病理學課件腎小球腎炎

1、 第九章第九章 泌尿系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)疾病王曉暉王曉暉 副教授副教授山西醫(yī)科大學病理教研室山西醫(yī)科大學病理教研室n 腎小球腎炎腎小球腎炎n 腎小管腎小管- -間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎n 腎和膀胱常見腫瘤腎和膀胱常見腫瘤第一節(jié)第一節(jié) 腎小球腎炎腎小球腎炎 (glomerulonephritis, gn)原發(fā)性腎小球腎炎原發(fā)性腎小球腎炎繼發(fā)性腎小球腎炎繼發(fā)性腎小球腎炎自身免疫性疾病自身免疫性疾病 （如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）血管性疾病血管性疾?。ㄈ缭l(fā)性高血壓）（如原發(fā)性高血壓）代謝疾病（如糖尿?。┐x疾?。ㄈ缣悄虿。┻z傳性腎炎遺傳性腎炎 一、概述一、概述 是一組以是一組以腎小球腎小球損傷為

2、主要病變的損傷為主要病變的變態(tài)變態(tài)反應(yīng)性炎癥性反應(yīng)性炎癥性疾病。疾病。腎臟功能腎臟功能 1.1.產(chǎn)生、排出尿液：產(chǎn)生、排出尿液： 排泄代謝產(chǎn)物，排泄代謝產(chǎn)物， 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 2.2.分泌激素：分泌激素： 腎素、腎素、 促紅細胞生成素、促紅細胞生成素、 1 1，25-25-二羥膽骨化醇二羥膽骨化醇 調(diào)節(jié)血壓、調(diào)節(jié)血壓、rbcrbc生成、鈣吸收生成、鈣吸收 u腎臟包括實質(zhì)和間質(zhì)腎臟包括實質(zhì)和間質(zhì)二、正常腎臟的組織學結(jié)構(gòu)二、正常腎臟的組織學結(jié)構(gòu)u腎實質(zhì)由皮質(zhì)和髓質(zhì)構(gòu)成腎實質(zhì)由皮質(zhì)和髓質(zhì)構(gòu)成 正正 常常 腎腎 小小 球球腎腎球球囊囊腎小球腎小球cap.叢叢（1 1）

3、細胞成分：）細胞成分：內(nèi)皮細胞：有內(nèi)皮細胞：有70-100nm70-100nm窗孔，帶負電荷。窗孔，帶負電荷。1、腎小球的組成成分：、腎小球的組成成分：系膜細胞：系膜細胞：（1 1）細胞成分：）細胞成分：1、腎小球的組成成分：、腎小球的組成成分：合成系膜基質(zhì)和基膜物質(zhì)合成系膜基質(zhì)和基膜物質(zhì)吞噬和降解沉積于基膜上的免疫吞噬和降解沉積于基膜上的免疫 復(fù)合物，復(fù)合物，具有具有收縮收縮功能，調(diào)節(jié)血管管徑，功能，調(diào)節(jié)血管管徑， 控制腎小球血流量?？刂颇I小球血流量。內(nèi)皮細胞：內(nèi)皮細胞：系膜細胞：系膜細胞：（1 1）細胞成分：）細胞成分：1、腎小球的組成成分：、腎小球的組成成分：臟層上皮細胞：臟層上皮細胞：

4、表面被覆帶負表面被覆帶負電的唾液酸糖電的唾液酸糖蛋白。蛋白。內(nèi)皮細胞：內(nèi)皮細胞：系膜細胞：系膜細胞：（1 1）細胞成分：）細胞成分：1、腎小球的組成成分：、腎小球的組成成分：壁層上皮細胞：壁層上皮細胞：( (單層扁平上皮單層扁平上皮) )臟層上皮細胞：臟層上皮細胞：內(nèi)皮細胞：內(nèi)皮細胞：系膜細胞：系膜細胞：（2）兩種物質(zhì)：基膜基膜系膜基質(zhì)系膜基質(zhì)腎單位腎單位 血管球血管球腎小囊腎小囊毛細血管袢毛細血管袢血管系膜血管系膜系膜細胞系膜細胞系膜基質(zhì)系膜基質(zhì)臟層上皮（足細胞）臟層上皮（足細胞）壁層上皮壁層上皮近曲小管近曲小管髓袢髓袢遠曲小管遠曲小管 腎小球腎小球腎小管腎小管內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞基底膜基底膜2

