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1、病案信息的開發(fā)與利用 作者:謝建英,黃亞容,吳英姿,陳惠英【關(guān)鍵詞】 病案信息;開發(fā);利用關(guān)鍵詞 病案信息;開發(fā);利用Development and Using of Disease Case Information我院是一所綜合的“三甲”醫(yī)院,又是醫(yī)學(xué)院的教學(xué)醫(yī)院,我院的心血管內(nèi)科和風(fēng)濕內(nèi)科被列為“211工程”的重點(diǎn)學(xué)科,故科研項(xiàng)目多,教學(xué)任務(wù)重。隨著醫(yī)院的發(fā)展,高新技術(shù)的運(yùn)用,以及新科研成果的出現(xiàn),對病案的使用越來越多,使用范圍越來越廣,使用要求越來越高。在新形勢下,管好病案、把好病案質(zhì)量關(guān),積極開發(fā)和利用病案資源,主動(dòng)為臨床提供高質(zhì)量的服務(wù),是現(xiàn)代每一個(gè)病案管理人員應(yīng)該面對和重視的問題。
2、在實(shí)踐中,我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),從下面幾個(gè)方面開展工作,收到了一定的成效。1樹立新觀念,把主動(dòng)為臨床服務(wù)放在工作的首位一直以來,病案管理都是封閉式管理模式,病案管理人員只是被動(dòng)地提供病案,有相當(dāng)部分的管理人員都認(rèn)為自己所做的工作是無用的,一些臨床醫(yī)生也認(rèn)為病案室只是保管、提供病案,病案管理的作用不大,病案資料的利用率很低。一方面是造成病案資源的浪費(fèi),另一方面醫(yī)務(wù)人員在搞科研時(shí),又覺得病案資料數(shù)據(jù)缺乏,嚴(yán)重制約科研項(xiàng)目的開展。針對這種情況,我們組織全科進(jìn)行學(xué)習(xí),轉(zhuǎn)變觀念,認(rèn)識到保管的目的是為了利用,變封閉式管理為開放式管理,變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù),使每份病案最大限度地服務(wù)于臨床,真正做到從資料中要效益
3、、要科研、要管理者的決策。2提高病案管理人員素質(zhì),保證病案信息完整準(zhǔn)確、渠道通暢要提供完整準(zhǔn)確、符合臨床醫(yī)生需要的病案資料有賴于管理人員素質(zhì)的提高。信息管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的客觀要求,而病案管理是醫(yī)院信息管理的核心。新時(shí)期的病案管理無論從管理模式、管理手段、管理內(nèi)函及服務(wù)范圍等方面都發(fā)生了重大的變化1。病案管理人員必須更新觀念,提高服務(wù)意識和業(yè)務(wù)能力,增強(qiáng)法制觀念,不斷提高綜合素質(zhì),才能適應(yīng)新時(shí)期的需要。由于歷史的原因,我國的病案管理人員多缺乏高層次的學(xué)習(xí)培訓(xùn),多數(shù)人員是從師帶徒的傳統(tǒng)培訓(xùn)模式中成長起來,因而總體水平較低。我院在院領(lǐng)導(dǎo)和信息科長的重視下,分期分批地派病案管理人員參加多種形式、多層
4、次的學(xué)習(xí)培訓(xùn);病案管理人員也認(rèn)識到繼續(xù)教育、終生學(xué)習(xí)的重要性,科室里形成了濃厚的學(xué)習(xí)氣氛,涌躍參加各種夜大、電大、函授班,努力使自己培養(yǎng)成既熟悉醫(yī)學(xué)知識、國際疾病分類知識,掌握一定的計(jì)算機(jī)技能和一定英語水平,又懂得信息管理的復(fù)合型人才。同時(shí)培養(yǎng)愛崗敬業(yè)的精神,使每個(gè)病案人員意識到,病案日常工作的每道工序、每個(gè)環(huán)節(jié)都是為病案的利用創(chuàng)造條件,應(yīng)有強(qiáng)烈的責(zé)任感。3病案書寫質(zhì)量是提供準(zhǔn)確病案信息的基礎(chǔ)臨床醫(yī)生完整、準(zhǔn)確地記錄病案,才能為日后資料的查詢提供保障。工作中我們發(fā)現(xiàn)由于醫(yī)生診斷不規(guī)范造成檢索不正確,例如,有的醫(yī)生把經(jīng)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)寫為膽囊切除術(shù)或膽囊切除術(shù)+腹腔鏡檢查,結(jié)果檢索腹腔鏡下膽囊
