)方法相結(jié)合用于指導(dǎo)臨床是防治膿毒癥的優(yōu)勢(shì)途徑。徑。30三、中西醫(yī)結(jié)合防治策略三、中西醫(yī)結(jié)合防治策略（一）早診斷、早干預(yù)是降低病死率的關(guān)鍵（一）早診斷、早干預(yù)是降低病死率的關(guān)鍵 早在早在20002000多年前成書(shū)的多年前成書(shū)的黃帝內(nèi)經(jīng)黃帝內(nèi)經(jīng)中就提出中就提出“治未病治未病”的理論，的理論，“治未病治未病”包括兩層意思：一：未病先防，此對(duì)包括兩層意思：一：未病先防，此對(duì)預(yù)防而講；二：即病防變，防止疾病向縱深發(fā)展及其變化。預(yù)防而講；二：即病防變，防止疾病向縱深發(fā)展及其變化。

17、膿毒癥發(fā)病急驟，病情危重，進(jìn)展迅速，預(yù)后不良，預(yù)防膿毒癥發(fā)病急驟，病情危重，進(jìn)展迅速，預(yù)后不良，預(yù)防MODSMODS與膿毒性休克的發(fā)生是降低死亡率的關(guān)鍵，所以應(yīng)在與膿毒性休克的發(fā)生是降低死亡率的關(guān)鍵，所以應(yīng)在膿毒癥初期節(jié)段截?cái)嗥洳?shì)，控制失控的炎癥反應(yīng)、阻斷膿毒癥初期節(jié)段截?cái)嗥洳?shì)，控制失控的炎癥反應(yīng)、阻斷炎癥介質(zhì)產(chǎn)生炎癥介質(zhì)產(chǎn)生的的“瀑布樣反應(yīng)瀑布樣反應(yīng)”，以防發(fā)生惡化，是膿毒，以防發(fā)生惡化，是膿毒癥治療的要旨。癥治療的要旨。31三、中西醫(yī)結(jié)合防治策略三、中西醫(yī)結(jié)合防治策略（一）早診斷、早干預(yù)是降低病死率的關(guān)鍵（一）早診斷、早干預(yù)是降低病死率的關(guān)鍵膿毒癥初期的界定：遵循膿毒癥初期的界定：遵循

18、20012001年國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議制定年國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，感染指標(biāo)達(dá)到兩項(xiàng)，炎癥反應(yīng)指標(biāo)達(dá)的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，感染指標(biāo)達(dá)到兩項(xiàng)，炎癥反應(yīng)指標(biāo)達(dá)到一項(xiàng)即為膿毒癥的早期。到一項(xiàng)即為膿毒癥的早期。MODSMODS與膿毒性休克發(fā)生的中醫(yī)病機(jī)是正虛毒損，絡(luò)脈瘀滯，與膿毒性休克發(fā)生的中醫(yī)病機(jī)是正虛毒損，絡(luò)脈瘀滯，氣機(jī)逆亂，臟腑功能衰竭；西醫(yī)認(rèn)為是全身炎癥反應(yīng)綜合氣機(jī)逆亂，臟腑功能衰竭；西醫(yī)認(rèn)為是全身炎癥反應(yīng)綜合征，毛細(xì)血管內(nèi)微栓形成，影響組織灌注（感染征，毛細(xì)血管內(nèi)微栓形成，影響組織灌注（感染內(nèi)毒素內(nèi)毒素攻擊攻擊炎性細(xì)胞激活炎性細(xì)胞激活炎性介質(zhì)大量釋放炎性介質(zhì)大量釋放全身炎癥反全身炎

