護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范及管理制度

1、病區(qū)醫(yī)療護(hù)理文件管理制度管理， 錄使用 薈尹理惣 播清潔負(fù)責(zé)保螢。主班護(hù)士負(fù)責(zé) 要按規(guī)定固定位置放置、記 匕加作為務(wù)厲聽(tīng)輛H、搖聊i>»®i茁院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊后，面交病案室護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范222理、L:符營(yíng)粧»» 嘖哽。準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簽全名，蓋章Slfllllrl通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正 護(hù)理記錄、危重護(hù)理記nononH5護(hù)士填寫(xiě)，用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及i加以注明。式譯名的癥扌 錄）、毛米扌線器 任，修攣HC附: 救結(jié)束準(zhǔn)屎小 住m 壓瞇里點(diǎn)Bu 41,院牌的住§ 自類(lèi)，$ 次不 一捧,簾一冊(cè)理情口契深 它歷、色

2、 其番顏菸八示 表 X“ lw50一可 3 表如，(£ 探 一次,求水IJJ* »4 -»L-、/一* » V /yr點(diǎn) 製一 F.O溫恥一懸證一回嗚請(qǐng)”相 U 一 f 問(wèn)I畫(huà)-Juw占筆舊為心假小籟K購(gòu)、2制先熾 巔豊刃搟腰黝 臟時(shí)兩爲(wèi) 升 不 溫勞麻黑下彳記 體 miWb 修， 小卷吊&Wa福相 祖八兩 OA閒了。吊徑。第鄰 直的占羸獵基 誓相Sfto坊線不1圈 于藍(lán) 當(dāng)一 曲畫(huà) 徑； 密s 寫(xiě) s 記，溫度腸高 3置、昭 爲(wèi)JASJ-0«艮%'只錨數(shù)量不寫(xiě)單位,根據(jù)病情需要填寫(xiě)，如特別用藥、畫(huà)禁又一能am漫減 s i采7a

3、果腸 £ 8緒于等胃：'表示，導(dǎo)尿用符號(hào)“C”表示，（如200/c表示導(dǎo)尿，”如未解太便以：（二）醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)屮下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，是醫(yī)生擬定治 療、檢查計(jì)劃的書(shū)面囑咐，也是護(hù)士執(zhí)行治療等工作的重要依據(jù)，還 是護(hù)士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑 單兩種。1、長(zhǎng)期醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)要求長(zhǎng)期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開(kāi)立的按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的 書(shū)面醫(yī)囑。有效時(shí)間一般在24小時(shí)以上，如果醫(yī)師未注明停止，則 一直有效。長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、 病重、病危、護(hù)理（體位、吸氧、記出入量、心電監(jiān)護(hù)、引流管）、 治療（口服、皮下注射、肌肉注射

4、、靜脈推注、靜脈滴注、外用藥） 等。（1）長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止日期、時(shí)間由醫(yī)師直接書(shū) 寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，并在醫(yī)囑登記本上登記。（2）護(hù)士處理執(zhí)行每項(xiàng)醫(yī)囑后，應(yīng)用紅墨水筆及時(shí)填寫(xiě)執(zhí)行 時(shí)間或停止執(zhí)行時(shí)間（應(yīng)具體到分鐘），并簽全名。簽名要用正楷字。（3）開(kāi)立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、重整等醫(yī)囑，均應(yīng)在醫(yī)囑的最 后一項(xiàng)下面用紅鋼筆畫(huà)一橫線，紅線上的醫(yī)囑即自行停止，不再執(zhí)行。（4）一次開(kāi)寫(xiě)多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士只需在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)書(shū) 寫(xiě)開(kāi)始時(shí)間和簽名，中間用“、”相連，不需要逐項(xiàng)填寫(xiě)。（5）醫(yī)囑不得涂改，長(zhǎng)期醫(yī)囑開(kāi)錯(cuò)時(shí)，可即時(shí)停止該醫(yī)囑， 護(hù)士亦于同時(shí)間停止該醫(yī)囑。2、臨時(shí)醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)要求：臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)