5、切除術(shù)時(shí)造成數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。我院通過專題講座、短期培訓(xùn)等方式不斷提高病案書寫質(zhì)量,對新畢業(yè)醫(yī)生、實(shí)習(xí)、進(jìn)修生實(shí)行崗前培訓(xùn)及考核,考試不合格者延緩到臨床工作,在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視下這已成為制度,嚴(yán)格按照病案書寫規(guī)范要求書寫病案。把傳統(tǒng)的事后檢查轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑百|(zhì)量控制,把病案的差錯(cuò)消滅在操作記錄或報(bào)告形成進(jìn)程中,同時(shí)形成以病案委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科、病案質(zhì)控人員為主體的質(zhì)量檢查體系,嚴(yán)把病案質(zhì)量關(guān),并用實(shí)際例子使他們認(rèn)識到病案書寫質(zhì)量是提供準(zhǔn)確病案信息的基礎(chǔ)。4加強(qiáng)與臨床溝通,主動(dòng)了解臨床需要要充分利用病案信息,提高病案使用率,必須主動(dòng)與臨床聯(lián)系。一方面讓臨床醫(yī)生知道病案室能夠提供信息的種類和方法,另一方面了解臨床對
6、病案信息的具體要求,病案室再根據(jù)不同需要,改進(jìn)及增加服務(wù)內(nèi)容和項(xiàng)目。4.1在工作中,有不少醫(yī)生進(jìn)行科研及臨床總結(jié)需要病案資料時(shí),提取病案的范圍很大,而真正所利用的病案信息量很少,而且他們在查看每份病案摘錄資料時(shí),費(fèi)時(shí)費(fèi)力。我們發(fā)現(xiàn)后主動(dòng)了解他們的具體需求,通過計(jì)算機(jī)病案管理系統(tǒng),進(jìn)行多種方法的查詢檢索并打印給他們,內(nèi)容不足的再取病案補(bǔ)充。這樣提供的信息更系統(tǒng)、集中,又節(jié)省了醫(yī)護(hù)人員的時(shí)間和精力。主要有以下幾種。4.1.1匯編即按一定的選題,對病案資料編排匯編成冊。這種匯編是對病案資料的二次整理,其目的是方便臨床科研的需要,以及單病種費(fèi)用分析等方面的需要。4.1.2摘編即按選題對匯編資料進(jìn)行分析
7、,按臨床需求對資料進(jìn)行摘編,選擇臨床和管理最需要的前幾位整理編輯成冊。這種摘編方式具有濃縮精華,指導(dǎo)利用的優(yōu)點(diǎn)。4.1.3再創(chuàng)作就是將病案資料作為素材來進(jìn)行再創(chuàng)作,當(dāng)然這種創(chuàng)作不能隨心所欲,必須嚴(yán)格遵循病案資料的真實(shí)記錄。由于它材料詳實(shí)、內(nèi)容豐富、便于流傳,具有很大的利用價(jià)值。4.2對于出現(xiàn)的新疾病、新的手術(shù)方式,我們虛心向臨床醫(yī)生請教,了解疾病的病因、病理、部位、臨床表現(xiàn)和手術(shù)的入路、術(shù)式、器械、切除范圍等,再根據(jù)國際疾病分類和手術(shù)操作分類的原則進(jìn)行編碼,并補(bǔ)充細(xì)目以方便臨床的查詢和科研的需要。對于經(jīng)過研究、商量還無法確定的編碼,我們及時(shí)與上級主管部門聯(lián)系。比如,2003年的非典型性肺炎,我院收治了SARS及疑似病例十多例,編碼難以確定,我們多次與省及國家疾病分類專家進(jìn)行交流、探討、咨詢,在第一時(shí)間對SARS及疑似病例進(jìn)行正確編碼,這樣既保證統(tǒng)計(jì)報(bào)表準(zhǔn)確、及時(shí)上報(bào),又使日后臨床資料查詢準(zhǔn)確。5適應(yīng)新形勢,用現(xiàn)代化手段開發(fā)和利用病案從2002年開始,我院已在全院范圍內(nèi)逐步實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng),隨著電子病案在醫(yī)院的實(shí)施,管理正步入現(xiàn)代化,計(jì)算機(jī)以強(qiáng)大的記憶、計(jì)算、分析、處理功能,將病案中許多參數(shù)快速匯總打印出統(tǒng)計(jì)報(bào)表,迅速反饋給臨床,為臨床的治療、用藥提供參考,也可作為臨床醫(yī)生的業(yè)務(wù)成績總結(jié),作為晉升聘任的依據(jù)??傊?,病案管理工作的根本目的是為了利用,因此,在不違反保密法的前提下實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)
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