19、癥反應(yīng)應(yīng)毛細(xì)血管微栓形成毛細(xì)血管微栓形成微循環(huán)障礙）。所以對(duì)于微循環(huán)障礙）。所以對(duì)于MODSMODS與與膿毒性休克的預(yù)防有四：膿毒性休克的預(yù)防有四：抗感染等；抗感染等；拮抗內(nèi)毒素、炎拮抗內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)；性介質(zhì)；抑制毛細(xì)血管微栓形成；抑制毛細(xì)血管微栓形成；中醫(yī)辨證論治。中醫(yī)辨證論治。32333435363738 （二）中西醫(yī)結(jié)合治療高熱（二）中西醫(yī)結(jié)合治療高熱高熱是膿毒癥常見(jiàn)的臨床癥狀，其發(fā)生機(jī)制是感染引起的過(guò)高熱是膿毒癥常見(jiàn)的臨床癥狀，其發(fā)生機(jī)制是感染引起的過(guò)度炎癥反應(yīng)，抗生素只作用細(xì)菌感染，但不能阻斷炎癥反應(yīng)。度炎癥反應(yīng)，抗生素只作用細(xì)菌感染，但不能阻斷炎癥反應(yīng)。中醫(yī)則認(rèn)為，膿毒癥高熱的病

20、機(jī)是中醫(yī)則認(rèn)為，膿毒癥高熱的病機(jī)是“瘀毒互結(jié)，絡(luò)脈受損瘀毒互結(jié)，絡(luò)脈受損”，因此，應(yīng)用活血解毒法，能起到退熱的功效。因此，應(yīng)用活血解毒法，能起到退熱的功效。1使用抗生素和解熱鎮(zhèn)靜劑。使用抗生素和解熱鎮(zhèn)靜劑。2解毒活血中成藥：解毒活血中成藥：血必凈注射液血必凈注射液50100ml加入加入250m液體靜液體靜脈滴注，脈滴注，23次次/日。日。3推薦方劑：柴胡類(lèi)方合麻杏石甘湯、柴胡類(lèi)方合白虎湯。推薦方劑：柴胡類(lèi)方合麻杏石甘湯、柴胡類(lèi)方合白虎湯。39（三）抗膿毒性休克治療（三）抗膿毒性休克治療 膿毒性休克是膿毒癥病情惡化的結(jié)果，病死率極膿毒性休克是膿毒癥病情惡化的結(jié)果，病死率極高。早期目標(biāo)治療是抗膿毒

21、性休克的基本治療標(biāo)準(zhǔn)方高。早期目標(biāo)治療是抗膿毒性休克的基本治療標(biāo)準(zhǔn)方案。案。 中醫(yī)認(rèn)為，其歸屬中醫(yī)認(rèn)為，其歸屬“厥脫證厥脫證”的范疇，的范疇，“正氣欲正氣欲脫，瘀毒內(nèi)盛脫，瘀毒內(nèi)盛”是關(guān)鍵病機(jī)之一。是關(guān)鍵病機(jī)之一。 因此，中醫(yī)因此，中醫(yī)“扶正固脫、活血解毒法扶正固脫、活血解毒法”可?？?。40414243 生脈注射液或參麥注射液生脈注射液或參麥注射液100ml，加，加250ml液體，液體，靜脈滴注。靜脈滴注。 獨(dú)參湯：紅人參根據(jù)確定劑量，濃煎頻服，或獨(dú)參湯：紅人參根據(jù)確定劑量，濃煎頻服，或鼻飼。鼻飼。 有陽(yáng)脫之象者可用參附湯。有陽(yáng)脫之象者可用參附湯。44 血必凈注射液血必凈注射液50100ml加

22、入加入250ml液液體靜脈滴注，體靜脈滴注，23次次/日。日。45 膿毒性休克患者已接受了足夠液體復(fù)蘇，膿毒性休克患者已接受了足夠液體復(fù)蘇，但仍需要用升壓藥維持血壓，推薦靜脈給但仍需要用升壓藥維持血壓，推薦靜脈給予氫化可的松予氫化可的松200300mg/d，分，分34次給次給藥，連續(xù)藥，連續(xù)7d。氫化可的松優(yōu)于地塞米松。氫化可的松優(yōu)于地塞米松。 當(dāng)不需要應(yīng)用血管加壓藥物時(shí)，應(yīng)停用類(lèi)當(dāng)不需要應(yīng)用血管加壓藥物時(shí)，應(yīng)停用類(lèi)固醇藥物治療。固醇藥物治療。 除非患者有內(nèi)分泌疾病或皮質(zhì)類(lèi)固醇缺乏除非患者有內(nèi)分泌疾病或皮質(zhì)類(lèi)固醇缺乏病史，不推薦使用皮質(zhì)激素治療無(wú)休克的病史，不推薦使用皮質(zhì)激素治療無(wú)休克的膿毒癥

