護理文件書寫規(guī)范及管理制度

1、病區(qū)醫(yī)療護理文件管理制度管理， 錄使用 薈尹理惣 播清潔負責(zé)保螢。主班護士負責(zé) 要按規(guī)定固定位置放置、記 匕加作為務(wù)厲聽輛H、搖聊i>»®i茁院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊后，面交病案室護理文件書寫規(guī)范222理、L:符營粧»» 嘖哽。準確、及時、完整、簽全名，蓋章Slfllllrl通用的外文縮寫和無正 護理記錄、危重護理記nononH5護士填寫，用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及i加以注明。式譯名的癥扌 錄）、毛米扌線器 任，修攣HC附: 救結(jié)束準屎小 住m 壓瞇里點Bu 41,院牌的住§ 自類，$ 次不 一捧,簾一冊理情口契深 它歷、色

2、 其番顏菸八示 表 X“ lw50一可 3 表如，(£ 探 一次,求水IJJ* »4 -»L-、/一* » V /yr點 製一 F.O溫恥一懸證一回嗚請”相 U 一 f 問I畫-Juw占筆舊為心假小籟K購、2制先熾 巔豊刃搟腰黝 臟時兩爲 升 不 溫勞麻黑下彳記 體 miWb 修， 小卷吊&Wa福相 祖八兩 OA閒了。吊徑。第鄰 直的占羸獵基 誓相Sfto坊線不1圈 于藍 當一 曲畫 徑； 密s 寫 s 記，溫度腸高 3置、昭 爲JASJ-0«艮%'只錨數(shù)量不寫單位,根據(jù)病情需要填寫，如特別用藥、畫禁又一能am漫減 s i采7a

3、果腸 £ 8緒于等胃：'表示，導(dǎo)尿用符號“C”表示，（如200/c表示導(dǎo)尿，”如未解太便以：（二）醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動屮下達的醫(yī)學(xué)指令，是醫(yī)生擬定治 療、檢查計劃的書面囑咐，也是護士執(zhí)行治療等工作的重要依據(jù)，還 是護士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑 單兩種。1、長期醫(yī)囑單書寫要求長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的按時間反復(fù)執(zhí)行的 書面醫(yī)囑。有效時間一般在24小時以上，如果醫(yī)師未注明停止，則 一直有效。長期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序為：護理常規(guī)、護理級別、飲食、 病重、病危、護理（體位、吸氧、記出入量、心電監(jiān)護、引流管）、 治療（口服、皮下注射、肌肉注射

4、、靜脈推注、靜脈滴注、外用藥） 等。（1）長期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止日期、時間由醫(yī)師直接書 寫在長期醫(yī)囑單上，并在醫(yī)囑登記本上登記。（2）護士處理執(zhí)行每項醫(yī)囑后，應(yīng)用紅墨水筆及時填寫執(zhí)行 時間或停止執(zhí)行時間（應(yīng)具體到分鐘），并簽全名。簽名要用正楷字。（3）開立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、重整等醫(yī)囑，均應(yīng)在醫(yī)囑的最 后一項下面用紅鋼筆畫一橫線，紅線上的醫(yī)囑即自行停止，不再執(zhí)行。（4）一次開寫多項醫(yī)囑時，護士只需在第一項和最后一項書 寫開始時間和簽名，中間用“、”相連，不需要逐項填寫。（5）醫(yī)囑不得涂改，長期醫(yī)囑開錯時，可即時停止該醫(yī)囑， 護士亦于同時間停止該醫(yī)囑。2、臨時醫(yī)囑單書寫要求：臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)

5、患者病情需要開立的，有效時間在24小 時之內(nèi)，是一般僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。包括立即執(zhí)行（st或即刻） 臨時備用醫(yī)囑（SOS）,僅在12小時內(nèi)有效，過時自動失效。部分醫(yī) 囑有限定執(zhí)行的時間，如手術(shù)、檢查、X線攝片等。臨時醫(yī)囑內(nèi)容右: 各種檢查、一次性治療、會診、手術(shù)、出院等。（1）臨時醫(yī)囑的內(nèi)容：日期、時間由醫(yī)師直接書寫到臨時醫(yī) 囑單上，并在醫(yī)囑登記本上登記。（2）臨時醫(yī)囑的處理應(yīng)由執(zhí)行護士簽名。護士處理執(zhí)行每項 醫(yī)囑后，用紅墨水筆及時填寫執(zhí)行時間（時間具體到分鐘），并簽全 名，簽名應(yīng)字跡工整，清晰可辨，上下對齊不出格。保持頁面整潔。（3）輸血需經(jīng)兩人核對后方可執(zhí)行，核對人均應(yīng)在執(zhí)行簽名 欄內(nèi)簽

