糖尿病視網(wǎng)膜病變的分型及治療

1、糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治需眼科和內(nèi)科糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治需眼科和內(nèi)科醫(yī)務工作者的共同努力醫(yī)務工作者的共同努力上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院許許 迅迅前 言v 糖尿病的主要危害在于其各種并發(fā)癥糖尿病的主要危害在于其各種并發(fā)癥v 糖尿病性視網(wǎng)膜病變（糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy, dr） 嚴重致盲眼病嚴重致盲眼病v我國我國dr患病率迅速增加，患病率迅速增加，dr的防治是：的防治是： 眼科醫(yī)師 內(nèi)分泌醫(yī)師 社區(qū)衛(wèi)生工作者 疾病預防及控制機構(gòu)共同職責共同職責v與歐美等國家相比，我國在與歐美等國家相比，我國在dr領域里的基礎和領域里的基礎和臨床研

2、究起步和發(fā)展均較晚臨床研究起步和發(fā)展均較晚 v我國我國dm現(xiàn)狀現(xiàn)狀 大量無癥狀的dm未被發(fā)現(xiàn) 已確診為dm患者的血糖控制又很差 部分患者在診斷dm的同時，眼底已出現(xiàn)dr表現(xiàn) 部分患者因視力障礙來眼科就診時才發(fā)現(xiàn)患有dm 我國dr診斷過程中的不足我國目前存在三方面問題我國目前存在三方面問題 我國缺乏dm相關眼病的教育，患者和家屬對dm 及其并發(fā)癥的預防和治療認識不足 眼科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生的溝通不夠，大量的糖尿病 患者沒有到眼科檢查，存在著一定的漏診或誤診率 不同地區(qū)和醫(yī)院之間對dr的診斷水平參差比較大，缺乏統(tǒng)一的診斷篩查標準和相互間的交流 糖網(wǎng)病的診斷是一項簡單的工作v雖糖網(wǎng)病的治療，尤其是手術和

3、激光新技術，對雖糖網(wǎng)病的治療，尤其是手術和激光新技術，對眼科醫(yī)生的要求較高眼科醫(yī)生的要求較高v但早期診斷和提供恰當?shù)闹委熃ㄗh，應是內(nèi)科醫(yī)但早期診斷和提供恰當?shù)闹委熃ㄗh，應是內(nèi)科醫(yī)生和所有眼科工作者均能很好做到的工作生和所有眼科工作者均能很好做到的工作v在糖網(wǎng)病各期的診斷中，只需要極其簡單的眼科在糖網(wǎng)病各期的診斷中，只需要極其簡單的眼科設備設備視力表、直接眼底鏡視力表、直接眼底鏡v糖網(wǎng)病新的國際分型提供了簡潔實用的診斷標準糖網(wǎng)病新的國際分型提供了簡潔實用的診斷標準以及治療建議以及治療建議dr的分型診斷標準和治療建議的分型診斷標準和治療建議 糖尿病性視網(wǎng)膜病變國際臨床分型分型分型 散瞳眼底檢查所見

4、散瞳眼底檢查所見 o無明顯視網(wǎng)膜病變無明顯視網(wǎng)膜病變無異常無異常 o輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變僅有微動脈瘤僅有微動脈瘤 o中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的改變病性視網(wǎng)膜病變的改變 o重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的體征：體征：在四個象限中每一象限中出現(xiàn)多于在四個象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處處視網(wǎng)膜內(nèi)出血視網(wǎng)膜內(nèi)出血在在2個或以

5、上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變個或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常血管異常o增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 出現(xiàn)下列一種或一種以上改變出現(xiàn)下列一種或一種以上改變新生血管新生血管玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血 mild npdr輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變v優(yōu)化內(nèi)科治療優(yōu)化內(nèi)科治療v控制高血糖控制高血糖v控制高血壓控制高血壓v控制高血脂控制高血脂糖尿病性視網(wǎng)膜病變國際臨床分型分型分型 散瞳眼底檢查所見散瞳眼底檢查所見 o無明顯視網(wǎng)膜病變無明顯視網(wǎng)膜病變無異常無異常 o輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變輕

6、度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變僅有微動脈瘤僅有微動脈瘤 o中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的改變病性視網(wǎng)膜病變的改變 o重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的體征：體征：在四個象限中每一象限中出現(xiàn)多于在四個象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處處視網(wǎng)膜內(nèi)出血視網(wǎng)膜內(nèi)出血在在2個或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變個或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微至少有一個象

