糖尿病合并高血糖高滲狀態(tài)３７例臨床分析

1、糖尿病合并高血糖高滲狀態(tài)例臨床分析 作者：沈亞非馬顯振李少昊【關(guān)鍵詞】糖尿病；高血糖高滲狀態(tài)；血漿滲透壓；胰島素 高血糖高滲狀態(tài)(hyperglycemic hyperosmolar stause,HHS)是糖尿病急性代謝紊亂的一種臨床類(lèi)型，以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)，無(wú)明顯的酮癥酸中毒表現(xiàn)，患者常有不同程度的意識(shí)障礙或昏迷。“高血糖高滲狀態(tài)”與以前所稱“高滲性非酮癥性糖尿病昏迷” 略有不同1，因?yàn)椴糠只颊卟o(wú)昏迷，部分患者可伴有酮癥。HHS可有不同的臨床表現(xiàn)，極易漏誤診，病死率較高，預(yù)后嚴(yán)重。筆者于1999-2007年共收治37例HHS患者。 1 臨床資料 11 一般資料 男15

2、例，女22例，平均(633±92)歲。誘發(fā)因素：感染17例，嚴(yán)重嘔吐、腹瀉8例、外傷4例、手術(shù)后2例、腦血管意外3例、糖尿病腎病1例、服用噻嗪類(lèi)利尿劑2例。其中有20例既往無(wú)糖尿病史，其他17例均有糖尿病史。 12 診斷標(biāo)準(zhǔn) 凡血糖333 mmol/L、血漿有效滲透壓320 mOsm/L、血鈉正?；蛟龈?，尿酮體陰性或弱陽(yáng)性，一般無(wú)明顯酸中毒(CO2結(jié)合力高于15 mmol/L)，借此與糖尿病酮癥酸中毒者(DKA)鑒別，但有時(shí)兩者可同時(shí)存在1。 13 臨床特點(diǎn) 入院時(shí)6例患者處于深昏迷狀態(tài)，處于淺昏迷狀態(tài)18例，意識(shí)模糊13例；11例有腹痛、低血壓癥狀，5例有發(fā)作性意識(shí)喪失伴四肢抽搐。

3、重度脫水13例，中度脫水24例。合并糖尿病酮癥酸中毒者(DKA)6例。部分患者出現(xiàn)咳嗽、咯痰、發(fā)熱、嘔吐等。 14 實(shí)驗(yàn)室檢查 血糖(3926±589)mmol/L，K+(423±082)mmol/L，Na+(1612±1428)mmol/L，BUN(2356±634)mmol/L，血漿滲透壓(38535±1618)mmol/L，血二氧化碳結(jié)合力1121 mmol/L，尿糖+，尿酮-+。 2 方法及結(jié)果 21 補(bǔ)液 高滲性脫水是HHS死亡的主要原因2,因此補(bǔ)液為搶救的重要措施之一，補(bǔ)液擴(kuò)容，降低高滲透壓，患者入院后立即給予雙通道靜脈輸液，補(bǔ)入液

4、以脫水量為體質(zhì)量的12估計(jì)，24 h補(bǔ)液量約60008000 ml，前2 h補(bǔ)液量為15002000 ml；液體一般選用09等滲鹽水，血鈉太高時(shí)也可選用5的葡萄糖液加入胰島素靜脈滴注，補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，日輸入總量的1/3于前4 h內(nèi)輸入，日總量的2/3于前12 h補(bǔ)入。能進(jìn)食者同時(shí)給予口服補(bǔ)液，昏迷者用溫白開(kāi)水從胃管內(nèi)注入,每次量約200300 ml，根據(jù)病情可多次給予。若經(jīng)輸液46 h仍無(wú)尿者可給予速尿40 mg靜脈注射。 22 胰島素的應(yīng)用 對(duì)HHS患者同時(shí)給予胰島素小劑量注射，一般采用46 U/h靜脈滴注，每12 h測(cè)血糖1次，若2 h血糖下降不足2 mmol/L,或反而升高，說(shuō)明胰島