6、名。（4）寫錯或因故取消該醫(yī)囑時，不能任意涂改、醫(yī)師在需要 取消的該項醫(yī)囑上用紅墨水筆書寫“取消”二字，并在該醫(yī)囑的右下 角用紅筆簽全名，護士對此醫(yī)囑不需處理及簽名。（5）今晚、明晨禁食等醫(yī)囑由負責(zé)護士通知患者并簽名，執(zhí) 行時間為通知患者的時間，其它輔助檢查的執(zhí)行簽名與此相同。（6）要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。（7）臨時備用的“SOS”醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。若在12 小時內(nèi)未使用，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”, 并在簽名欄內(nèi)簽名。（8）各種藥物過敏試驗，其結(jié)果記錄在該條醫(yī)囑的末端，用 圓括弧內(nèi)加標示符號表示。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“（ +）”，陰性

7、結(jié)果用藍黑墨水或碳素墨水記錄為“（-）”，其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽寫做皮 試的時間（具體到分鐘）。凡出現(xiàn)藥物過敏試驗陽性（+）時，由執(zhí)行 護士負責(zé)將過敏藥物名稱及陽性結(jié)果標志（+）分別填寫在體溫單、 床頭卡的相應(yīng)欄內(nèi)及病歷牌的封面上。對于24小時后出現(xiàn)遲緩反應(yīng) 者，應(yīng)及時記錄到護理記錄單上。（9）因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，每班交接, 應(yīng)有失效時間，當班護士在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅墨水筆標明“未執(zhí)行”, 并在簽名欄內(nèi)簽全名，其原因應(yīng)在護理記錄單屮注明。（10）一次開寫多項醫(yī)囑時，護士只需在第一項和最后一項書 寫開始時間和簽名，中間用“、”相連，不需要逐項填寫。3、醫(yī)囑的處理原則及處理方法（1）處

8、理原則： 先執(zhí)行后轉(zhuǎn)抄：處理長期醫(yī)囑時，護士應(yīng)先簽名，后轉(zhuǎn)抄到 醫(yī)囑執(zhí)行單上。 先急后緩：處理多項醫(yī)囑時，應(yīng)首先判斷執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩 急，合理及時地安排執(zhí)行順序。 先臨時后長期：臨時需即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)立即安排執(zhí)行。 醫(yī)囑執(zhí)行者簽全名：醫(yī)囑執(zhí)行者，需在醫(yī)囑登記本，醫(yī)囑單 上簽全名。（2）處理方法： 長期醫(yī)囑：由醫(yī)生直接開寫在長期醫(yī)囑單上，注明日期、時 間、簽全名，執(zhí)行護士簽名后先將醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄在各種醫(yī) 囑執(zhí)行單上，如服藥單、注射單、治療單（吸氧、霧化、沖洗、?？?常規(guī)護理等）飲食單等，并用紅筆在醫(yī)囑登記本的護士簽名欄內(nèi)簽全 名，示已處理。 臨時醫(yī)囑、護士先執(zhí)行后在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間

9、，并簽全 名，然后用紅鋼筆在醫(yī)囑登記本的護士簽名欄內(nèi)簽全名，示已處理。 臨時備用醫(yī)囑（SOS）,可暫不處理，待患者病情需要時執(zhí)行，執(zhí)行后 按以上方法處理。 停止醫(yī)囑：長期醫(yī)囑停止后，護士首先在相應(yīng)的執(zhí)行單上將 所停止的醫(yī)囑用紅線劃去，并注明停止日期、時間、簽全名。再在醫(yī) 囑單的相應(yīng)欄內(nèi)注明停止時間，簽全名，示已執(zhí)行。然后在醫(yī)囑登記 本上簽全名，示已處理。4、醫(yī)囑處理的注意事項：（1）醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后才有效，除非搶救、手術(shù)過程中, 一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時護士應(yīng)先復(fù)誦一遍，并請醫(yī)師 查對藥物、雙方確認無誤后方可執(zhí)行。應(yīng)保留藥物空安咅瓦，經(jīng)兩人核 對后再棄去，結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時（6小時