7、限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常血管異常o增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 出現(xiàn)下列一種或一種以上改變出現(xiàn)下列一種或一種以上改變新生血管新生血管玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血 moderate npdr中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 v需要眼科醫(yī)生會診并參與隨訪需要眼科醫(yī)生會診并參與隨訪v優(yōu)化內(nèi)科治療優(yōu)化內(nèi)科治療v控制高血糖控制高血糖v控制高血壓控制高血壓v控制高血脂控制高血脂糖尿病性視網(wǎng)膜病變國際臨床分型分型分型 散瞳眼底檢查所見散瞳眼底檢查所見 o無明顯視網(wǎng)膜病變無明顯視網(wǎng)膜病變無異常無異常 o輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變僅有微動

8、脈瘤僅有微動脈瘤 o中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的改變病性視網(wǎng)膜病變的改變 o重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的體征：體征：在四個象限中每一象限中出現(xiàn)多于在四個象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處處視網(wǎng)膜內(nèi)出血視網(wǎng)膜內(nèi)出血在在2個或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變個或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常血管異

9、常o增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 出現(xiàn)下列一種或一種以上改變出現(xiàn)下列一種或一種以上改變新生血管新生血管玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血 severe npdrsevere npdrsevere npdr重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 v考慮進行散在或廣泛視網(wǎng)膜光凝考慮進行散在或廣泛視網(wǎng)膜光凝v優(yōu)化內(nèi)科治療優(yōu)化內(nèi)科治療v控制高血糖控制高血糖v控制高血壓控制高血壓v控制高血脂控制高血脂糖尿病性視網(wǎng)膜病變國際臨床分型分型分型 散瞳眼底檢查所見散瞳眼底檢查所見 o無明顯視網(wǎng)膜病變無明顯視網(wǎng)膜病變無異常無異常 o輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變

10、僅有微動脈瘤僅有微動脈瘤 o中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的改變病性視網(wǎng)膜病變的改變 o重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的體征：體征：在四個象限中每一象限中出現(xiàn)多于在四個象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處處視網(wǎng)膜內(nèi)出血視網(wǎng)膜內(nèi)出血在在2個或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變個或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異

11、常血管異常o增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 出現(xiàn)下列一種或一種以上改變出現(xiàn)下列一種或一種以上改變新生血管新生血管玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血 pdrpdrpdr增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 v強烈考慮在出現(xiàn)玻璃體出血及視盤新生血管之前進強烈考慮在出現(xiàn)玻璃體出血及視盤新生血管之前進行散在或廣泛視網(wǎng)膜光凝行散在或廣泛視網(wǎng)膜光凝v對于玻璃體出血不吸收及牽引性視網(wǎng)膜脫離等考慮對于玻璃體出血不吸收及牽引性視網(wǎng)膜脫離等考慮手術治療手術治療v優(yōu)化內(nèi)科治療，控制高血糖、高血壓、高血脂優(yōu)化內(nèi)科治療，控制高血糖、高血壓、高血脂糖網(wǎng)病玻血v微創(chuàng)玻切適合于眼底情況不復雜的微創(chuàng)玻切適合于眼

12、底情況不復雜的 單純玻璃體出血：單純玻璃體出血： 出血機化較薄 v-r粘連不嚴重術前超聲波圖象右眼水平位垂直位右眼術后第3天矯正視力：右眼：矯正視力：右眼：0.4嚴重性的增生性糖網(wǎng)病v一般采用經(jīng)典的玻璃體手術技術一般采用經(jīng)典的玻璃體手術技術v注意圍手術期的安全注意圍手術期的安全v術中盡量避免產(chǎn)生醫(yī)源性裂孔術中盡量避免產(chǎn)生醫(yī)源性裂孔v手術結(jié)束前應行廣泛視網(wǎng)膜光凝手術結(jié)束前應行廣泛視網(wǎng)膜光凝v積極隨訪，注意術后并發(fā)癥：高眼壓、虹膜新生積極隨訪，注意術后并發(fā)癥：高眼壓、虹膜新生血管、視網(wǎng)膜脫離等血管、視網(wǎng)膜脫離等糖尿病黃斑水腫國際臨床分型分型分型 散瞳眼底檢查所見散瞳眼底檢查所見 q無明顯黃斑水腫無