5、 2、 彼此之間的關(guān)系（從外彼此之間的關(guān)系（從外內(nèi)）內(nèi)）壁層上皮壁層上皮腎小囊腎小囊臟層上皮臟層上皮基底膜基底膜內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞毛細血管腔毛細血管腔系膜系膜內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞3 3、濾過膜：、濾過膜：（1 1）濾過膜的構(gòu)成）濾過膜的構(gòu)成 內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞 基底膜基底膜: : 內(nèi)：疏松層、內(nèi)：疏松層、中：致密層、中：致密層、外：疏松層外：疏松層臟層上皮足突間的濾過隙膜臟層上皮足突間的濾過隙膜: : 3 3、濾過膜：、濾過膜：（1 1）濾過膜的構(gòu)成）濾過膜的構(gòu)成（2 2）濾過膜的功能）濾過膜的功能機械屏障：機械屏障：電荷屏障：電荷屏障： 三層結(jié)構(gòu)都含陰離子糖蛋白三層結(jié)構(gòu)都含陰離子糖蛋白濾過膜特點：濾

6、過膜特點：小分子、陽離子物質(zhì)通透性強小分子、陽離子物質(zhì)通透性強。4 4、幾個部位：、幾個部位：上皮下區(qū)：上皮下區(qū)：內(nèi)皮下區(qū)：內(nèi)皮下區(qū)：基膜區(qū)：基膜區(qū)：系膜區(qū)：系膜區(qū)：5 5、腎小球與腎小管的關(guān)系、腎小球與腎小管的關(guān)系（二）光鏡（二）光鏡 hehe染色染色 paspas染色：染色：（過碘酸（過碘酸-schiff-schiff染色染色) )顯示基膜和系膜基質(zhì)（糖蛋白、呈紅色）顯示基膜和系膜基質(zhì)（糖蛋白、呈紅色）pasmpasm染色：染色：顯示基膜和系膜基質(zhì)（糖蛋白、呈黑色）顯示基膜和系膜基質(zhì)（糖蛋白、呈黑色）過碘酸六氨銀染色過碘酸六氨銀染色massonmasson三色染色：三色染色：三、腎小球腎炎

7、的病理學檢查方法三、腎小球腎炎的病理學檢查方法基膜和系膜基質(zhì)呈藍色（膠原纖維）基膜和系膜基質(zhì)呈藍色（膠原纖維）核呈藍褐色，紅細胞呈紅色核呈藍褐色，紅細胞呈紅色( (一）肉眼一）肉眼pasm染色masson染色染色（二）電鏡：（二）電鏡：準確定位，但不能確定免疫復(fù)合物的類型準確定位，但不能確定免疫復(fù)合物的類型 觀察超微結(jié)構(gòu)改變觀察超微結(jié)構(gòu)改變 免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物( (電子致密物）的沉積部位電子致密物）的沉積部位（三）免疫熒光標記：（三）免疫熒光標記：原理：熒光標記抗體與抗原特異性結(jié)合原理：熒光標記抗體與抗原特異性結(jié)合優(yōu)點：可確定免疫復(fù)合物的類型優(yōu)點：可確定免疫復(fù)合物的類型結(jié)果：結(jié)果：線性熒光（

8、抗線性熒光（抗gbmgbm性性gngn）顆粒狀熒光顆粒狀熒光免疫熒光（免疫熒光（- -）：無免疫復(fù)合物沉積）：無免疫復(fù)合物沉積 免疫熒光（免疫熒光（+ +）四、病因和發(fā)病機制四、病因和發(fā)病機制 腎小球性：腎小球性： 系膜細胞、內(nèi)皮細胞、足細胞、基膜系膜細胞、內(nèi)皮細胞、足細胞、基膜 非腎小球性：非腎小球性： （circulating immune complex nephritis)腎小球損傷腎小球損傷抗原（非腎小球、可溶性）抗原（非腎小球、可溶性）免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物沉積在腎小球沉積在腎小球+ +抗體（抗體（型變態(tài)反應(yīng)）型變態(tài)反應(yīng)）顆粒狀熒光顆粒狀熒光循環(huán)免疫復(fù)合物循環(huán)免疫復(fù)合物免疫熒光：顆粒

9、狀免疫熒光：顆粒狀 免疫復(fù)合物沉積的部位免疫復(fù)合物沉積的部位 系膜區(qū)：系膜區(qū)： 電荷中性，電荷中性，大分子免疫復(fù)合物大分子免疫復(fù)合物 內(nèi)皮下：內(nèi)皮下： 含陰離子、中分子免疫復(fù)合物含陰離子、中分子免疫復(fù)合物上皮下：上皮下： 含陽離子、小分子免疫復(fù)合物含陽離子、小分子免疫復(fù)合物抗原抗原（腎小球本身的成分或經(jīng)血液循環(huán)種植于腎小球的抗原成分）腎小球本身的成分或經(jīng)血液循環(huán)種植于腎小球的抗原成分）抗體抗體在抗原部位形成免疫復(fù)合物在抗原部位形成免疫復(fù)合物腎小球病變腎小球病變1 1、抗基膜性腎小球腎炎、抗基膜性腎小球腎炎(anti-gbm nephritis)基膜成分成為抗原基膜成分成為抗原免疫熒光：連續(xù)的線

