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文檔簡介

1、醫(yī)療醫(yī)療17個主體功能模塊個主體功能模塊醫(yī)療業(yè)務(wù)變化醫(yī)療業(yè)務(wù)變化1、城職、城鄉(xiāng)醫(yī)療系統(tǒng)合并2、增加申報受理模塊3、墊付醫(yī)療費網(wǎng)廳申報受理,取消 單位報盤系統(tǒng)4、增加對外業(yè)務(wù)5、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費結(jié)算中心審核匯總,逐 步取消紙質(zhì)報表6、檔案自動發(fā)送7、取消住院期間門診費用分中心登記8、前臺辦結(jié)業(yè)務(wù)打印綜合業(yè)務(wù)處理單9、增加統(tǒng)計功能用人單位醫(yī)療業(yè)務(wù)經(jīng)辦一、一、 就醫(yī)登記就醫(yī)登記1、門診特殊病登記、門診特殊病登記2、異地安置登記、異地安置登記3、住院待遇資格確認書開具、住院待遇資格確認書開具4、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記二、二、 待遇申報支付待遇申報支付1、門(急)診墊付醫(yī)療費待遇申報支付、門(急)診墊付醫(yī)

2、療費待遇申報支付2、門診特殊病墊付醫(yī)療費申報支付、門診特殊病墊付醫(yī)療費申報支付3、住院墊付醫(yī)療費待遇申報支付、住院墊付醫(yī)療費待遇申報支付4、急診留觀墊付醫(yī)療費待遇申報支付、急診留觀墊付醫(yī)療費待遇申報支付5、急診留觀轉(zhuǎn)住院聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費待遇支付、急診留觀轉(zhuǎn)住院聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費待遇支付6、聯(lián)網(wǎng)墊付費用申報(、聯(lián)網(wǎng)墊付費用申報(分中心定期查詢出需墊付報銷人員信息,直接進行匯總支付)7、票據(jù)遺失損毀備案申報受理、票據(jù)遺失損毀備案申報受理用人單位醫(yī)療業(yè)務(wù)經(jīng)辦三、三、 網(wǎng)廳業(yè)務(wù)網(wǎng)廳業(yè)務(wù)1、概述、概述 金保二期系統(tǒng)單位經(jīng)辦開通網(wǎng)上服務(wù)大廳功能,企業(yè)網(wǎng)上服務(wù)大廳醫(yī)療系統(tǒng)包括門特變更登記、異地安置登記、墊付醫(yī)療費申報、待

3、遇查詢等主體功能。 天津市社會保險網(wǎng)上繳費申報系統(tǒng)采用數(shù)字證書驗證用戶身份的真實性,參保單位使用本單位的數(shù)字證書登錄天津市社會保險網(wǎng)上繳費申報系統(tǒng),辦理社保業(yè)務(wù)。具體登陸時插入key,登錄天津勞動保障網(wǎng),點擊頁面左側(cè)的“社會保險申報平臺”,進入企業(yè)申報系統(tǒng)。 用人單位醫(yī)療業(yè)務(wù)經(jīng)辦2、墊付費用網(wǎng)廳業(yè)務(wù)、墊付費用網(wǎng)廳業(yè)務(wù) 參保人看病忘記帶醫(yī)??ǎ鑲€人先墊付,打印報銷單據(jù)攜相關(guān)材料來分中心報銷;或因在異地就醫(yī)未能進行聯(lián)網(wǎng)申報的墊付醫(yī)療費,將原始票據(jù)、診斷明細、病歷首頁、出院記錄等相關(guān)申報資料妥善保存,通過網(wǎng)上服務(wù)大廳向分中心經(jīng)辦機構(gòu)申報醫(yī)療費報銷。(1)墊付醫(yī)療費申報(2)墊付醫(yī)療費用申報情況查詢

