沂源縣精神病防治院非自愿入院同意書

1、 沂源縣精神病防治院非自愿入院同意書患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者監(jiān)護人：您好！感謝您對我們的信任和支持?；颊達(dá)作為非自愿入院患者入住我院，現(xiàn)向您告知如下信息：診斷與治療患者與監(jiān)護人對醫(yī)師提出的診斷及治療方案享有選擇權(quán)和決定權(quán)。對非自愿住院患者實施治療前，醫(yī)師將盡最大可能取得患者本人的同意。如果患者不同意治療，而醫(yī)師認(rèn)為不予治療將對患者明顯不利時，只有在取得監(jiān)護人的書面同意后，才會實施治療。如果監(jiān)護人與醫(yī)師在治療問題上不能達(dá)成基本一致的意見，可以選擇終止治療關(guān)系。信息公開您或者享有復(fù)印法律規(guī)定的相關(guān)病歷資料的權(quán)利。需要復(fù)印者，請于患者出院十個工作日后來我院辦理。注：申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提

2、供患者有效身份證明；申請人為患者代理人的（包括患者監(jiān)護人、監(jiān)護人的授權(quán)代理人、患者近親屬的），應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明。您或者監(jiān)護人可以在患者最后一次門診或者最近一次出院后2年內(nèi)向醫(yī)療機構(gòu)索要門診或者住院治療的書面診斷結(jié)論。您本人索要書面診斷結(jié)論時，必須提交有效身份證明及寫明索要理由的申請書；監(jiān)護人索要書面復(fù)核診斷結(jié)論時，必須提交有效身份證明、與患者代理關(guān)系的法定證明材料，以及寫明索要理由的申請書。知情同意患者及監(jiān)護人對以下事項具有知情同意權(quán)：（1）患者在診斷、治療過程中享有的權(quán)利。（2）有關(guān)患者的病情、診斷、治療方案和治療方法、目的以及可能產(chǎn)生的后果和相關(guān)費用支出。（3）參加與精

3、神障礙治療有關(guān)的實驗性臨床醫(yī)療的風(fēng)險、替代醫(yī)療方案。（4）接受導(dǎo)致人體器官喪失功能的外科手術(shù)、精神外科治療手術(shù)的目的、方法以及可能產(chǎn)生的后果。（5）有關(guān)患者的肖像或者視聽資料的使用目的、范圍以及時限。（6）對精神障礙患者通信和會見來訪者予以限制的理由以及時限?；颊呒氨O(jiān)護人的知情同意權(quán)在以下情況下可能受到暫時的限制：（1）因病情危及生命而采取緊急醫(yī)療措施時。（2）告知真實的信息可能不利于患者的健康或者治療時，在該情況下將由監(jiān)護人行使知情同意權(quán)。（3）患者本人或者其監(jiān)護人自愿放棄知情同意時。隱私保護患者的下列隱私受到法律保護，相關(guān)信息的披露必須獲得患者及監(jiān)護人的同意：1、患者的病情、診斷結(jié)論、治療

4、方案和預(yù)后判斷。2、患者或者監(jiān)護人、近親屬向醫(yī)療機構(gòu)提供的個人史、過去史、家族史等內(nèi)容。3、患者或者監(jiān)護人、近親屬向醫(yī)療機構(gòu)提供的書信和日記等資料。4、患者的肖像或者視聽資料。在下列情況下，院方可能打破隱私保護而向第三方披露部分信息：（1）當(dāng)患者有可能實施危害他人或者危害社會的行為時。（2）當(dāng)患者有可能實施危害自身的行為時。（3）如果患者系從事高度責(zé)任性工作，因精神癥狀的影響而表現(xiàn)出明顯的對事物的判斷和控制能力受損時。約束患者在住院期間發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，院方在沒有其他可替代措施的情況下，將對其實施約束、隔離等保護性醫(yī)療措施，并在實施后告知患者的監(jiān)護人。

5、出 院根據(jù)精神衛(wèi)生法第三十條第二款第一種情況，即“已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的”而入院的患者與監(jiān)護人在住院期間可以隨時提出申請出院，經(jīng)醫(yī)生檢查確定可以出院后，可以由患者自行或者監(jiān)護人代為辦理出院手續(xù)。如果醫(yī)生檢查后認(rèn)為患者的病情不宜出院，會將不宜出院的理由告知患者本人及監(jiān)護人。如果患者或者監(jiān)護人仍然要求出院，須由監(jiān)護人簽署書面申請的自動出院協(xié)議，方可辦理自動出院手續(xù)。院方將在協(xié)議中提出出院以后的醫(yī)學(xué)建議。根據(jù)精神衛(wèi)生法第三十條第二款第二種情況，即“已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的”而入院的患者，經(jīng)我院評估后確定該患者可以出院時，我院將通知其監(jiān)護人，監(jiān)護人