5、患者病情需要開(kāi)立的，有效時(shí)間在24小 時(shí)之內(nèi)，是一般僅執(zhí)行一次的書(shū)面醫(yī)囑。包括立即執(zhí)行（st或即刻） 臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）,僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過(guò)時(shí)自動(dòng)失效。部分醫(yī) 囑有限定執(zhí)行的時(shí)間，如手術(shù)、檢查、X線攝片等。臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容右: 各種檢查、一次性治療、會(huì)診、手術(shù)、出院等。（1）臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容：日期、時(shí)間由醫(yī)師直接書(shū)寫(xiě)到臨時(shí)醫(yī) 囑單上，并在醫(yī)囑登記本上登記。（2）臨時(shí)醫(yī)囑的處理應(yīng)由執(zhí)行護(hù)士簽名。護(hù)士處理執(zhí)行每項(xiàng) 醫(yī)囑后，用紅墨水筆及時(shí)填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間（時(shí)間具體到分鐘），并簽全 名，簽名應(yīng)字跡工整，清晰可辨，上下對(duì)齊不出格。保持頁(yè)面整潔。（3）輸血需經(jīng)兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，核對(duì)人均應(yīng)在執(zhí)行簽名 欄內(nèi)簽

6、名。（4）寫(xiě)錯(cuò)或因故取消該醫(yī)囑時(shí)，不能任意涂改、醫(yī)師在需要 取消的該項(xiàng)醫(yī)囑上用紅墨水筆書(shū)寫(xiě)“取消”二字，并在該醫(yī)囑的右下 角用紅筆簽全名，護(hù)士對(duì)此醫(yī)囑不需處理及簽名。（5）今晚、明晨禁食等醫(yī)囑由負(fù)責(zé)護(hù)士通知患者并簽名，執(zhí) 行時(shí)間為通知患者的時(shí)間，其它輔助檢查的執(zhí)行簽名與此相同。（6）要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。（7）臨時(shí)備用的“SOS”醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。若在12 小時(shí)內(nèi)未使用，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)明“未執(zhí)行”, 并在簽名欄內(nèi)簽名。（8）各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該條醫(yī)囑的末端，用 圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號(hào)表示。陽(yáng)性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“（ +）”，陰性

7、結(jié)果用藍(lán)黑墨水或碳素墨水記錄為“（-）”，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽寫(xiě)做皮 試的時(shí)間（具體到分鐘）。凡出現(xiàn)藥物過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性（+）時(shí)，由執(zhí)行 護(hù)士負(fù)責(zé)將過(guò)敏藥物名稱(chēng)及陽(yáng)性結(jié)果標(biāo)志（+）分別填寫(xiě)在體溫單、 床頭卡的相應(yīng)欄內(nèi)及病歷牌的封面上。對(duì)于24小時(shí)后出現(xiàn)遲緩反應(yīng) 者，應(yīng)及時(shí)記錄到護(hù)理記錄單上。（9）因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，每班交接, 應(yīng)有失效時(shí)間，當(dāng)班護(hù)士在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未執(zhí)行”, 并在簽名欄內(nèi)簽全名，其原因應(yīng)在護(hù)理記錄單屮注明。（10）一次開(kāi)寫(xiě)多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士只需在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)書(shū) 寫(xiě)開(kāi)始時(shí)間和簽名，中間用“、”相連，不需要逐項(xiàng)填寫(xiě)。3、醫(yī)囑的處理原則及處理方法（1）處

8、理原則： 先執(zhí)行后轉(zhuǎn)抄：處理長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)先簽名，后轉(zhuǎn)抄到 醫(yī)囑執(zhí)行單上。 先急后緩：處理多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)首先判斷執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩 急，合理及時(shí)地安排執(zhí)行順序。 先臨時(shí)后長(zhǎng)期：臨時(shí)需即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)立即安排執(zhí)行。 醫(yī)囑執(zhí)行者簽全名：醫(yī)囑執(zhí)行者，需在醫(yī)囑登記本，醫(yī)囑單 上簽全名。（2）處理方法： 長(zhǎng)期醫(yī)囑：由醫(yī)生直接開(kāi)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，注明日期、時(shí) 間、簽全名，執(zhí)行護(hù)士簽名后先將醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄在各種醫(yī) 囑執(zhí)行單上，如服藥單、注射單、治療單（吸氧、霧化、沖洗、專(zhuān)科 常規(guī)護(hù)理等）飲食單等，并用紅筆在醫(yī)囑登記本的護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全 名，示已處理。 臨時(shí)醫(yī)囑、護(hù)士先執(zhí)行后在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間

