慢性腎功能衰竭并風(fēng)濕性多肌痛1例

1、慢性腎功能衰竭并風(fēng)濕性多肌痛1例【關(guān)鍵詞】 慢性腎功能衰竭；風(fēng)濕性多肌痛 1 病例資料 患者，男，57歲。因“腰酸乏力7年，發(fā)熱，肩胛、雙側(cè)臀部、雙腿疼痛10天”于2008年4月10日入院。患者6年前開始出現(xiàn)腰酸乏力，頭暈，無眼瞼及雙下肢水腫等，在我院就診，查尿常規(guī)PRO（3+），ERY（2+）；腎功能BUN 14.42mmol/L，UA 433mol/L， CREA 296mol/L，B超示雙腎萎縮，皮質(zhì)變薄，結(jié)合病史，診為“高血壓病3級(jí)（很高危）、高血壓腎病、慢性腎功能衰竭（代償期）”，一直堅(jiān)持飲食、糾酸、降壓等治療，腎功能緩慢惡化，2005年進(jìn)入尿毒癥期，進(jìn)行規(guī)則腎臟替代治療，透析充分。

2、近10天來患者無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，肩胛、雙側(cè)臀部、雙腿疼痛，以雙腿肌肉疼痛為甚，跛行，嚴(yán)重時(shí)行走困難，不能站立，活動(dòng)及休息均無緩解，局部無紅腫發(fā)熱，飲食正常，無心慌、胸悶，無惡心、嘔吐，無乏力、盜汗、消瘦，無小便。1977年發(fā)現(xiàn)高血壓病，血壓最高達(dá)240/160mmHg，規(guī)則降壓治療；2003年發(fā)現(xiàn)2型糖尿病，間斷口服拜糖平治療，血糖控制可；否認(rèn)冠心病等病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史；否認(rèn)中毒、外傷、手術(shù)史。查體：T 37，P 118次/min，R 20次/min，BP 121/66mmHg（1mmHg=0.133kPa）。推車入病房，雙下肢肌力級(jí)，肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，

3、未引出病理性反射。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 14.2×109L，N 68.8%，PLT 428×109L；肝功能正常；透前BUN 30.5mmolL，Cr 10072molL，PTH 220.0pgml，BMG 50000ng/ml；透后BUN 169mmolL，Cr 4856molL，PTH 189.0pgml，BMG 45600ng/ml；大便正常；血沉（ESR）101mmh，C反應(yīng)蛋白77.9mg/L；UA 416mol/L，Ca 2.34mmol/L，PHOS 2.17；RF（-），ASO（-），ANA、DS-DNA、ENA及ANCA （-），癌相關(guān)抗體示正常，CK、LD

4、H正常，甲狀腺彩超未見異常，下肢肌電圖示周圍神經(jīng)中度電生理表現(xiàn)，輕度肌原性損害；雙下肢血管彩超示雙下肢動(dòng)脈輕度粥樣硬化改變（內(nèi)中膜厚度0.8mm，管腔內(nèi)散在強(qiáng)光斑）。入院后間斷發(fā)熱，最高38.5，經(jīng)抗炎、積極血液濾過及營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療1周，血BMG、PTH等中分子物質(zhì)水平明顯下降，但血象及CRP、ESR未見明顯降低，發(fā)熱時(shí)有反復(fù)，疼痛無明顯好轉(zhuǎn)，分析有風(fēng)濕性多肌痛可能，停止抗炎治療，改甲基潑尼松8mg口服調(diào)節(jié)免疫后體溫恢復(fù)正常，疼痛逐漸減輕，最終完全消失，帶藥出院，囑逐漸減量，隨訪患者病情無復(fù)發(fā)。2 討論 2.1 診斷 風(fēng)濕性多肌痛（polymyalgiarheumatica，PMR）臨

5、床上較少見，1957年Barber等學(xué)者首先報(bào)道。該病診斷無特異性，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)1有6點(diǎn)：（1） 發(fā)病年齡大于50歲；（2） 持續(xù)1周以上頸、肩胛帶及骨盆帶至少兩處出現(xiàn)肌痛及晨僵感，時(shí)間1周；（3） 血沉明顯增快，C反應(yīng)蛋白升高；（4） 受影響肌肉無紅、腫、熱，亦無肌力減退或肌萎縮；（5） 排除其他疾病，如多發(fā)性肌炎、皮肌炎、惡性腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；（6）小劑量糖皮質(zhì)激素，如潑尼松10mg/d療效明顯。 2.2 鑒別診斷 本例病歷的診斷較為困難。除需與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎、纖維肌痛綜合征、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥等相鑒別外，還須與尿毒癥患者易伴發(fā)的尿毒癥周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變、尿毒癥

6、肌病等鑒別。 尿毒癥周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變在尿毒癥透析患者中較多見，多表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展、遠(yuǎn)端對(duì)稱的感覺-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變，“燒灼足”或“不安腿綜合征”（即肢體麻木、瘙癢、燒灼等感覺異常），多發(fā)生在晚上，運(yùn)動(dòng)后可緩解；肌肉易激、痙攣性疼痛或虛弱。體征包括肌肉萎縮、深腱反射消失、反射異?；蛉笔?，感覺受損。其臨床表現(xiàn)非特異性，難以和其他原因引起的周圍神經(jīng)病變鑒別，但上述癥狀?？稍诔浞滞肝銮宄舅睾缶徑猓抑饕奂跋轮h(yuǎn)端肌肉，有感覺和神經(jīng)傳導(dǎo)的障礙，跟腱反射消失。尿毒癥肌病也較常見。主要表現(xiàn)為易于疲勞、肌無力和肌肉萎縮。體格檢查可發(fā)現(xiàn)肌力減退，尤其是下肢近端肌肉較上肢肌力減退出現(xiàn)早且嚴(yán)重，肌酶濃度正常或降低，腱反射亢進(jìn)。 總之，尿毒癥肌肉疼痛的發(fā)生原因是綜合性的。通常認(rèn)為，維生素D的缺乏是主要原因，其他尚與繼發(fā)性甲旁亢，鈣、磷代謝紊亂，血管鈣化等因素有關(guān)。本例患者肌肉疼痛與血管鈣化、尿毒癥肌病、尿毒癥周圍神經(jīng)病變等因素相關(guān)，但關(guān)鍵在于風(fēng)濕性多肌痛的確診，在此過程中，治療反應(yīng)給臨床工作者提供了較大的反思空間。從本案例可以看出，在診療疾患當(dāng)中，臨床思維