10、性熒光免疫熒光：連續(xù)的線性熒光免疫復(fù)合物沿基膜沉積免疫復(fù)合物沿基膜沉積2 2、heymannheymann腎炎腎炎與人類膜性腎小球腎炎有相似病變的與人類膜性腎小球腎炎有相似病變的 腎炎動物模型腎炎動物模型抗原：足細胞膜抗原：足細胞膜形成上皮下沉積物形成上皮下沉積物免疫熒光：顆粒狀熒光免疫熒光：顆粒狀熒光heymannheymann腎炎腎炎抗近曲小管刷狀緣抗體與抗近曲小管刷狀緣抗體與足細胞小凹抗原結(jié)合，引足細胞小凹抗原結(jié)合，引起膜性腎病起膜性腎病3 3、植入性抗原、植入性抗原dnadna、核小體、細菌、病毒等、核小體、細菌、病毒等植入性抗原植入性抗原顆粒狀熒光顆粒狀熒光（三）（三）抗體介導的細胞

11、毒作用抗體介導的細胞毒作用 l腎小球抗原腎小球抗原: 系膜、臟層上皮、內(nèi)皮細胞等系膜、臟層上皮、內(nèi)皮細胞等抗體依賴的細胞毒反抗體依賴的細胞毒反應(yīng)應(yīng) ( ( 型變態(tài)反應(yīng)型變態(tài)反應(yīng)) ) 腎小球損傷腎小球損傷 + +與相應(yīng)抗體結(jié)合與相應(yīng)抗體結(jié)合（四）細胞免疫（四）細胞免疫（型變態(tài)反應(yīng)）型變態(tài)反應(yīng)）l致敏致敏t t淋巴細胞淋巴細胞腎小球損傷腎小球損傷l無抗體參與無抗體參與（五）補體替代途徑的激活（五）補體替代途徑的激活l微小病變性腎小球腎炎微小病變性腎小球腎炎l機理機理免疫復(fù)合物（循環(huán)、原位）免疫復(fù)合物（循環(huán)、原位） 激活補體系統(tǒng)激活補體系統(tǒng) 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 肥大細胞肥大細胞嗜堿性細胞嗜堿性細胞血

12、小板血小板 c3a、c5a、 c3b等等中性粒細胞在局部聚集中性粒細胞在局部聚集蛋白酶、氧自由基蛋白酶、氧自由基組織的損傷組織的損傷（型變態(tài)反應(yīng)）型變態(tài)反應(yīng)）參與腎小球損傷的炎癥介質(zhì)參與腎小球損傷的炎癥介質(zhì)1 1、補體成分：、補體成分：c3a、c5a、c3b 等；等； 2 2、炎細胞釋放：蛋白酶、氧自由基；、炎細胞釋放：蛋白酶、氧自由基； 4 4、腎小球內(nèi)固有細胞釋放的多種介質(zhì)；、腎小球內(nèi)固有細胞釋放的多種介質(zhì)；3 3、血小板釋放：花生四烯酸衍生物；、血小板釋放：花生四烯酸衍生物；5 5、纖維素及其產(chǎn)物。、纖維素及其產(chǎn)物?？贵w介導的細胞毒作用抗體介導的細胞毒作用 細胞免疫細胞免疫補體替代途徑的

13、激活補體替代途徑的激活五、基本病理變化五、基本病理變化（一）增生（一）增生 （主要）（主要）（1 1）壁層上皮細胞）壁層上皮細胞 彌慢性增生彌慢性增生 腎小囊狹窄、閉鎖腎小囊狹窄、閉鎖 局限性增生局限性增生1、細胞的增生、細胞的增生腎小球腎小球(2)(2)毛細血管內(nèi)皮細胞毛細血管內(nèi)皮細胞增生的內(nèi)皮細胞產(chǎn)生基膜物質(zhì)增生的內(nèi)皮細胞產(chǎn)生基膜物質(zhì)基膜增厚基膜增厚(3)(3)系膜細胞系膜細胞系膜細胞增生系膜細胞增生系膜區(qū)擴大、系膜硬化系膜區(qū)擴大、系膜硬化系膜基質(zhì)系膜基質(zhì)2.2.基膜增厚基膜增厚 增生的足細胞、內(nèi)皮細胞、系膜細胞合成增生的足細胞、內(nèi)皮細胞、系膜細胞合成 的基膜增多的基膜增多 沉積的免疫球蛋