9、，并簽全 名，然后用紅鋼筆在醫(yī)囑登記本的護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名，示已處理。 臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）,可暫不處理，待患者病情需要時(shí)執(zhí)行，執(zhí)行后 按以上方法處理。 停止醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑停止后，護(hù)士首先在相應(yīng)的執(zhí)行單上將 所停止的醫(yī)囑用紅線劃去，并注明停止日期、時(shí)間、簽全名。再在醫(yī) 囑單的相應(yīng)欄內(nèi)注明停止時(shí)間，簽全名，示已執(zhí)行。然后在醫(yī)囑登記 本上簽全名，示已處理。4、醫(yī)囑處理的注意事項(xiàng)：（1）醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后才有效，除非搶救、手術(shù)過(guò)程中, 一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍，并請(qǐng)醫(yī)師 查對(duì)藥物、雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。應(yīng)保留藥物空安咅瓦，經(jīng)兩人核 對(duì)后再棄去，結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時(shí)（6小時(shí)

10、內(nèi)）據(jù)實(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù) 士簽名。（2）對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，處理時(shí)應(yīng)先與主管醫(yī)生聯(lián)系，了解清 楚后方可執(zhí)行，護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有錯(cuò)誤，應(yīng)向醫(yī)生提出更改、并有權(quán)拒 絕執(zhí)行醫(yī)囑。（3）需交下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交待清楚，并在護(hù)士交 班報(bào)告本上注明。（4）護(hù)士處理醫(yī)囑要及時(shí)、準(zhǔn)確，簽名字跡工整、清晰可辨, 不得涂改，保持頁(yè)面整潔。必須更改或撤銷(xiāo)時(shí)，應(yīng)用紅筆填“作廢” 字樣。長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（注射治療單、口服治療單、輸液卡等）抄寫(xiě) 時(shí)藥名、劑量、用法準(zhǔn)確，填寫(xiě)齊全、規(guī)范。轉(zhuǎn)抄后，必須經(jīng)第二人 查對(duì)確認(rèn)后，方可執(zhí)行。（5）一般情況下，長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在上班后2小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，并要 有準(zhǔn)確的開(kāi)始和停止日期、時(shí)間。護(hù)士要在上午

11、10點(diǎn)以前完成。新 入院病人、重危搶救病人、術(shù)后病人及手術(shù)當(dāng)日可隨時(shí)下達(dá)醫(yī)囑，并 在醫(yī)囑登記本上登記，還須向當(dāng)班護(hù)士口頭交待“有長(zhǎng)期醫(yī)囑”，上 午10點(diǎn)以后下達(dá)的臨時(shí)醫(yī)囑，也應(yīng)在醫(yī)囑登記本上登記，并向當(dāng)班 護(hù)士口頭交待“有臨時(shí)醫(yī)囑”。（6）執(zhí)行醫(yī)囑者要嚴(yán)格查對(duì)制度，做到三查七對(duì)，防止差錯(cuò) 事故發(fā)生。（7）堅(jiān)持醫(yī)囑每班查對(duì)，夜班護(hù)士查對(duì)當(dāng)日所有醫(yī)囑，護(hù)士 長(zhǎng)每周組織總查對(duì)一次所有患者的醫(yī)囑制度。當(dāng)班查對(duì)，夜班總查對(duì) 后，均應(yīng)在醫(yī)囑登記本的相應(yīng)欄內(nèi)簽全名（用紅鋼筆），護(hù)士長(zhǎng)每周 總查對(duì)后在“醫(yī)囑查對(duì)登記本”上登記簽名。每次查對(duì)都必須由2人 以上進(jìn)行。（8）使用后的“長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單”和“醫(yī)囑登記本”