23、。膿毒癥。46 嚴(yán)重酸中毒（如血嚴(yán)重酸中毒（如血PH7.05）往往使休克難以糾）往往使休克難以糾正并可導(dǎo)致臟器損傷，在給予驅(qū)除病因和改善循正并可導(dǎo)致臟器損傷，在給予驅(qū)除病因和改善循環(huán)等措施后仍伴有嚴(yán)重代謝性酸中毒患者，建議環(huán)等措施后仍伴有嚴(yán)重代謝性酸中毒患者，建議給予給予5%碳酸氫鈉使血碳酸氫鈉使血PH糾正至接近糾正至接近7.35左右，左右，可少量（如可少量（如50ml）多次靜脈滴注，避免過(guò)量應(yīng)用）多次靜脈滴注，避免過(guò)量應(yīng)用（如血（如血PH7.45），防止氧解離曲線(xiàn)左移，加重），防止氧解離曲線(xiàn)左移，加重組織缺氧。組織缺氧。47 當(dāng)血乳酸當(dāng)血乳酸4mmol/l，指壓試驗(yàn)，指壓試驗(yàn)3s，皮膚發(fā)，皮

24、膚發(fā)紫，四肢厥冷，提示嚴(yán)重組織缺氧，予靜脈紫，四肢厥冷，提示嚴(yán)重組織缺氧，予靜脈注射山莨菪堿注射山莨菪堿10mg， 34次次/日。日。相對(duì)禁忌相對(duì)禁忌： 血容量不足，血壓、心輸出量低；血容量不足，血壓、心輸出量低； 休克晚期，去甲腎上腺素的血管收縮休克晚期，去甲腎上腺素的血管收縮 作用已不明顯；作用已不明顯； 連續(xù)用藥數(shù)次，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。連續(xù)用藥數(shù)次，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。48 無(wú)論是否有糖尿病史，都應(yīng)通過(guò)持續(xù)靜脈無(wú)論是否有糖尿病史，都應(yīng)通過(guò)持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來(lái)維持血糖水平輸注胰島素和葡萄糖來(lái)維持血糖水平8.3mmol/L（150mg/dl），），4.46.1mmol/L（80110mg/dl

25、）最佳。）最佳。 早期每隔早期每隔3060分鐘測(cè)定一次血糖，穩(wěn)定分鐘測(cè)定一次血糖，穩(wěn)定后每后每4小時(shí)測(cè)定一次。小時(shí)測(cè)定一次。49（四）嚴(yán)重膿毒癥的抗凝治療（四）嚴(yán)重膿毒癥的抗凝治療 凝血功能障礙是膿毒癥的重要病理機(jī)制之一，凝凝血功能障礙是膿毒癥的重要病理機(jī)制之一，凝血系統(tǒng)的激活和炎癥反應(yīng)相互促進(jìn)、相互影響，血系統(tǒng)的激活和炎癥反應(yīng)相互促進(jìn)、相互影響，全身炎癥反應(yīng)所致的凝血系統(tǒng)被活化，使機(jī)體處全身炎癥反應(yīng)所致的凝血系統(tǒng)被活化，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)。而多種凝血因子又可以反過(guò)來(lái)促進(jìn)于高凝狀態(tài)。而多種凝血因子又可以反過(guò)來(lái)促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，引起兩個(gè)系統(tǒng)的交叉反應(yīng)。炎癥反應(yīng)的發(fā)生，引起兩個(gè)系統(tǒng)的交叉反應(yīng)。