10、內(nèi)）據(jù)實補寫醫(yī)囑，執(zhí)行護 士簽名。（2）對有疑問的醫(yī)囑，處理時應(yīng)先與主管醫(yī)生聯(lián)系，了解清 楚后方可執(zhí)行，護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有錯誤，應(yīng)向醫(yī)生提出更改、并有權(quán)拒 絕執(zhí)行醫(yī)囑。（3）需交下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交待清楚，并在護士交 班報告本上注明。（4）護士處理醫(yī)囑要及時、準確，簽名字跡工整、清晰可辨, 不得涂改，保持頁面整潔。必須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“作廢” 字樣。長期醫(yī)囑執(zhí)行單（注射治療單、口服治療單、輸液卡等）抄寫 時藥名、劑量、用法準確，填寫齊全、規(guī)范。轉(zhuǎn)抄后，必須經(jīng)第二人 查對確認后，方可執(zhí)行。（5）一般情況下，長期醫(yī)囑應(yīng)在上班后2小時內(nèi)開出，并要 有準確的開始和停止日期、時間。護士要在上午

11、10點以前完成。新 入院病人、重危搶救病人、術(shù)后病人及手術(shù)當日可隨時下達醫(yī)囑，并 在醫(yī)囑登記本上登記，還須向當班護士口頭交待“有長期醫(yī)囑”，上 午10點以后下達的臨時醫(yī)囑，也應(yīng)在醫(yī)囑登記本上登記，并向當班 護士口頭交待“有臨時醫(yī)囑”。（6）執(zhí)行醫(yī)囑者要嚴格查對制度，做到三查七對，防止差錯 事故發(fā)生。（7）堅持醫(yī)囑每班查對，夜班護士查對當日所有醫(yī)囑，護士 長每周組織總查對一次所有患者的醫(yī)囑制度。當班查對，夜班總查對 后，均應(yīng)在醫(yī)囑登記本的相應(yīng)欄內(nèi)簽全名（用紅鋼筆），護士長每周 總查對后在“醫(yī)囑查對登記本”上登記簽名。每次查對都必須由2人 以上進行。（8）使用后的“長期醫(yī)囑執(zhí)行單”和“醫(yī)囑登記本”

12、要妥善 保存，保存時間一般不少于2年。（三）護理記錄單護理記錄單是全面反映病人病情、護理活動內(nèi)容、效果等的記 錄。1、護理記錄書寫要求：每位入院患者均須建立護理記錄。護理記錄由護士如實填寫，每次記錄結(jié)朿均須簽全名。記錄時間：上午7:00至下午6:59用藍筆填寫，下午7:00至 次日7:00用紅筆填寫。楣欄用藍黑墨水、碳素墨水筆填寫，內(nèi)容包括患者姓名、科 室、床號、住院號、診斷等。護理記錄應(yīng)包括：日期（月、日，首次記錄和跨年的第一次 記錄應(yīng)寫XX年）、時間（應(yīng)具體到分鐘）、生命體征、出入液量、病 情觀察和護理措施及效果病情觀察和護理措施及效果記錄要求按日期、時間、順序及 時準確，簡明扼要，重點突

13、出，醫(yī)學(xué)術(shù)語正確，病情變化要體現(xiàn)動態(tài) 性，記錄要體現(xiàn)連續(xù)性和完整性。護理措施要體現(xiàn)時效性，做什么記 什么。記錄涵蓋內(nèi)容主要有以下幾點： 首次護理記錄：由接診護士在本班次內(nèi)完成。主要記錄病人 的入科時間、主訴、主要癥狀及體征、心理狀態(tài)、給予的主要治療（執(zhí) 行醫(yī)囑及給藥情況）和護理措施及效果等。 病程記錄：應(yīng)反映護理工作的連續(xù)性，客觀的記錄病人住院 期間的精神、飲食、用藥、處理，觀察到的病人的客觀病情變化，護 理措施和效果。 手術(shù)前后護理記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：術(shù)前護理記錄：記錄擬定手術(shù)時間、手術(shù)名稱，對病情的觀察、 術(shù)前準備情況，術(shù)前健康教育及向病人交待的注意事項，術(shù)前用藥和 特殊病情變化。術(shù)后護理記