12、要妥善 保存，保存時(shí)間一般不少于2年。（三）護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單是全面反映病人病情、護(hù)理活動(dòng)內(nèi)容、效果等的記 錄。1、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求：每位入院患者均須建立護(hù)理記錄。護(hù)理記錄由護(hù)士如實(shí)填寫(xiě)，每次記錄結(jié)朿均須簽全名。記錄時(shí)間：上午7:00至下午6:59用藍(lán)筆填寫(xiě)，下午7:00至 次日7:00用紅筆填寫(xiě)。楣欄用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆填寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、科 室、床號(hào)、住院號(hào)、診斷等。護(hù)理記錄應(yīng)包括：日期（月、日，首次記錄和跨年的第一次 記錄應(yīng)寫(xiě)XX年）、時(shí)間（應(yīng)具體到分鐘）、生命體征、出入液量、病 情觀察和護(hù)理措施及效果病情觀察和護(hù)理措施及效果記錄要求按日期、時(shí)間、順序及 時(shí)準(zhǔn)確，簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突

13、出，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)正確，病情變化要體現(xiàn)動(dòng)態(tài) 性，記錄要體現(xiàn)連續(xù)性和完整性。護(hù)理措施要體現(xiàn)時(shí)效性，做什么記 什么。記錄涵蓋內(nèi)容主要有以下幾點(diǎn)： 首次護(hù)理記錄：由接診護(hù)士在本班次內(nèi)完成。主要記錄病人 的入科時(shí)間、主訴、主要癥狀及體征、心理狀態(tài)、給予的主要治療（執(zhí) 行醫(yī)囑及給藥情況）和護(hù)理措施及效果等。 病程記錄：應(yīng)反映護(hù)理工作的連續(xù)性，客觀的記錄病人住院 期間的精神、飲食、用藥、處理，觀察到的病人的客觀病情變化，護(hù) 理措施和效果。 手術(shù)前后護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：術(shù)前護(hù)理記錄：記錄擬定手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱(chēng)，對(duì)病情的觀察、 術(shù)前準(zhǔn)備情況，術(shù)前健康教育及向病人交待的注意事項(xiàng)，術(shù)前用藥和 特殊病情變化。術(shù)后護(hù)理記

14、錄：重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、患者術(shù)后返回 病房時(shí)間及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、各種引 流情況，術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等的術(shù)后病情變化。 孕產(chǎn)婦護(hù)理記錄:產(chǎn)前記錄胎位，胎心、宮縮等；產(chǎn)后記錄 分娩時(shí)間、方式及陰道流血、排尿情況以及嬰兒性別，有無(wú)窒息、畸 形等情況。 凡特殊檢查、治療、需禁食等，應(yīng)交待本班完成情況和下一 班要求完成的項(xiàng)目及注意事項(xiàng)。 夜班記錄：除上述各項(xiàng)要求外，還應(yīng)記錄病人在夜間睡眠情 況。 出院（轉(zhuǎn)出）記錄：記錄出院（轉(zhuǎn)出）時(shí)間，疾病轉(zhuǎn)歸、出院指導(dǎo)等。 死亡護(hù)理記錄：重點(diǎn)記錄搶救經(jīng)過(guò)、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間， 并與醫(yī)療記錄一致。（7）出入量記錄：根據(jù)醫(yī)囑詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄

15、出入量。 入量：包括飲食含水量及飲水量，靜脈輸液、輸血量。a、飲食量：每餐食物記在入量的“項(xiàng)目”欄內(nèi)，食物含水量 和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。b、輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體輸入量。 出豊 包括小便、嘔吐量、出血量、大便（單位為g冰樣大 便或便血時(shí)單位用“ml”），各種引流液量等，除記量（ml）外還需觀 察其顏色及性質(zhì)，并記錄于病情欄內(nèi)。 出入量小結(jié)、總結(jié)：每班在下班前均需作出入液量小結(jié)，夜班（7am）作24小時(shí) 岀入量總結(jié)，并記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)，小結(jié)和總結(jié)前均需先劃一 橫線，畫(huà)線用筆相同于小結(jié)、總結(jié)的顏色，線要直，小結(jié)要注明時(shí)間, 總結(jié)無(wú)需寫(xiě)時(shí)間。（8）頁(yè)碼用藍(lán)黑墨水、碳素墨水