4、(3)單位墊付費用審核結(jié)果查詢(4)審核結(jié)果打印(5)墊付費用單位匯總報表打印用人單位醫(yī)療業(yè)務(wù)經(jīng)辦3、登記業(yè)務(wù)網(wǎng)廳業(yè)務(wù)、登記業(yè)務(wù)網(wǎng)廳業(yè)務(wù) (1)門特治療醫(yī)院變更 門特治療醫(yī)院變更參保人員可以直接在網(wǎng)廳辦理,每年只許變更一次。參保人員登錄網(wǎng)廳地址,點擊門特治療醫(yī)院變更,將變更醫(yī)院替換后直接上傳至參保分中心。 (2)異地安置登記 參保單位網(wǎng)廳辦理異地安置登記的協(xié)議單位可以在網(wǎng)廳辦理異地安置登記。參保單位登錄網(wǎng)廳地址,點擊異地安置登記,將登記數(shù)據(jù)錄入后直接上傳至參保分中心。 生育生育12個主體功能模塊個主體功能模塊5大授權(quán)使用系統(tǒng)大授權(quán)使用系統(tǒng)新增業(yè)務(wù)功能新增業(yè)務(wù)功能1、登記信息自動轉(zhuǎn)移2、聯(lián)網(wǎng)辦理

5、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院3、系統(tǒng)增加申報受理4、生育津貼網(wǎng)上申報5、生育津貼可按月發(fā)放6、三層架構(gòu)經(jīng)辦模式7、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費智能審核8、待遇社會化發(fā)放9、基金支付信息核對10、出生醫(yī)學(xué)證明信息共享生育繳費判斷1、退休:同基本醫(yī)療、退休:同基本醫(yī)療 2015年年11月享受醫(yī)療保險待遇的退休人員,繼續(xù)享受月享受醫(yī)療保險待遇的退休人員,繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇。其他人員自醫(yī)療保險待遇。其他人員自2015年年12月起,按照醫(yī)療保險月起,按照醫(yī)療保險繳費年限男繳費年限男25年、女年、女20年,并且本市實際繳費年限滿年,并且本市實際繳費年限滿5年年,判斷享受醫(yī)療保險待遇。,判斷享受醫(yī)療保險待遇。計劃生育手術(shù)費和治療計劃生計劃生育

6、手術(shù)費和治療計劃生育手術(shù)并發(fā)癥的醫(yī)療費由生育保險基金支付。育手術(shù)并發(fā)癥的醫(yī)療費由生育保險基金支付。 2、在職、在職關(guān)于擴大城鎮(zhèn)職工生育保險制度覆蓋范圍有關(guān)問題的通關(guān)于擴大城鎮(zhèn)職工生育保險制度覆蓋范圍有關(guān)問題的通知知(津人社局發(fā)(津人社局發(fā)201190號)號)(1)個人繳費:同基本醫(yī)療)個人繳費:同基本醫(yī)療 不享受生育醫(yī)療待遇、生育津貼和產(chǎn)前檢查;享受計不享受生育醫(yī)療待遇、生育津貼和產(chǎn)前檢查;享受計劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療待遇。劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療待遇。(2)退休企業(yè)托管中心人員:享受)退休企業(yè)托管中心人員:享受產(chǎn)前檢查費、生育醫(yī)療產(chǎn)前檢查費、生育醫(yī)療費以及實施計劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用,不享受生育

7、津費以及實施計劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用,不享受生育津貼。貼。繳費判斷(3)失業(yè)人員自2012年1月1日起,領(lǐng)取失業(yè)保險金人員納入職工生育保險,與職工待遇相同,停發(fā)失業(yè)金期間生育補助。3、城鄉(xiāng)居民關(guān)于實施若干意見(津人社局發(fā)201270號)2013年1月1日起,城鄉(xiāng)居民生育保險啟動,享受產(chǎn)前檢查、生育醫(yī)療、計劃生育手術(shù)以及計劃生育手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)療,不享受生育津貼。險種轉(zhuǎn)移:職工生育中斷繳費超過3個月,不補繳的,自中斷之月起享受居民生育,生育當月不允許由居民生育轉(zhuǎn)入職工生育。項目名稱項目名稱限額支付限額支付支付標準支付標準定額支付定額支付支付標準支付標準項目支付項目支付產(chǎn)前檢查費產(chǎn)前檢查費妊娠妊娠1