14、白沉積的免疫球蛋白（二）變質(zhì)（二）變質(zhì)( (輕）輕）u主要是腎小球濾過膜損傷主要是腎小球濾過膜損傷 電荷屏障的破壞電荷屏障的破壞 結(jié)構(gòu)完整性的破壞結(jié)構(gòu)完整性的破壞 u毛細血管壁纖維素樣壞死毛細血管壁纖維素樣壞死（三）滲出（三）滲出u是濾過膜損傷的結(jié)果是濾過膜損傷的結(jié)果u滲出的成分：滲出的成分：細胞：白細胞、紅細胞細胞：白細胞、紅細胞各種蛋白：白蛋白、纖維蛋白原各種蛋白：白蛋白、纖維蛋白原腎小球腎小球腎小管腎小管缺氧性損傷：細胞內(nèi)水腫缺氧性損傷：細胞內(nèi)水腫脂變、玻變脂變、玻變腎間質(zhì)腎間質(zhì)充血、充血、 水腫，炎細胞浸潤水腫，炎細胞浸潤五、基本病理變化五、基本病理變化彌彌漫漫性性病病變變球球性性病病

15、變變局局灶灶性性病病變變節(jié)節(jié)段段性性病病變變六、臨床表現(xiàn)六、臨床表現(xiàn)l急性腎炎綜合癥：血尿、蛋白尿、水腫、高血壓急性腎炎綜合癥：血尿、蛋白尿、水腫、高血壓l急進性腎炎綜合癥：血尿、蛋白尿、水腫、少尿或無尿急進性腎炎綜合癥：血尿、蛋白尿、水腫、少尿或無尿l腎病綜合癥：蛋白尿、水腫、低蛋白血癥、高脂血癥腎病綜合癥：蛋白尿、水腫、低蛋白血癥、高脂血癥l無癥狀性血尿或蛋白尿：無癥狀性血尿或蛋白尿：iga腎病腎病l慢性腎炎綜合癥：多尿、夜尿、低比重尿、高血壓、貧慢性腎炎綜合癥：多尿、夜尿、低比重尿、高血壓、貧血、氮質(zhì)血癥和尿毒癥。血、氮質(zhì)血癥和尿毒癥。七、腎小球腎炎的病理類型七、腎小球腎炎的病理類型 （

16、一）急性彌漫性增生性腎小球腎炎（一）急性彌漫性增生性腎小球腎炎（acute diffuse proliferative glomerulonephritis）( (毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎)（endocapillary proliferative glomerulonephritis) u 感染后腎小球腎炎（感染后腎小球腎炎（鏈球菌鏈球菌和非鏈球菌）和非鏈球菌）u多見于兒童多見于兒童概述：概述：病因：病因：大多為大多為a a族族b b型溶血性鏈球菌感染（腎炎菌株）型溶血性鏈球菌感染（腎炎菌株） 循環(huán)免疫復(fù)合物短時間大量沉積循環(huán)免疫復(fù)合物短時間大量沉積 沉積部位：上皮

17、下區(qū)沉積部位：上皮下區(qū) 發(fā)病機制：發(fā)病機制：中性粒細胞和巨噬細胞浸潤（輕）中性粒細胞和巨噬細胞浸潤（輕）病理變化：病理變化：光鏡：光鏡：腎小球系膜細胞和內(nèi)皮細胞增生系膜細胞和內(nèi)皮細胞增生(特征性改變特征性改變）血管壁節(jié)段性纖維素樣壞死（輕）血管壁節(jié)段性纖維素樣壞死（輕） 出血出血血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿部分病例壁層上皮細胞增生部分病例壁層上皮細胞增生 normalpsgn 毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎2中中性性粒粒細細胞胞浸浸潤潤電鏡：電鏡：上皮下駝峰狀致密物沉積。上皮下駝峰狀致密物沉積。免疫熒光：免疫熒光：顆粒狀熒光顆粒狀熒光, , 為為iggigg、igmigm、c

18、3c3腎小管腎小管腎小管上皮變性腎小管上皮變性管腔內(nèi)可見蛋白和細胞管型管腔內(nèi)可見蛋白和細胞管型間質(zhì)：間質(zhì)： 充血、水腫，炎細胞浸潤充血、水腫，炎細胞浸潤肉眼：肉眼：大紅腎大紅腎蚤咬腎蚤咬腎大、光、紅大、光、紅病變重者有出血點病變重者有出血點切面：皮質(zhì)增厚切面：皮質(zhì)增厚臨床病理聯(lián)系：臨床病理聯(lián)系：急性腎炎綜合癥急性腎炎綜合癥結(jié)局：結(jié)局：極少數(shù)轉(zhuǎn)為新月體性腎炎極少數(shù)轉(zhuǎn)為新月體性腎炎多數(shù)痊愈（兒童預(yù)后好，成人預(yù)后差）多數(shù)痊愈（兒童預(yù)后好，成人預(yù)后差）少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性 起病急，起病急，血尿血尿常見，尿中見管型；常見，尿中見管型； 少尿、少尿、蛋白尿、水腫和高血壓蛋白尿、水腫和高血壓（血容量增加