16、逐頁(yè)填寫(xiě)。2、一般患者護(hù)理記錄：（1）一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者 住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。（2）一般患者護(hù)理記錄常用于二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理病人。（3）一般患者護(hù)理記錄的內(nèi)容包括記錄日期和時(shí)間、生命體 征，病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。（4）病情有變化或醫(yī)囑更改護(hù)理級(jí)別后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)按危重 病人護(hù)理記錄要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，并在記錄單上注明醫(yī)囑改為X級(jí)護(hù)理。3、危重患者護(hù)理記錄：（1）危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者 住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。（2）危重患者護(hù)理記錄常用于病危、病重、特級(jí)護(hù)理、一級(jí) 護(hù)理、大手術(shù)及特殊手術(shù)后需要嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)實(shí)施治

17、療及護(hù)理 措施者。（3）危重患者護(hù)理記錄的內(nèi)容除一般患者護(hù)理記錄的內(nèi)容外, 應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄病人的生命體征、出入液量等，還應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān) 科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。（4）醫(yī)囑更改后，護(hù)士應(yīng)按一般病人護(hù)理記錄要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。 并在記錄單上寫(xiě)明醫(yī)囑改為X級(jí)護(hù)理。4、重癥監(jiān)護(hù)患者護(hù)理記錄：可選用“重癥監(jiān)護(hù)記錄”表，常 用于病情危重，隨時(shí)可發(fā)生病情變化，隨時(shí)需要搶救的患者，其記錄 的書(shū)寫(xiě)要求除與危重患者護(hù)理記錄相似外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。（1）SpO2的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量符號(hào)為“”。（2）CVP的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量單位為ucmH20,o（3）iflL糖單位以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“mmol/L”。（4）對(duì)于記錄

18、表屮具體護(hù)理措施已實(shí)施的項(xiàng)目，如吸痰、口 腔護(hù)理等以“丿”表示。需具體描述的項(xiàng)目，可在“其他”欄內(nèi)記錄, 如“吸出膿痰5ml”。（5）呼吸道護(hù)理主要是指氣管插管或氣管切開(kāi)的護(hù)理，包括 呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開(kāi)的換藥、更換內(nèi)套管等。記錄時(shí)，以“滴藥”、“換藥”、“消毒內(nèi)管”、“更換內(nèi)管”等表示。（6）皮膚欄內(nèi)記錄可用完好、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)在其 他欄內(nèi)記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護(hù)理的實(shí)施情 況。（7）臥位可填寫(xiě)左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等。（四）手術(shù)護(hù)理記錄：手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況以及所 用器械、敷料的清點(diǎn)及核對(duì)的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。

19、手術(shù)護(hù)理記錄包括術(shù)屮用物清點(diǎn)、術(shù)屮護(hù)理記錄。手術(shù)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求：1、用藍(lán)黑墨水、碳素墨水填寫(xiě)，字跡清楚、整齊、無(wú)涂改、 項(xiàng)目完整不漏項(xiàng)，凡記錄項(xiàng)目空缺時(shí)要畫(huà)斜線充滿。2、手術(shù)護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)包括：（1）基本情況：患者一般情況、手術(shù)名稱(chēng)及麻醉方式。（2）術(shù)屮護(hù)理情況：護(hù)理觀察項(xiàng)目及護(hù)理措施。3、有手術(shù)植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)和無(wú)菌包監(jiān)測(cè)情況標(biāo)識(shí)的 粘貼。4、手術(shù)器械、敷料的清點(diǎn)：（1）手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包 屮各種器械及敷料的名稱(chēng)、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫(xiě)。（2）手術(shù)屮追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。（3）手術(shù)屮需交接班時(shí)，器械、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn) 展及該臺(tái)手術(shù)所有器械、敷