8、212周周 400400元元妊娠妊娠12-1612-16周周600600元元妊娠妊娠16-2816-28周周800800元元妊娠妊娠2828周周11001100元元生育醫(yī)療費生育醫(yī)療費自然分娩自然分娩38003800元元分娩期產(chǎn)科并發(fā)癥分娩期產(chǎn)科并發(fā)癥人工干預(yù)分娩人工干預(yù)分娩38003800元元合并嚴重內(nèi)科疾病合并嚴重內(nèi)科疾病單純剖宮產(chǎn)單純剖宮產(chǎn)38003800元元剖宮產(chǎn)伴其他手術(shù)剖宮產(chǎn)伴其他手術(shù)38003800元元計劃生育計劃生育 (含終止妊娠)(含終止妊娠)醫(yī)療費醫(yī)療費 自然流產(chǎn)自然流產(chǎn)260260元元流產(chǎn)流產(chǎn)260260元元藥物流產(chǎn)藥物流產(chǎn)260260元元高危人工流產(chǎn)高危人工流產(chǎn)6006

9、00元元一級醫(yī)院引產(chǎn)一級醫(yī)院引產(chǎn)10001000元元二級醫(yī)院引產(chǎn)二級醫(yī)院引產(chǎn)13001300元元三級醫(yī)院引產(chǎn)三級醫(yī)院引產(chǎn)16001600元元置(?。m內(nèi)節(jié)育器置(?。m內(nèi)節(jié)育器200200元元特殊取出宮內(nèi)節(jié)育器特殊取出宮內(nèi)節(jié)育器更換宮內(nèi)節(jié)育器更換宮內(nèi)節(jié)育器325325元元女職工絕育術(shù)女職工絕育術(shù)10001000元元男職工絕育術(shù)男職工絕育術(shù)600600元元絕育術(shù)后復(fù)通術(shù)絕育術(shù)后復(fù)通術(shù)計劃生育手術(shù)計劃生育手術(shù)并發(fā)癥并發(fā)癥計劃生育手術(shù)并發(fā)癥計劃生育手術(shù)并發(fā)癥 醫(yī)醫(yī)療費療費轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院住院費住院費項目名稱項目名稱限額支付限額支付支付標準支付標準定額支付定額支付支付標準支付標準項目支付項目支付產(chǎn)前檢

10、查費產(chǎn)前檢查費妊娠妊娠1212周周 240元元妊娠妊娠12-1612-16周周360元元妊娠妊娠16-2816-28周周480元元妊娠妊娠2828周周660元元生育醫(yī)療費生育醫(yī)療費自然分娩自然分娩22802280元元分娩期產(chǎn)科并發(fā)癥分娩期產(chǎn)科并發(fā)癥人工干預(yù)分娩人工干預(yù)分娩22802280元元合并嚴重內(nèi)科疾病合并嚴重內(nèi)科疾病單純剖宮產(chǎn)單純剖宮產(chǎn)22802280元元剖宮產(chǎn)伴其他手術(shù)剖宮產(chǎn)伴其他手術(shù)22802280元元計劃生育計劃生育 (含終止妊娠)(含終止妊娠)醫(yī)療費醫(yī)療費 自然流產(chǎn)自然流產(chǎn)150150元元流產(chǎn)流產(chǎn)180180元元藥物流產(chǎn)藥物流產(chǎn)150150元元高危人工流產(chǎn)高危人工流產(chǎn)360360