19、）。（血容量增加）。 嚴重者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。嚴重者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。（二）急進性（快速進行性）腎小球腎炎（二）急進性（快速進行性）腎小球腎炎 ( rapidly progressive gn，rpgn )概述：概述：好發(fā)好發(fā)于于青年、中年人青年、中年人病變特征：病變特征：新月體形成新月體形成（新月體性腎小球腎炎）（新月體性腎小球腎炎）壁層上皮細胞增生壁層上皮細胞增生病因、發(fā)病機制：病因、發(fā)病機制：成分：成分：iggigg和和c3c3i i型：抗型：抗gbmgbm腎炎腎炎goodpasture 綜合癥綜合癥原位免疫復(fù)合物沿基膜沉積原位免疫復(fù)合物沿基膜沉積免疫熒光：線形熒光免疫熒光：線形熒光屬于屬于i

20、i型抗型抗gbmgbm腎炎腎炎抗基膜抗體與肺基膜發(fā)生交叉反應(yīng)引起抗基膜抗體與肺基膜發(fā)生交叉反應(yīng)引起 肺泡壁的損傷肺泡壁的損傷臨床除新月體性臨床除新月體性gngn的表現(xiàn)外，有咳嗽、咯血的表現(xiàn)外，有咳嗽、咯血this immunofluorescence micrograph shows positivity with antibody to igg has a smooth, diffuse, linear pattern that is characteristic for glomerular basement membrane antibody with goodpastures synd

21、rome.型型iiii型：免疫復(fù)合物性腎炎型：免疫復(fù)合物性腎炎免疫熒光：顯示顆粒狀熒光免疫熒光：顯示顆粒狀熒光抗原來源不清抗原來源不清電鏡：電子致密物沉積電鏡：電子致密物沉積我國多見我國多見iiiiii型：免疫反應(yīng)缺乏型型：免疫反應(yīng)缺乏型免疫熒光（免疫熒光（- -）電鏡電鏡（- -）血清抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（血清抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（+ +）病變病變: :基底膜損傷基底膜損傷纖維蛋白原大量濾出纖維蛋白原大量濾出壁層上皮細胞增生壁層上皮細胞增生新月體形成新月體形成光鏡：光鏡：壁層上皮細胞增生形成新月體壁層上皮細胞增生形成新月體腎小球腎小球原因：原因： 新月體性腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎 新月體

22、新月體新月體性腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎病變病變:光鏡：光鏡：壁層上皮細胞增生形成新月體壁層上皮細胞增生形成新月體腎小球腎小球原因：原因：演變過程演變過程早期早期: : 壁層上皮細胞壁層上皮細胞+ +單核細胞單核細胞+ +纖維素（少量）纖維素（少量）（細胞性新月體）（細胞性新月體）成纖維成纖維細胞細胞膠原纖維膠原纖維（纖維（纖維- -細胞性新月體）細胞性新月體）細胞纖維性新月體早期早期: : 壁層上皮細胞壁層上皮細胞+ +單核細胞單核細胞+ +纖維素（少量）纖維素（少量）（細胞性新月體）（細胞性新月體）成纖維成纖維細胞細胞膠原纖維膠原纖維（纖維（纖維- -細胞性新月體）細胞性新月體）纖維組織

23、纖維組織（纖維性新月體）（纖維性新月體）晚期：晚期： 纖維性新月體纖維性新月體新月體新月體的影響：的影響：腎球囊囊腔變窄甚至閉鎖腎球囊囊腔變窄甚至閉鎖少尿、無尿少尿、無尿毛細血管球受壓萎縮毛細血管球受壓萎縮腎小管缺血性損傷腎小管缺血性損傷病變病變:光鏡：光鏡：壁層上皮細胞增生形成新月體壁層上皮細胞增生形成新月體腎小球腎小球腎小管腎小管上皮細胞內(nèi)玻變或上皮細胞萎縮上皮細胞內(nèi)玻變或上皮細胞萎縮間質(zhì)間質(zhì) 血管壁節(jié)段性纖維素樣壞死血管壁節(jié)段性纖維素樣壞死內(nèi)皮細胞、系膜細胞增生內(nèi)皮細胞、系膜細胞增生水腫，炎細胞浸潤，后期纖維化水腫，炎細胞浸潤，后期纖維化電鏡：電鏡：各型均見基膜不同程度缺損、斷裂各型均見

24、基膜不同程度缺損、斷裂免疫熒光：免疫熒光：i i型型: : 線性熒光線性熒光iiii型型: : 顆粒狀熒光顆粒狀熒光iiiiii型型: : 陰性陰性新月體形成新月體形成肉眼：肉眼：雙側(cè)腎臟體積增大，雙側(cè)腎臟體積增大，色蒼白，色蒼白，表面有點狀出血表面有點狀出血切面皮質(zhì)增厚切面皮質(zhì)增厚臨床病理聯(lián)系：臨床病理聯(lián)系：快速進行性腎炎綜合癥（急進性腎炎綜合癥）快速進行性腎炎綜合癥（急進性腎炎綜合癥）結(jié)結(jié) 局：局：發(fā)展迅速，預(yù)后較差（新月體發(fā)展迅速，預(yù)后較差（新月體80%80%腎小球）腎小球）出現(xiàn)出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫血尿、蛋白尿、水腫改變后，改變后， 迅速發(fā)生迅速發(fā)生少尿或無尿，氮質(zhì)血癥少尿或無尿，氮質(zhì)