6、應(yīng)當(dāng)在接到通知之日起7日內(nèi)，前往醫(yī)療機構(gòu)代為或者協(xié)助患者辦理出院手續(xù)。患方意見：本人（姓名）_，是患者_(dá)的_（關(guān)系），患者_(dá)經(jīng)醫(yī)生檢查評估，診斷為_。醫(yī)院工作人員（姓名）_已向我充分告知患者的病情以及患者與監(jiān)護人在非自愿住院期間的權(quán)利。我已知曉并理解入院知情同意書全部內(nèi)容，我同意在沂源縣精神病防治院接受非自愿住院治療?；颊吆灻鸰 日期_年 月 日近親屬或監(jiān)護人簽名_與患者關(guān)系 日期_年 月 日代理人簽名_日期_年 月 日醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將患者目前的病情與診斷，住院時的權(quán)利與注意事項向患者以及（監(jiān)護人，近親屬，其他代理決定人）詳細(xì)告知。醫(yī)護人員簽名_日期_年_月_日沂源縣精神病防治院自愿入院

7、同意書患者姓名性別年齡門診號住院號尊敬的患者監(jiān)護人：您好！感謝您對我們的信任和支持。患者_(dá)作為自愿入院患者入住我院，現(xiàn)向您告知如下信息：診斷與治療患者與監(jiān)護人對醫(yī)師提出的診斷及治療方案享有選擇權(quán)和決定權(quán)。對非自愿住院患者實施治療前，醫(yī)師將盡最大可能取得患者本人的同意。如果患者不同意治療，而醫(yī)師認(rèn)為不予治療將對患者明顯不利時，只有在取得監(jiān)護人的書面同意后，才會實施治療。如果監(jiān)護人與醫(yī)師在治療問題上不能達(dá)成基本一致的意見，可以選擇終止治療關(guān)系。信息公開您或者享有復(fù)印法律規(guī)定的相關(guān)病歷資料的權(quán)利。需要復(fù)印者，請于患者出院十個工作日后來我院辦理。注：申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供患者有效身份證明；申請人

8、為患者代理人的（包括患者監(jiān)護人、監(jiān)護人的授權(quán)代理人、患者近親屬的），應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明。您或者監(jiān)護人可以在患者最后一次門診或者最近一次出院后2年內(nèi)向醫(yī)療機構(gòu)索要門診或者住院治療的書面診斷結(jié)論。您本人索要書面診斷結(jié)論時，必須提交有效身份證明及寫明索要理由的申請書；監(jiān)護人索要書面復(fù)核診斷結(jié)論時，必須提交有效身份證明、與患者代理關(guān)系的法定證明材料，以及寫明索要理由的申請書。知情同意您對以下事項具有知情同意權(quán)：（1）患者在診斷、治療過程中享有的權(quán)利。（2）有關(guān)患者的病情、診斷、治療方案和治療方法、目的以及可能產(chǎn)生的后果和相關(guān)費用支出。（3）參加與精神障礙治療有關(guān)的實驗性臨床醫(yī)療的風(fēng)險

9、、替代醫(yī)療方案。（4）接受導(dǎo)致人體器官喪失功能的外科手術(shù)、精神外科治療手術(shù)的目的、方法以及可能產(chǎn)生的后果。（5）有關(guān)患者的肖像或者視聽資料的使用目的、范圍以及時限。（6）對精神障礙患者通信和會見來訪者予以限制的理由以及時限。您的知情同意權(quán)在以下情況下可能受到暫時的限制：（1）因病情危及生命而采取緊急醫(yī)療措施時。（2）告知真實的信息可能不利于患者的健康或者治療時，在該情況下將由監(jiān)護人行使知情同意權(quán)。（3）患者本人或者其監(jiān)護人自愿放棄知情同意時。隱私保護您的下列隱私受到法律保護，相關(guān)信息的披露必須獲得患者及監(jiān)護人的同意：1、您的病情、診斷結(jié)論、治療方案和預(yù)后判斷。2、您或者您的監(jiān)護人、近親屬向醫(yī)療

10、機構(gòu)提供的個人史、過去史、家族史等內(nèi)容。3、患者或者監(jiān)護人、近親屬向醫(yī)療機構(gòu)提供的書信和日記等資料。4、您的肖像或者視聽資料。在下列情況下，院方可能打破隱私保護而向第三方披露部分信息：（1）當(dāng)您有可能實施危害他人或者危害社會的行為時。（2）當(dāng)您有可能實施危害自身的行為時。（3）如果您系從事高度責(zé)任性工作，因精神癥狀的影響而表現(xiàn)出明顯的對事物的判斷和控制能力受損時。約束如果您在住院期間發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，院方在沒有其他可替代措施的情況下，將對其實施約束、隔離等保護性醫(yī)療措施，并在實施后告知您負(fù)有責(zé)任的近親屬。出 院您在住院期間可以隨時提出申請出院，經(jīng)醫(yī)生檢