11、元元一級醫(yī)院引產(chǎn)一級醫(yī)院引產(chǎn)600600元元二級醫(yī)院引產(chǎn)二級醫(yī)院引產(chǎn)780780元元三級醫(yī)院引產(chǎn)三級醫(yī)院引產(chǎn)960960元元置(取)宮內(nèi)節(jié)育器置(?。m內(nèi)節(jié)育器120120元元特殊取出宮內(nèi)節(jié)育器特殊取出宮內(nèi)節(jié)育器更換宮內(nèi)節(jié)育器更換宮內(nèi)節(jié)育器200200元元女職工絕育術(shù)女職工絕育術(shù)600600元元男職工絕育術(shù)男職工絕育術(shù)360360元元絕育術(shù)后復(fù)通術(shù)絕育術(shù)后復(fù)通術(shù)計劃生育手術(shù)計劃生育手術(shù)并發(fā)癥并發(fā)癥計劃生育手術(shù)并發(fā)癥計劃生育手術(shù)并發(fā)癥 醫(yī)醫(yī)療費療費轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院住院費住院費政策變化要點政策變化要點 分娩期出現(xiàn)生育并發(fā)癥的由職工生育保險基金按照分娩期出現(xiàn)生育并發(fā)癥的由職工生育保險基金按照100%

12、報銷比例審核支付;分娩期內(nèi)合并嚴重內(nèi)科疾報銷比例審核支付;分娩期內(nèi)合并嚴重內(nèi)科疾病由職工生育保險基金按照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的病由職工生育保險基金按照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院報銷比例審核支付。住院報銷比例審核支付。 參保人員因特殊情況需要轉(zhuǎn)往本市其它定點醫(yī)院分娩參保人員因特殊情況需要轉(zhuǎn)往本市其它定點醫(yī)院分娩或出現(xiàn)分娩期并發(fā)癥在分娩后因醫(yī)療技術(shù)原因需轉(zhuǎn)往或出現(xiàn)分娩期并發(fā)癥在分娩后因醫(yī)療技術(shù)原因需轉(zhuǎn)往同級或以上級別醫(yī)院繼續(xù)治療的,在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入醫(yī)院同級或以上級別醫(yī)院繼續(xù)治療的,在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生的與生育相關(guān)的醫(yī)療費用,按照政策規(guī)定的相應(yīng)發(fā)生的與生育相關(guān)的醫(yī)療費用,按照政策規(guī)定的相應(yīng)標準分別予以報

13、銷,取消原轉(zhuǎn)院分娩暫限額標準分別予以報銷,取消原轉(zhuǎn)院分娩暫限額150元的元的支付標準。支付標準。 參保人員分娩期合并嚴重內(nèi)科疾病的,取消用途劃分、參保人員分娩期合并嚴重內(nèi)科疾病的,取消用途劃分、取消時間劃分、取消增付比例。取消時間劃分、取消增付比例。政策變化要點政策變化要點政策變化要點政策變化要點參保人員生育期間(分娩期除外)發(fā)生并發(fā)癥的,其門診或參保人員生育期間(分娩期除外)發(fā)生并發(fā)癥的,其門診或住院醫(yī)療費用按照本市基本醫(yī)療保險規(guī)定,由醫(yī)療保險基金住院醫(yī)療費用按照本市基本醫(yī)療保險規(guī)定,由醫(yī)療保險基金支付。支付。不具備臨床剖宮產(chǎn)指征、參保人員個人要求實施剖宮產(chǎn)術(shù)的不具備臨床剖宮產(chǎn)指征、參保人員

14、個人要求實施剖宮產(chǎn)術(shù)的,其生育津貼待遇按照自然分娩待遇標準核發(fā)。,其生育津貼待遇按照自然分娩待遇標準核發(fā)。參保人員妊娠期間因保胎治療和期待療法發(fā)生的醫(yī)療費用,參保人員妊娠期間因保胎治療和期待療法發(fā)生的醫(yī)療費用,醫(yī)療、生育保險基金不支付。醫(yī)療、生育保險基金不支付。參保人員生育合并癥患者一次住院時間最長不超過參保人員生育合并癥患者一次住院時間最長不超過45天(產(chǎn)天(產(chǎn)后后6-8周產(chǎn)褥期)。周產(chǎn)褥期)。參保人員境外發(fā)生的產(chǎn)前檢查費、生育醫(yī)療費及計劃生育手參保人員境外發(fā)生的產(chǎn)前檢查費、生育醫(yī)療費及計劃生育手術(shù)費,生育保險基金不予支付。生育津貼按照本市生育保險術(shù)費,生育保險基金不予支付。生育津貼按照本市