14、錄：重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者術(shù)后返回 病房時間及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、各種引 流情況，術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等的術(shù)后病情變化。 孕產(chǎn)婦護理記錄:產(chǎn)前記錄胎位，胎心、宮縮等；產(chǎn)后記錄 分娩時間、方式及陰道流血、排尿情況以及嬰兒性別，有無窒息、畸 形等情況。 凡特殊檢查、治療、需禁食等，應(yīng)交待本班完成情況和下一 班要求完成的項目及注意事項。 夜班記錄：除上述各項要求外，還應(yīng)記錄病人在夜間睡眠情 況。 出院（轉(zhuǎn)出）記錄：記錄出院（轉(zhuǎn)出）時間，疾病轉(zhuǎn)歸、出院指導(dǎo)等。 死亡護理記錄：重點記錄搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間， 并與醫(yī)療記錄一致。（7）出入量記錄：根據(jù)醫(yī)囑詳細、準確記錄

15、出入量。 入量：包括飲食含水量及飲水量，靜脈輸液、輸血量。a、飲食量：每餐食物記在入量的“項目”欄內(nèi)，食物含水量 和每次飲水量應(yīng)及時準確記錄實入量。b、輸液及輸血：準確記錄相應(yīng)時間液體輸入量。 出豊 包括小便、嘔吐量、出血量、大便（單位為g冰樣大 便或便血時單位用“ml”），各種引流液量等，除記量（ml）外還需觀 察其顏色及性質(zhì)，并記錄于病情欄內(nèi)。 出入量小結(jié)、總結(jié)：每班在下班前均需作出入液量小結(jié)，夜班（7am）作24小時 岀入量總結(jié)，并記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)，小結(jié)和總結(jié)前均需先劃一 橫線，畫線用筆相同于小結(jié)、總結(jié)的顏色，線要直，小結(jié)要注明時間, 總結(jié)無需寫時間。（8）頁碼用藍黑墨水、碳素墨水

16、逐頁填寫。2、一般患者護理記錄：（1）一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者 住院期間護理過程的客觀記錄。（2）一般患者護理記錄常用于二級護理、三級護理病人。（3）一般患者護理記錄的內(nèi)容包括記錄日期和時間、生命體 征，病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。（4）病情有變化或醫(yī)囑更改護理級別后，護士應(yīng)及時按危重 病人護理記錄要求進行書寫，并在記錄單上注明醫(yī)囑改為X級護理。3、危重患者護理記錄：（1）危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者 住院期間護理過程的客觀記錄。（2）危重患者護理記錄常用于病危、病重、特級護理、一級 護理、大手術(shù)及特殊手術(shù)后需要嚴密觀察病情，及時實施治

17、療及護理 措施者。（3）危重患者護理記錄的內(nèi)容除一般患者護理記錄的內(nèi)容外, 應(yīng)詳細、準確記錄病人的生命體征、出入液量等，還應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)專 科的護理特點書寫。（4）醫(yī)囑更改后，護士應(yīng)按一般病人護理記錄要求進行書寫。 并在記錄單上寫明醫(yī)囑改為X級護理。4、重癥監(jiān)護患者護理記錄：可選用“重癥監(jiān)護記錄”表，常 用于病情危重，隨時可發(fā)生病情變化，隨時需要搶救的患者，其記錄 的書寫要求除與危重患者護理記錄相似外，還應(yīng)注意以下幾點。（1）SpO2的記錄以數(shù)字表示，計量符號為“”。（2）CVP的記錄以數(shù)字表示，計量單位為ucmH20,o（3）iflL糖單位以數(shù)字表示，計量單位為“mmol/L”。（4）對于記錄

18、表屮具體護理措施已實施的項目，如吸痰、口 腔護理等以“丿”表示。需具體描述的項目，可在“其他”欄內(nèi)記錄, 如“吸出膿痰5ml”。（5）呼吸道護理主要是指氣管插管或氣管切開的護理，包括 呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套管等。記錄時，以“滴藥”、“換藥”、“消毒內(nèi)管”、“更換內(nèi)管”等表示。（6）皮膚欄內(nèi)記錄可用完好、破損、壓瘡等，后兩項應(yīng)在其 他欄內(nèi)記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護理的實施情 況。（7）臥位可填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等。（四）手術(shù)護理記錄：手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況以及所 用器械、敷料的清點及核對的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。