11、查確定可以出院后，您可以自行或者委托您的監(jiān)護人辦理出院手續(xù)。如果醫(yī)生檢查后認(rèn)為您的病情不宜出院，會將不宜出院的理由告知患者本人及監(jiān)護人。如果您本人或者您的監(jiān)護人仍然要求出院，須簽署書面申請的自動出院告知書，方可辦理自動出院手續(xù)。患者意見：本人（姓名）_，經(jīng)醫(yī)生檢查評估，診斷為_。醫(yī)院工作人員（姓名）_已向我充分告知我的病情以及我住院期間的權(quán)利。我已知曉并理解自愿入院知情同意書全部內(nèi)容，我同意在沂源縣精神病防治院接受自愿住院治療?；颊撸挲g大于18歲）簽名_ 日期_年 月 日患者家屬或監(jiān)護人姓名_與患者的關(guān)系_日期_年 月 日醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將患者目前的病情與診斷，住院時的權(quán)利與注意事項向患

12、者以及（監(jiān)護人，近親屬，其他代理決定人）詳細(xì)告知。醫(yī)護人員簽名_簽名日期_年_月_日沂源縣精神病防治院自愿入院通知書 患者 于 年 月 日在沂源縣精神病防治院就診，經(jīng)接診醫(yī)生 檢查評估患者就診當(dāng)時的病情需要住院治療，并符合中華人民共和國精神衛(wèi)生法第三十條第一款之規(guī)定，建議您自愿住院，現(xiàn)通知您辦理相關(guān)手續(xù)。您有任何問題可以隨時咨詢您的醫(yī)生或醫(yī)院工作人員。 患方意見： 上述內(nèi)容我已知曉并表示理解，我選擇 接受自愿住院治療 不接受資源住院治療患者（年齡大于18歲）簽名 日期 年 月 日患者近親屬或監(jiān)護人簽名 與患者關(guān)系 日期 年 月 日 醫(yī)師陳述： 我已將上述信息向患者詳細(xì)告知。 接診醫(yī)生簽名 日期

13、 年 月 日沂源縣精神病防治院非自愿入院通知書由送診人 于 年 月 日送診的患者 經(jīng)接診醫(yī)生 檢查評估符合中華人民共和國精神衛(wèi)生法第三十條第二款之非自愿住院的標(biāo)準(zhǔn)，即醫(yī)生的診斷結(jié)論、就診當(dāng)時的評估表明，患者符合嚴(yán)重精神障礙診斷，且存在下列情形之一： （一）已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者傷害自身的危險的； (二) 已經(jīng)發(fā)生傷害他人安全的行為，或者傷害他人安全的危險的；醫(yī)院建議對其實施非自愿住院，現(xiàn)通知您辦理相關(guān)手續(xù)，并告知以下注意事項：如果患者符合上述情形（一）1.您可以決定患者是否住院；您不同意患者住院的話，可以選擇在家居住治療，但要做好患者看護管理并且承擔(dān)監(jiān)護管理不力的所有后果，有關(guān)風(fēng)險可以咨

14、詢醫(yī)院工作人員；2如果您決定安排患者住院，請仔細(xì)閱讀非自愿入院同意書并簽字。如果患者符合上述情形（二）1.您應(yīng)當(dāng)同意對患者實施住院治療；如果您不同意患者住院的話，將由患者所在單位、村民委員會或者居民委員簽署并且辦理入院手續(xù)；2.如果您或者患者對需要住院治療的診斷結(jié)論有異議，不同意實施住院治療，可以要求再次診斷和鑒定；在相關(guān)機構(gòu)出具再次診斷結(jié)論、鑒定報告前，我院將繼續(xù)按照診療規(guī)范的要求對患者實施住院治療。3.如果您或者患者要求再次診斷的，應(yīng)當(dāng)自收到診斷結(jié)論之日起三日內(nèi)向我院或者其他具有合法資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)提出。4.如果您或者患者對再次診斷結(jié)論有異議的，可以自主委托依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的鑒定機構(gòu)進行精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定。5.再次診斷結(jié)論或者鑒定報告表明，不能確定就診者為嚴(yán)重精神障礙患者，或者患者不需要住院治療的，我院將立刻終止住院治療。6.再次診斷結(jié)論或者鑒定報告表明，精神障礙患者符合非自愿入院標(biāo)準(zhǔn)的，您應(yīng)當(dāng)同意對患者實施住院治療；如果您阻礙實施住院治療，醫(yī)療機構(gòu)將依法向公安機關(guān)請求協(xié)助患方意見：上述內(nèi)容我已知曉并表示理解，我作為患者 的（監(jiān)護人，近親屬，代理人），選擇： 安排患者接受非自愿住院治療 不安排患者接受非自愿住院治療近親屬或監(jiān)護人簽名 與患者關(guān)系 日期 年 月 日 代理人簽名 日