15、生育保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在港澳特區(qū)和臺灣發(fā)生的相關(guān)費用參照本條有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在港澳特區(qū)和臺灣發(fā)生的相關(guān)費用參照本條款規(guī)定執(zhí)行。款規(guī)定執(zhí)行。 市人力社保局關(guān)于關(guān)于改進女職工生育津貼申領(lǐng)市人力社保局關(guān)于關(guān)于改進女職工生育津貼申領(lǐng)方式有關(guān)問題的通知(津人社局發(fā)方式有關(guān)問題的通知(津人社局發(fā)201563號)號) 市社保中心關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)市社保中心關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)的通知的通知(津社保津社保201560號號) 市人力社保局關(guān)于調(diào)整市人力社保局關(guān)于調(diào)整施行時間的施行時間的通知(津人社局函通知(津人社局函20167號)號) 市社保中心關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)市人力社保局關(guān)于調(diào)整市社保中心關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)市人力社保局關(guān)于調(diào)整 施行時間的通知的通知施行

16、時間的通知的通知 市衛(wèi)計委關(guān)于開展生育登記工作的函(津衛(wèi)市衛(wèi)計委關(guān)于開展生育登記工作的函(津衛(wèi)指導(dǎo)函指導(dǎo)函2015476號)號) 市社保中心關(guān)于調(diào)整生育保險登記業(yè)務(wù)經(jīng)辦事市社保中心關(guān)于調(diào)整生育保險登記業(yè)務(wù)經(jīng)辦事項的通知項的通知津津(社保辦社保辦2015217號號) 市社保中心關(guān)于生育保險政策執(zhí)行過程中有關(guān)市社保中心關(guān)于生育保險政策執(zhí)行過程中有關(guān)問題的請示(津社保報問題的請示(津社保報201626號)號) 市人力社保局關(guān)于生育保險政策執(zhí)行過程中有市人力社保局關(guān)于生育保險政策執(zhí)行過程中有關(guān)問題的批復(fù)關(guān)問題的批復(fù)(津人社局函津人社局函2016134號號)生育津貼網(wǎng)上申報、社會化發(fā)放生育津貼網(wǎng)上申報、

17、社會化發(fā)放生育保險系統(tǒng)接口升級改造內(nèi)容生育保險系統(tǒng)接口升級改造內(nèi)容生育保險醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)接口自2016年3月31日升級以來,經(jīng)過3個月過渡期,將于7月1日(特指7月1日起開具生育住院待遇資格確認書的)起規(guī)范傳輸以下內(nèi)容。增加傳輸信息內(nèi)容增加傳輸信息內(nèi)容 增加“轉(zhuǎn)診住院”登記的傳出醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)上傳 增加“轉(zhuǎn)診住院”登記的傳入醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)下傳; 門診、住院“計劃生育手術(shù)(含終止妊娠)”就醫(yī)項目中增加“合并嚴重內(nèi)科疾病” “生育”住院就醫(yī)類別中增加就醫(yī)項目“社會因素剖宮產(chǎn)” “計劃生育手術(shù)終止妊娠”住院就醫(yī)類別中增加就醫(yī)項目“自然分娩、人工干預(yù)分娩、剖宮產(chǎn)不伴其他手術(shù)”出院結(jié)算必傳診療信息出院結(jié)算必傳診療