25、血癥， 并發(fā)展為并發(fā)展為 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭起病急，進展快起病急，進展快（membranous glomerulonephritis）( (三）腎病綜合征相關(guān)腎炎三）腎病綜合征相關(guān)腎炎1 1、膜性腎小球腎炎、膜性腎小球腎炎概述：概述：成人腎病綜合癥的最常見原因（膜性腎病）（膜性腎?。┎∽兲卣鞑∽兲卣鳎好氀芑浡龊瘢好氀芑浡龊衲I病綜合癥腎病綜合癥腎小球毛細血管壁損傷腎小球毛細血管壁損傷血漿蛋白濾過增加血漿蛋白濾過增加大量蛋白尿大量蛋白尿低蛋白血癥低蛋白血癥血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓降低水腫水腫 肝臟脂蛋白合成增加肝臟脂蛋白合成增加高脂血癥高脂血癥病因、發(fā)病機制：

26、病因、發(fā)病機制：抗原抗原( (足細胞膜足細胞膜) )原位免疫復(fù)合物沉積在上皮下原位免疫復(fù)合物沉積在上皮下 （c5b-c9c5b-c9復(fù)合物）復(fù)合物） 補體補體激活系膜細胞、激活系膜細胞、足細胞足細胞氧自由基、氧自由基、蛋白酶蛋白酶毛細血管壁損傷毛細血管壁損傷 + +自身抗體自身抗體光鏡：光鏡：基膜彌漫性增厚基膜彌漫性增厚病理改變：病理改變：足細胞腫脹、足突融合消失足細胞腫脹、足突融合消失 電鏡：電鏡：病理改變：病理改變：足細胞腫脹、足突融合消失足細胞腫脹、足突融合消失 電鏡：電鏡：上皮下有多數(shù)小的電子致密物沉積上皮下有多數(shù)小的電子致密物沉積 病理改變：病理改變：足細胞腫脹、足突融合消失足細胞腫

27、脹、足突融合消失 上皮下有多數(shù)小的電子致密物沉積上皮下有多數(shù)小的電子致密物沉積 基膜增厚基膜增厚電鏡：電鏡：病理改變：病理改變：免疫復(fù)合物在上皮下沉積免疫復(fù)合物在上皮下沉積基膜形成釘突呈梳齒狀基膜形成釘突呈梳齒狀插入沉積物之間插入沉積物之間基膜繼續(xù)增多，包繞免疫復(fù)合物基膜繼續(xù)增多，包繞免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物溶解、消失，留下的空洞呈蟲蝕狀免疫復(fù)合物溶解、消失，留下的空洞呈蟲蝕狀基膜不斷增多填充空洞基膜不斷增多填充空洞 gbmgbm彌漫增厚，嚴重受損彌漫增厚，嚴重受損 顆粒狀熒光顆粒狀熒光免疫熒光：免疫熒光：igg和和c3肉眼：肉眼：“大白腎大白腎”臨床病理聯(lián)系：臨床病理聯(lián)系：腎病綜合癥：腎病綜合癥

28、：大量蛋白尿大量蛋白尿明顯水腫明顯水腫低蛋白血癥低蛋白血癥高脂血癥和脂尿高脂血癥和脂尿結(jié)局：結(jié)局：對激素不敏感，病程長，預(yù)后差對激素不敏感，病程長，預(yù)后差活檢：腎小球硬化提示預(yù)后不佳活檢：腎小球硬化提示預(yù)后不佳（非選擇性蛋白尿）（非選擇性蛋白尿）2 2、微小病變性腎小球腎炎、微小病變性腎小球腎炎（minimal change glomerulonephritis）概述：概述：兒童腎病綜合癥的最常見原因兒童腎病綜合癥的最常見原因病變特點：病變特點：（脂性腎病）（脂性腎?。┕忡R：腎小球基本正常光鏡：腎小球基本正常電鏡：彌漫性臟層上皮細胞足突消失電鏡：彌漫性臟層上皮細胞足突消失病因、發(fā)病機制：病因、