26、中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此為中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此為“血瘀證血瘀證”，應(yīng)遵循，應(yīng)遵循“氣血相氣血相關(guān)理論關(guān)理論”治療。治療。501 1低分子肝素低分子肝素 低分子肝素鈉低分子肝素鈉60-100U/kg，皮下注射，皮下注射，1次次/12h；或低分子肝素鈣或低分子肝素鈣5000U，皮下注射，皮下注射，1次次/12h。使用。使用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，應(yīng)用710d。2 2活血解毒中成藥活血解毒中成藥 血必凈注射液血必凈注射液50100ml加入加入250毫升液體靜脈毫升液體靜脈 點(diǎn)滴，點(diǎn)滴，23次次/日。日。3 3推薦方藥：推薦方藥：芪參活血顆粒芪參活血顆粒，由丹參、黃芪、當(dāng)，由丹參、

27、黃芪、當(dāng)歸等藥物組成，用于氣虛血瘀證。歸等藥物組成，用于氣虛血瘀證。 血府逐瘀湯血府逐瘀湯，主要用于瘀毒互結(jié)證；，主要用于瘀毒互結(jié)證； 犀角地黃湯犀角地黃湯，用于熱毒瘀結(jié)證。，用于熱毒瘀結(jié)證。51（五）腸道功能障礙的調(diào)理（五）腸道功能障礙的調(diào)理 嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生后由多種因素導(dǎo)致的腸缺嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生后由多種因素導(dǎo)致的腸缺血、腸道損傷、腸功能喪失導(dǎo)致的急性腸血、腸道損傷、腸功能喪失導(dǎo)致的急性腸功能障礙。使腸免疫功能受到抑制，腸內(nèi)功能障礙。使腸免疫功能受到抑制，腸內(nèi)細(xì)菌移位，內(nèi)毒素、細(xì)菌、抗體介質(zhì)不斷細(xì)菌移位，內(nèi)毒素、細(xì)菌、抗體介質(zhì)不斷進(jìn)入血液和淋巴液，導(dǎo)致多種炎癥介質(zhì)釋進(jìn)入血液和淋巴液，導(dǎo)致多種炎癥

28、介質(zhì)釋放，引起和加重失控性放，引起和加重失控性SIRS。521推薦方劑：推薦方劑： 涼膈散，用于熱毒互結(jié)，腑實(shí)不通證；涼膈散，用于熱毒互結(jié)，腑實(shí)不通證； 大承氣，用于陽(yáng)明腑實(shí)大承氣，用于陽(yáng)明腑實(shí)“痞、滿(mǎn)、燥、結(jié)痞、滿(mǎn)、燥、結(jié)”； 通腑顆粒，用于氣虛，陽(yáng)明腑實(shí)證等。通腑顆粒，用于氣虛，陽(yáng)明腑實(shí)證等。2解毒活血法解毒活血法 血必凈注射液：推薦劑量血必凈注射液：推薦劑量100ml，23次次/日。日。3前列腺素前列腺素E1：推薦劑量：推薦劑量10g /日，靜脈注射。日，靜脈注射。4針灸針灸：推薦穴位：足三里、氣海、天樞、太沖、：推薦穴位：足三里、氣海、天樞、太沖、支溝，實(shí)證用瀉法，虛證用灸法。支溝，實(shí)證用瀉法，虛證用灸法。53 （六）（六）ARDSARDS的治療的治療 多項(xiàng)研究表明，通過(guò)減少潮氣量（多項(xiàng)研究表明，通過(guò)減少潮氣量（VT）以）以限制平臺(tái)壓水平，可以改善限制平臺(tái)壓水平，可以改善ARDS患者的預(yù)患者的預(yù)后，其機(jī)制是為減少了肺泡過(guò)度膨脹帶來(lái)后，其機(jī)制是為減少了肺泡過(guò)度膨脹帶來(lái)的肺損傷。目前，小的肺損傷。目前