5、素劑量不夠，將胰島素量增加50%100。當(dāng)血糖降至1417 mmol/L時(shí),改用5%的葡萄糖液,同時(shí)將胰島素用量改為23 U/h 靜脈滴注。 23 糾正電解質(zhì)失衡 血鉀正常或降低時(shí),則應(yīng)該在治療初即補(bǔ)鉀,并且觀察尿量,尿量過(guò)少時(shí)靜脈補(bǔ)鉀有導(dǎo)致高血鉀的危險(xiǎn),尿量多于40 ml/h,方可補(bǔ)鉀。 24 其他 除去感染誘因、抗感染、吸氧、防治并發(fā)癥等。 25 治療結(jié)果 37例患者中有31例搶救成功，病情逐漸好轉(zhuǎn)，血糖和血漿滲透下降，均于16 d意識(shí)轉(zhuǎn)清，于出院前改用餐前胰島素皮下注射，或用口服降糖藥治療。另6例搶救無(wú)效而死亡，死亡原因?yàn)楦邼B狀態(tài)未獲控制、呼吸循環(huán)衰竭、腦血管意外、并發(fā)多臟器功能衰竭。

6、3 討論 HHS的發(fā)生率低于DKA,但死亡率高于DKA，達(dá)10左右，HHS死亡率與滲透壓有關(guān)，血漿滲透壓<350 mmol/L時(shí)為7，>375400 mmol/L時(shí)，死亡率上升至373，預(yù)后差，尤其是合并心、腦、腎重要臟器病變者。HHS的特點(diǎn)是脫水、嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓,高血糖和高尿糖造成滲透性利尿，尿滲透壓約50由尿液中的葡萄糖來(lái)維持，故失水常比電解質(zhì)丟失嚴(yán)重，因此補(bǔ)液是治療的關(guān)鍵。HHS時(shí)，患者的電解質(zhì)失衡，主要是失鈉和失鉀，由于治療前血鉀水平不能真實(shí)的反應(yīng)體內(nèi)缺鉀程度，經(jīng)輸液、胰島素治療后，血鉀水平常明顯下降。如果治療前血鉀水平正?；蚪档?開(kāi)始治療時(shí)即應(yīng)補(bǔ)

7、鉀。HHS時(shí)酸中毒多不嚴(yán)重,治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格掌握補(bǔ)堿指征，經(jīng)過(guò)胰島素和輸液治療后，隨著組織缺氧及腎功能不全的糾正，一般不需要應(yīng)用堿性藥物，酸中毒即可糾正。若補(bǔ)堿過(guò)早，酸中毒迅速糾正后反而會(huì)加重低血鉀并引起抽搐，甚至還有可能抑制呼吸4。HHS起病72h內(nèi)的早期死亡多與敗血癥、休克和內(nèi)在疾病有關(guān)，而72h后的晚期死亡常因栓塞性疾病或治療不當(dāng)而造成3。 通過(guò)對(duì)本組資料的回顧性分析，作者認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中老年人群進(jìn)行糖尿病知識(shí)教育，實(shí)行定期體檢并檢測(cè)血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及早治療HHS，有效控制病情發(fā)展。HHS多發(fā)生于老年患者，一部分患者發(fā)病前無(wú)糖尿病史，或僅有輕度癥狀，因此在處理老年患者時(shí)，無(wú)論患者有無(wú)糖尿病史都要注意避免可能導(dǎo)致HHS的誘發(fā)因素，積極處理并發(fā)癥，糾正心力衰竭，控制感染，注意肝腎功能也是搶救成功的因素之一。 參考文獻(xiàn) 1 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)第7版.人民衛(wèi)生出版社，2008:792-793. 2 劉新民.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué).北京.人民軍醫(yī)出版社，2004:1400.