29、發(fā)病機制：免疫熒光（免疫熒光（- -），與免疫機制有關(guān)），與免疫機制有關(guān)（細胞免疫功能異常細胞免疫功能異常） 細胞因子細胞因子上皮細胞損傷上皮細胞損傷病理變化：病理變化：光鏡：光鏡：腎小球基本正常腎小球基本正常近曲小管上皮細胞明顯脂變和玻變近曲小管上皮細胞明顯脂變和玻變電鏡電鏡：臟層上皮細胞臟層上皮細胞足突融合消失足突融合消失臟層上皮細胞足突消失。臟層上皮細胞足突消失。腎腫脹，色蒼白，皮質(zhì)可見黃白色條紋。腎腫脹，色蒼白，皮質(zhì)可見黃白色條紋。肉眼：肉眼：免疫熒光（免疫熒光（- -）臨床病理聯(lián)系：臨床病理聯(lián)系：腎病綜合癥腎病綜合癥水腫為最早表現(xiàn)，水腫為最早表現(xiàn)，高度選擇性蛋白尿。高度選擇性蛋白尿。

30、結(jié)局：結(jié)局：對激素治療敏感，預(yù)后較好對激素治療敏感，預(yù)后較好微小病變性微小病變性gngn膜性膜性gngn年齡年齡兒童兒童成人成人激素治療激素治療敏感敏感不敏感不敏感臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)非選擇性非選擇性病變特點病變特點腎小球正常腎小球正常基膜彌漫增厚基膜彌漫增厚選擇性選擇性3 3、局灶性節(jié)段性腎小球硬化、局灶性節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis, fsg）概述：概述：發(fā)病機制：發(fā)病機制：足細胞損傷足細胞損傷通透性增高通透性增高血漿蛋白和脂質(zhì)濾出血漿蛋白和脂質(zhì)濾出 系膜細胞激活系膜細胞激活節(jié)段性玻變硬化節(jié)段性玻變硬化病變特點：局灶性、節(jié)段性病變特點：

31、局灶性、節(jié)段性光鏡：光鏡：局灶性、節(jié)段性、腎小球系膜基質(zhì)增多，局灶性、節(jié)段性、腎小球系膜基質(zhì)增多，玻璃樣變玻璃樣變病理改變：病理改變：免疫熒光免疫熒光：病變處有：病變處有igmigm和和c3c3沉積沉積 彌漫性臟層上皮細胞足突消失，彌漫性臟層上皮細胞足突消失， 上皮細胞從上皮細胞從gbmgbm剝脫剝脫結(jié)局：結(jié)局：電鏡：電鏡：多發(fā)展為慢性腎小球腎炎，多發(fā)展為慢性腎小球腎炎，小兒患者預(yù)后較好小兒患者預(yù)后較好臨床病理聯(lián)系：臨床病理聯(lián)系：多數(shù)多數(shù): :腎病綜合癥腎病綜合癥與微小病變性腎小球腎炎鑒別診斷：與微小病變性腎小球腎炎鑒別診斷：共同點：共同點：腎病綜合癥腎病綜合癥慢性經(jīng)過慢性經(jīng)過 微小病變性微小

32、病變性 局灶性節(jié)段性局灶性節(jié)段性血尿、高血壓血尿、高血壓少少多見多見蛋白尿蛋白尿選擇性選擇性非選擇性非選擇性激素治療激素治療敏感敏感不敏感不敏感免疫熒光免疫熒光（- -）（+ +）igmigm、 c3c3 區(qū)別：區(qū)別：病變：病變：腎小球正常腎小球正常局灶性腎小球硬化局灶性腎小球硬化4 4、膜增生性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎（membranoproliferative glomerulonephritis, mpgn）又稱系膜毛細血管性腎小球腎炎又稱系膜毛細血管性腎小球腎炎病變特點：病變特點： 腎小球基膜增厚呈雙軌狀，系膜腎小球基膜增厚呈雙軌狀，系膜細胞增生，系膜基質(zhì)增多細胞增生，系膜基質(zhì)增

33、多低補體血癥性腎小球腎炎低補體血癥性腎小球腎炎電鏡：電鏡： 系膜區(qū)和內(nèi)皮下有電子致密物沉積（循環(huán)）系膜區(qū)和內(nèi)皮下有電子致密物沉積（循環(huán)）病因、發(fā)病機制：病因、發(fā)病機制：i i型（型（2/32/3）免疫熒光：免疫熒光： iggigg及及c1qc1q和和c4, c3c4, c3iiii型（致密物沉積?。盒停ㄖ旅芪锍练e?。貉逖錭3c3明顯降低明顯降低血清中有c3腎炎因子抑制c3轉(zhuǎn)化酶的降解降解降解c3c3 補體替補體替代途徑代途徑基膜致密層基膜致密層內(nèi)有大量塊狀高電子密度沉積物內(nèi)有大量塊狀高電子密度沉積物呈帶狀沉積呈帶狀沉積免疫熒光：免疫熒光：電鏡：電鏡：iiii型與補體替代途徑的激活有關(guān)型

