輸卵管妊娠的臨床分析

1、輸卵管妊娠的臨床分析 【關(guān)鍵詞】異位妊娠輸卵管妊娠 異位妊娠是孕卵于子宮體腔以外的器官或組織中著床發(fā)育。是婦科最常見的急腹癥，也是早期孕婦死亡的主要原因之一。輸卵管妊娠最為常見，占異位妊娠的95左右。近年發(fā)病率有明顯上升。 1臨床資料 1.1一般資料異位妊娠產(chǎn)婦90例，其中輸卵管妊娠86例,產(chǎn)婦年齡1935歲，既住患過盆腔炎癥16例，宮內(nèi)放置節(jié)育器72例，下腹部手術(shù)2例。均有停經(jīng)、下腹疼痛、陰道不規(guī)則流血的病史， 1.2病因分析 由于輸卵管內(nèi)膜炎、輸卵管周圍炎導(dǎo)致輸卵管管腔扭曲，管腔粘連狹窄，而且炎癥使輸卵管內(nèi)膜纖毛常有缺損，蠕動功能降低影響孕卵管移行，孕卵運行途中受阻，就地著床、發(fā)育。輸卵管

2、肌層發(fā)育不良，肌纖維缺乏；內(nèi)膜纖毛缺乏，輸卵管細長有憩室、副傘端、雙輸卵管等，均可成為輸卵管妊娠的原因。曾有異位妊娠保守性手術(shù)后的患者，再次異位妊娠的發(fā)生率在15%20%，約50%患者復(fù)發(fā)在同側(cè)，另外釋放孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器與異位妊娠有關(guān)，因為孕激素抑制輸卵管內(nèi)膜上皮纖毛生成，減低輸卵管蠕動次數(shù)。 1.3診斷 有停經(jīng)、腹痛、陰道流血及內(nèi)出血的表現(xiàn)。異位妊娠B超影像檢查，子宮增大，但宮腔內(nèi)無妊娠囊，無胎芽；附件區(qū)出現(xiàn)低回聲區(qū)，若有妊娠囊、胚芽及原始心管搏動，可確診異位妊娠；注意區(qū)別宮內(nèi)妊娠的妊娠囊與異位妊娠時宮內(nèi)出現(xiàn)的假性妊娠囊；輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，腹腔內(nèi)出現(xiàn)無回聲暗區(qū)或直腸子宮陷凹處可見液性暗

3、區(qū)影像，對異位妊娠亦有診斷價值。診斷早期異位妊娠，單憑B型超聲顯像有時可能發(fā)生錯誤，若能結(jié)合臨床表現(xiàn)及-HCG測定等，對診斷的幫助較大。陰道窺器檢查注意宮頸是否著色，宮頸口有無組織堵塞。雙合診檢查：如有內(nèi)出血，陰道后穹隆飽滿，有觸痛；宮頸有明顯的舉痛；子宮增大，但小于閉經(jīng)月份且軟；內(nèi)出血多時，子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或后方可觸及腫塊，邊界不清，觸痛明顯。 2治療 輸卵管切除術(shù)仍是輸卵管妊娠的主要治療方法。如破裂前做出診斷，可行保守性手術(shù)。 2.1手術(shù)治療 對于輸卵管病灶太大，破口太長，內(nèi)出血多，病情危重。經(jīng)保守治療失敗。不需要保留生育功能。手術(shù)治療術(shù)式應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育狀態(tài)、患側(cè)輸卵管的狀況，

4、選用輸卵管切除或保留輸卵管的保守性手術(shù)。多用于年齡較大、不需要保留生育的婦女或輸卵管妊娠破裂口大、急性內(nèi)出血多并發(fā)休克的患者。應(yīng)在積極糾正休克的同時盡快開腹，提出患側(cè)輸卵管并鉗夾出血部位，快速輸血，糾正休克，行輸卵管切除。輸卵管切除術(shù)可采用剖腹或腹腔鏡手術(shù)，但盆腔嚴(yán)重粘連、病情危重者應(yīng)行開腹輸卵管切除術(shù)。對于有生育要求的年輕婦女。根據(jù)受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術(shù)式。壺腹部妊娠可選用輸卵管切開術(shù)或造口術(shù)，峽部妊娠可做節(jié)段切除和端端吻合術(shù)等。保守性手術(shù)多行腹腔鏡手術(shù)，也可行開腹手術(shù)。 2.2非手術(shù)治療 藥物治療主要適用于早期異位妊娠，要求保存生育能力的患者。對輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)，輸

5、卵管包塊直徑<3cm，無明顯內(nèi)出血或內(nèi)出血少于100ml，血-HCG<2000U/L,肝腎功能及血常規(guī)檢查正常。可采用全身和局部用藥治療，甲氨蝶呤(MTX)，全身用藥的常用劑量為0.4mg/(kg·d)，肌注，5日為一療程，若單次劑量肌注常用1mg/kg或50mg/m2。局部用藥可采用B型超聲引導(dǎo)下或腹腔鏡直視下穿刺輸卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后注入MTX20mg，若-HCG一周后無下降可再注射或改行手術(shù)治療。用藥14月后，血HCG連續(xù)3次陰性，無腹痛或集解，陰道流血停止，隨訪一個月后均正常來月經(jīng)。 3討論 對典型宮外孕診斷不困難，臨床上要高度警惕不典型宮

6、外孕的存在，對任何陰道不規(guī)則流血的病人都不能輕易放過。宮外孕的根治性手術(shù)成功率已無可非議，為滿足病人的生育要求，保守性手術(shù)、非手術(shù)療法已廣泛用于臨床，隨之帶來的重復(fù)性宮外孕、持續(xù)性宮外孕亦困惑著我們，提示手術(shù)輕柔、術(shù)中管腔組織對合良好、盡可能減少輸卵管的破壞。手術(shù)治療長度清除病癥，積血塊，分離粘連等再輔助以術(shù)后消炎及輸卵管通水術(shù)，減少貧腔炎的發(fā)生，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血-HCG的動態(tài)變化，術(shù)后24h下降約為50，術(shù)后72h下降如小于原來數(shù)值的20可以診斷持續(xù)性宮外孕，給予甲氨蝶呤治療。藥物治療包塊短時間不能吸收，可進一步與周圍組織粘連而致周圍組織炎性變，甚至累及對側(cè)輸卵管對輸卵管妊娠，應(yīng)早期診斷，確認(rèn)及時采取保守性手術(shù)治療，以防止再次異位妊娠，提高宮內(nèi)妊娠機會。待術(shù)后待月經(jīng)復(fù)潮后及時做輸卵管造影或通液術(shù)，確定輸卵管的通暢情況。 參考