18、信息 生育或終止妊娠情況: 02 剖腹產(chǎn) 03 產(chǎn)鉗助產(chǎn) 04 胎頭吸引術(shù) 05自然分娩 06 流產(chǎn) 07引產(chǎn) 08 剖宮取胎 09 社會因素剖宮產(chǎn)以上為固定項目選擇,不支持手工錄入其他項目 實施輸卵管結(jié)扎術(shù)(是/否) 分娩胎兒數(shù) 存活胎兒數(shù) 剖宮產(chǎn)指征(01)多胎妊娠; (02)引產(chǎn)失??;(03)頭盆不稱; (04)前置胎盤致不能陰道分娩;(05)胎盤早剝致不能陰道分娩;(06)臀位;(07)橫位; (08)臍帶脫垂;(09)胎兒宮內(nèi)窘迫; (10)巨大兒;(11)胎兒特殊畸形; (12)病理性骨盆;(13)外陰異常; (14) 宮頸病變;(15)子宮畸形;(16)盆腔腫瘤致不能陰道分娩;(

19、17)妊娠期高血壓疾??;(18)妊娠合并嚴重內(nèi)外科疾病致不能陰道分娩;(19)疤痕子宮; (20)先兆子宮破裂;(21)社會因素剖宮產(chǎn); (22)其他;1-21項為固定項目選擇,不支持手工錄入其他項目;如選擇第22項,則為手工錄入項,且為必須填寫內(nèi)容項。出院結(jié)算選傳(非必傳)診療信息出院結(jié)算選傳(非必傳)診療信息 出生醫(yī)學(xué)證明編號 住院病歷首頁 住院病歷首頁之手術(shù)及操作上傳生育津貼網(wǎng)上申報生育津貼網(wǎng)上申報用人單位注冊登錄,自動帶出單位基本信息,包括單位名稱和單位代碼 發(fā)放方式:社會化發(fā)放(除機關(guān)事業(yè)單位原渠道)生育津貼網(wǎng)上申報生育津貼網(wǎng)上申報生育津貼網(wǎng)上申報生育津貼網(wǎng)上申報生育津貼網(wǎng)上申報生育

20、津貼網(wǎng)上申報網(wǎng)上申報條件網(wǎng)上申報條件3、系統(tǒng)返回的生育或終止妊娠時間、津貼類別、出生、系統(tǒng)返回的生育或終止妊娠時間、津貼類別、出生醫(yī)學(xué)證明編號、妊娠登記編號、資格確認書編號以及賬醫(yī)學(xué)證明編號、妊娠登記編號、資格確認書編號以及賬戶信息等不可修改,存在兩條或兩條以上有效妊娠登記戶信息等不可修改,存在兩條或兩條以上有效妊娠登記信息的,系統(tǒng)提示信息的,系統(tǒng)提示“存在多條有效妊娠登記信息,請到存在多條有效妊娠登記信息,請到參保分中心核實后進行柜臺申報參保分中心核實后進行柜臺申報”。4、生育或終止妊娠時間在、生育或終止妊娠時間在2016年年7月月1日以后日以后(含含)的的,判斷生育津貼申報時限,超出申報時

21、限(生育或終止妊判斷生育津貼申報時限,超出申報時限(生育或終止妊娠次月起娠次月起12個月之內(nèi),即生育或終止妊娠時間的個月之內(nèi),即生育或終止妊娠時間的13個個月之內(nèi)),系統(tǒng)提示月之內(nèi)),系統(tǒng)提示“超出生育津貼申報時限,網(wǎng)上和超出生育津貼申報時限,網(wǎng)上和柜臺均不予申報受理柜臺均不予申報受理”。生育津貼網(wǎng)上申報生育津貼網(wǎng)上申報生育津貼網(wǎng)上申報生育津貼網(wǎng)上申報7、生育津貼網(wǎng)上申報的繳費判斷、生育津貼網(wǎng)上申報的繳費判斷生育或終止妊娠時間在生育或終止妊娠時間在2016年年7月月1日以后日以后(含含)的,截至生育或終止妊娠時間前后的,截至生育或終止妊娠時間前后5個月,共計個月,共計11個月,累計連續(xù)繳費個月,累計連續(xù)繳費6個月(個月(含補繳,自含補繳,自2015年年10月月1日起,日起,三個月內(nèi)補繳補支付;超三個月內(nèi)補繳補支付;超過三個月,補繳次月享受待遇,中斷期間不予補過三個月,補繳次月享受待遇

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