20、料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。（4）手術(shù)結(jié)束前、后，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、 臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤后簽名，并告之醫(yī)師。（5）清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng) 及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記 錄“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。5、護(hù)理記錄欄內(nèi)：記錄術(shù)中、術(shù)畢的護(hù)理情況，需醫(yī)師簽字 的項(xiàng)目要請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)后簽名。6、器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄上簽全名，簽名要清 晰可辨。7、術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄放于患者病歷內(nèi)，一同送 回病房。（五）整體護(hù)理文件記錄：1、病人入院評(píng)估：（1）內(nèi)容包括：基本資料和評(píng)估資料基本資料：主要

21、收集新入院病人的一般資料，包括姓名、性別、 年齡、入院方式、入院診斷、簡(jiǎn)要病史、過(guò)敏史、家族史等情況，使 護(hù)士了解病人的有關(guān)背景資料。評(píng)估資料：包括對(duì)呼吸、循環(huán)、飲食、排泄、活動(dòng)、皮膚、睡 眠、適應(yīng)能力、心理狀態(tài)等，全面收集病人生理、心理、社會(huì)方面各 種需要的滿足情況。(2)書(shū)寫(xiě)要求： 用藍(lán)黑墨水、碳素墨水填寫(xiě)，各項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)齊全，書(shū)寫(xiě)整齊、 規(guī)范、無(wú)缺項(xiàng)，簽全名。 評(píng)估時(shí)，在相應(yīng)的項(xiàng)目小方格內(nèi)用“表示，無(wú)內(nèi)容者劃斜線。護(hù)士簽全名。 入院基本資料評(píng)估農(nóng)在病人入院后4小時(shí)內(nèi)完成，夜班急診 入院的病人可在24小時(shí)內(nèi)完成。 評(píng)估資料表在病人入院24小時(shí)內(nèi)完成。 入院評(píng)估與病人當(dāng)時(shí)狀況符合率290%。

22、各項(xiàng)內(nèi)容由護(hù)士通過(guò)合適的護(hù)患溝通交流技巧取得信息資 料，可與醫(yī)師共同詢(xún)問(wèn)病史。 入院時(shí)間，通知醫(yī)生時(shí)間，評(píng)估時(shí)間均應(yīng)具體到分鐘。2、住院病人健康教育實(shí)施記錄：(1) 內(nèi)容包括入院教育、疾病知識(shí)、檢查項(xiàng)目、藥物知識(shí)、 醫(yī)療護(hù)理知識(shí)、飲食、手術(shù)前后教育、專(zhuān)科知識(shí)等。(2) 書(shū)寫(xiě)要求： 用藍(lán)黑墨水、碳素墨水填寫(xiě)、眉欄項(xiàng)目齊全。 根據(jù)病人情況，合理安排教育內(nèi)容及時(shí)間，一天(一次)教 育項(xiàng)目不能太多。 教育方式、效果評(píng)價(jià)，可在相應(yīng)的項(xiàng)目欄內(nèi)打“丿”。 護(hù)士及指導(dǎo)對(duì)象簽名時(shí)，在同一欄內(nèi)一個(gè)時(shí)間段完成的多個(gè) 教育項(xiàng)目可簽一次名。3、出院指導(dǎo)：（1）內(nèi)容包括：服藥指導(dǎo)、飲食要求、休息原則、康復(fù)、活 動(dòng)及生活屮應(yīng)注意事項(xiàng)等內(nèi)容。（2）書(shū)寫(xiě)要求： 用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆填寫(xiě)、眉欄項(xiàng)目齊全。 責(zé)任護(hù)士在病人出院前24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行出院評(píng)估和指導(dǎo)。 出院指導(dǎo)及時(shí)、準(zhǔn)確，符合病人實(shí)際情況，且與住院期間的 治療護(hù)理計(jì)劃有連續(xù)性。（六）護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)時(shí)限的具體規(guī)定根據(jù)衛(wèi)生部“病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范”的有關(guān)要求，結(jié)合我院護(hù)理 工作實(shí)際，將一般患者護(hù)理單與危重患者護(hù)理記錄單合二為一，應(yīng)用 危重患者護(hù)理單的患者，不再使用一般患者護(hù)理單，但兩種記錄單應(yīng) 緊密銜接，避免遺漏、脫節(jié)，根據(jù)病情和醫(yī)囑，決定記錄頻次，對(duì)護(hù) 理記錄書(shū)寫(xiě)的具體時(shí)限做