13、明顯黃斑水腫 在后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出在后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出o存在明顯黃斑水腫存在明顯黃斑水腫 在后極部存在視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出在后極部存在視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑水腫輕度糖尿病性黃斑水腫 后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心但遠離黃斑中心中度糖尿病性黃斑水腫中度糖尿病性黃斑水腫 視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹中心凹重度糖尿病性黃斑水腫重度糖尿病性黃斑水腫 視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹dme absent糖尿病黃斑水腫國際臨

14、床分型分型分型 散瞳眼底檢查所見散瞳眼底檢查所見 q無明顯黃斑水腫無明顯黃斑水腫 在后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出在后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出o存在明顯黃斑水腫存在明顯黃斑水腫 在后極部存在視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出在后極部存在視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑水腫輕度糖尿病性黃斑水腫 后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心但遠離黃斑中心中度糖尿病性黃斑水腫中度糖尿病性黃斑水腫 視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹中心凹重度糖尿病性黃斑水腫重度糖尿病性黃斑水腫 視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹視網(wǎng)膜

15、增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹mild dme糖尿病黃斑水腫國際臨床分型分型分型 散瞳眼底檢查所見散瞳眼底檢查所見 q無明顯黃斑水腫無明顯黃斑水腫 在后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出在后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出o存在明顯黃斑水腫存在明顯黃斑水腫 在后極部存在視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出在后極部存在視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑水腫輕度糖尿病性黃斑水腫 后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心但遠離黃斑中心中度糖尿病性黃斑水腫中度糖尿病性黃斑水腫 視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹中心凹重度糖尿病性黃斑水

16、腫重度糖尿病性黃斑水腫 視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹moderate dme相應措施v以上各型如尚未影響視力，均不需要特殊治療以上各型如尚未影響視力，均不需要特殊治療v但需要優(yōu)化內(nèi)科治療，控制高血糖、高血壓、高血但需要優(yōu)化內(nèi)科治療，控制高血糖、高血壓、高血脂脂v對于中度的黃斑水腫，需要積極隨訪對于中度的黃斑水腫，需要積極隨訪糖尿病黃斑水腫國際臨床分型分型分型 散瞳眼底檢查所見散瞳眼底檢查所見 q無明顯黃斑水腫無明顯黃斑水腫 在后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出在后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出o存在明顯黃斑水腫存在明顯黃斑水腫 在后極部存在視網(wǎng)膜增厚或硬性

17、滲出在后極部存在視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑水腫輕度糖尿病性黃斑水腫 后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心但遠離黃斑中心中度糖尿病性黃斑水腫中度糖尿病性黃斑水腫 視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹中心凹重度糖尿病性黃斑水腫重度糖尿病性黃斑水腫 視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹severe dme重度糖尿病性黃斑水腫（檢查）v矯正視力檢查、熒光眼底血管造影是必須的矯正視力檢查、熒光眼底血管造影是必須的v應該做超聲波檢查，了解玻璃體膜是否對黃斑有應該做超聲波檢查

18、，了解玻璃體膜是否對黃斑有牽引牽引voct的檢查有助于了解黃斑區(qū)的水腫程度以及是的檢查有助于了解黃斑區(qū)的水腫程度以及是否有來自切線等方向的牽引否有來自切線等方向的牽引重度糖尿病性黃斑水腫（治療）v傳統(tǒng)的激光治療：傳統(tǒng)的激光治療：根據(jù)根據(jù)ffa進行局部光凝（局灶性黃斑水腫）進行局部光凝（局灶性黃斑水腫）格柵樣光凝（彌漫性黃斑水腫）格柵樣光凝（彌漫性黃斑水腫）v微脈沖激光（采用微脈沖激光（采用810nm波長）波長）v曲安耐德治療：可用于激光后復發(fā)的病例曲安耐德治療：可用于激光后復發(fā)的病例v玻璃體手術：玻璃體手術：針對有玻璃體膜牽引黃斑的病例針對有玻璃體膜牽引黃斑的病例ivta治療后1月（vd：0.2）治療前ffaivta治療前（vd：0.08）05-01-19治療后1月治療前ffa治療前ffa05-12-22治療前（vd：0.05）05-1-9治療