19、手術(shù)護理記錄包括術(shù)屮用物清點、術(shù)屮護理記錄。手術(shù)護理記錄書寫要求：1、用藍黑墨水、碳素墨水填寫，字跡清楚、整齊、無涂改、 項目完整不漏項，凡記錄項目空缺時要畫斜線充滿。2、手術(shù)護理記錄內(nèi)容應(yīng)包括：（1）基本情況：患者一般情況、手術(shù)名稱及麻醉方式。（2）術(shù)屮護理情況：護理觀察項目及護理措施。3、有手術(shù)植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標識和無菌包監(jiān)測情況標識的 粘貼。4、手術(shù)器械、敷料的清點：（1）手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包 屮各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。（2）手術(shù)屮追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。（3）手術(shù)屮需交接班時，器械、巡回護士要共同交接手術(shù)進 展及該臺手術(shù)所有器械、敷

20、料清點情況，并由巡回護士如實記錄。（4）手術(shù)結(jié)束前、后，器械護士和巡回護士共同清點臺上、 臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤后簽名，并告之醫(yī)師。（5）清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)當 及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)在手術(shù)護理記 錄“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。5、護理記錄欄內(nèi)：記錄術(shù)中、術(shù)畢的護理情況，需醫(yī)師簽字 的項目要請醫(yī)師確認后簽名。6、器械護士、巡回護士在手術(shù)護理記錄上簽全名，簽名要清 晰可辨。7、術(shù)畢，巡回護士將手術(shù)護理記錄放于患者病歷內(nèi)，一同送 回病房。（五）整體護理文件記錄：1、病人入院評估：（1）內(nèi)容包括：基本資料和評估資料基本資料：主要

21、收集新入院病人的一般資料，包括姓名、性別、 年齡、入院方式、入院診斷、簡要病史、過敏史、家族史等情況，使 護士了解病人的有關(guān)背景資料。評估資料：包括對呼吸、循環(huán)、飲食、排泄、活動、皮膚、睡 眠、適應(yīng)能力、心理狀態(tài)等，全面收集病人生理、心理、社會方面各 種需要的滿足情況。(2)書寫要求： 用藍黑墨水、碳素墨水填寫，各項內(nèi)容填寫齊全，書寫整齊、 規(guī)范、無缺項，簽全名。 評估時，在相應(yīng)的項目小方格內(nèi)用“表示，無內(nèi)容者劃斜線。護士簽全名。 入院基本資料評估農(nóng)在病人入院后4小時內(nèi)完成，夜班急診 入院的病人可在24小時內(nèi)完成。 評估資料表在病人入院24小時內(nèi)完成。 入院評估與病人當時狀況符合率290%。

22、各項內(nèi)容由護士通過合適的護患溝通交流技巧取得信息資 料，可與醫(yī)師共同詢問病史。 入院時間，通知醫(yī)生時間，評估時間均應(yīng)具體到分鐘。2、住院病人健康教育實施記錄：(1) 內(nèi)容包括入院教育、疾病知識、檢查項目、藥物知識、 醫(yī)療護理知識、飲食、手術(shù)前后教育、?？浦R等。(2) 書寫要求： 用藍黑墨水、碳素墨水填寫、眉欄項目齊全。 根據(jù)病人情況，合理安排教育內(nèi)容及時間，一天(一次)教 育項目不能太多。 教育方式、效果評價，可在相應(yīng)的項目欄內(nèi)打“丿”。 護士及指導(dǎo)對象簽名時，在同一欄內(nèi)一個時間段完成的多個 教育項目可簽一次名。3、出院指導(dǎo)：（1）內(nèi)容包括：服藥指導(dǎo)、飲食要求、休息原則、康復(fù)、活 動及生活屮應(yīng)注意事項等內(nèi)容。（2）書寫要求： 用藍黑墨水、碳素墨水筆填寫、眉欄項目齊全。 責(zé)任護士在病人出院前24小時內(nèi)進行出院評估和指導(dǎo)。 出院指導(dǎo)及時、準確，符合病人實際情況，且與住院期間的 治療護理計劃有連續(xù)性。（六）護理記錄書寫時限的具體規(guī)定根據(jù)衛(wèi)生部“病歷書寫基本規(guī)范”的有關(guān)要求，結(jié)合我院護理 工作實際，將一般患者護理單與危重患者護理記錄單合二為一，應(yīng)用 危重患者護理單的患者，不再使用一般患者護理單，但兩種記錄單應(yīng) 緊密銜接，避免遺漏、脫節(jié)，根據(jù)病情和醫(yī)囑，決定記錄頻次，對護 理記錄書寫的具體時限做