34、與補體替代途徑的激活有關(guān)膜性增生性腎小球腎炎膜性增生性腎小球腎炎 右右 型型 左左 型型 免疫免疫復(fù)合物復(fù)合物病理變化：病理變化：光鏡： 型與型與型相似型相似u腎小球內(nèi)細胞數(shù)目增多腎小球內(nèi)細胞數(shù)目增多( (系膜細胞）系膜細胞）u系膜基質(zhì)增多系膜基質(zhì)增多u基膜增厚基膜增厚雙軌狀（六胺銀和雙軌狀（六胺銀和paspas染色）染色）膜增生性腎小球腎炎（嗜銀染色）膜增生性腎小球腎炎（嗜銀染色）車軌狀車軌狀 增生的系膜細胞形成長的突起插入內(nèi)皮與基底膜增生的系膜細胞形成長的突起插入內(nèi)皮與基底膜之間，在突起周圍形成新的基底膜物質(zhì)與原來的基底之間，在突起周圍形成新的基底膜物質(zhì)與原來的基底膜形成雙層車軌樣結(jié)構(gòu)膜形

35、成雙層車軌樣結(jié)構(gòu) 臨床病理聯(lián)系：臨床病理聯(lián)系：多表現(xiàn)為腎病綜合征多表現(xiàn)為腎病綜合征慢性進展，預(yù)后差；慢性進展，預(yù)后差；致密沉積物病復(fù)發(fā)率高。致密沉積物病復(fù)發(fā)率高。結(jié)局：結(jié)局：5 5、系膜增生性腎小球腎炎、系膜增生性腎小球腎炎（mesangial proliferative glomerulonephritis）病變特征病變特征：彌漫性系膜細胞增生及系膜基質(zhì)增多：彌漫性系膜細胞增生及系膜基質(zhì)增多病理變化：病理變化：光鏡：光鏡：系膜細胞彌漫性增生、系膜基質(zhì)增多，系膜細胞彌漫性增生、系膜基質(zhì)增多，系膜區(qū)增寬（系膜區(qū)增寬（masson 染色）染色）系膜增生性腎小球腎炎，系膜增生性腎小球腎炎， 電子致密

36、物電子致密物(d)(d)沉積于系膜區(qū)沉積于系膜區(qū)。系膜區(qū)電子致密物沉積系膜區(qū)電子致密物沉積電鏡：電鏡：免疫熒光免疫熒光: : 我國：我國： igg c3 igg c3 西方：西方： igm c3 igm c3 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制：未明：未明臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 無癥狀蛋白尿和（或）血尿無癥狀蛋白尿和（或）血尿嚴重：腎病綜合征嚴重：腎病綜合征結(jié)局：結(jié)局：取決于病變的嚴重程度取決于病變的嚴重程度多樣性多樣性（四（四)iga)iga腎?。I病（iga nephropathyiga nephropathy）bergerberger于于19681968年最先描述，又稱年最先描述，又稱berge

37、rberger病病血清中半數(shù)有血清中半數(shù)有igaiga常有上呼吸道感染史常有上呼吸道感染史概述：概述：病變特征：免疫熒光顯示系膜區(qū)有病變特征：免疫熒光顯示系膜區(qū)有igaiga沉積。沉積。病因和發(fā)病機制：病因和發(fā)病機制：先天或獲得性對先天或獲得性對igaiga分泌的調(diào)節(jié)紊亂分泌的調(diào)節(jié)紊亂 輕微的刺激輕微的刺激血液中血液中iga iga igaiga復(fù)合物沉積于系膜區(qū)復(fù)合物沉積于系膜區(qū)（食物蛋白、細菌感染）（食物蛋白、細菌感染）呼吸道分泌呼吸道分泌igaiga病理變化病理變化: 組織學改變差異很大（無特異性改變）組織學改變差異很大（無特異性改變）多數(shù)：系膜細胞增生和系膜基質(zhì)增多多數(shù)：系膜細胞增生和系膜基質(zhì)增多少數(shù)：為局灶性節(jié)段性增生或硬化少數(shù)：為局灶性節(jié)段性增生或硬化偶爾偶爾: : 有較多新月體形成有較多新月體形成光鏡：光鏡：iga腎病 系膜區(qū)有電子致密沉積物系膜區(qū)有電子致密沉積物 電鏡：電鏡：免疫熒光：免疫熒光：系膜區(qū)有系膜區(qū)有igaiga或以或以igaiga為主的免疫球蛋白沉積為主的免疫球蛋白沉積診斷診斷igaiga腎病的依據(jù)腎病的依據(jù)主要癥狀主要癥狀: :反復(fù)發(fā)作的鏡下或肉眼血尿反復(fù)發(fā)作的鏡下或肉眼血尿臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：少數(shù)：腎病綜合癥少數(shù)：腎病綜合癥 急進性腎炎綜合癥急進性腎炎綜合癥結(jié)局：結(jié)局：取決于病