死亡醫(yī)學(xué)證明書

1、死亡醫(yī)學(xué)證明書死者姓名性別1男2.女民族主要職業(yè) 及工種身份證：常住戶口住址：婚姻1.未2.已3.喪4離9不文化1.文盲或2.小3.中4.大5.不生前工狀況婚婚偶婚詳程度半文盲學(xué)學(xué)學(xué)詳作單位iii/k n ttn-實足死亡地點1 醫(yī)2急診3 家中或赴4 外地5.死亡日期年齡醫(yī)院 科室 醫(yī)院途中 及其他詳細(xì)地點:年月日年月日<可以聯(lián)系的住址或家屬姓名工作單位衛(wèi)統(tǒng)25表街道（鄉(xiāng)）省市區(qū)（縣）.編號:致死的主要疾病診斷（請?zhí)顚懢唧w的病名，勿填癥狀體征）發(fā)病至死亡大概時間間隔I 直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況:（b）引起的疾病或情況:（c）引起（b）的疾病或情況:II其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死

2、亡無關(guān)的其他重要情況）：死者生前上述疾病1省級（市）醫(yī)院 2地區(qū)級（市）醫(yī)院 3縣級（區(qū)）醫(yī)4衛(wèi)生院5鄉(xiāng)村醫(yī)生 6未就診7其他及不詳?shù)淖罡咴\斷單位：死者生前上述疾病的最高診斷依據(jù)：1尸檢2.病理3.手術(shù)4.臨床+理化5.臨床6.死后推斷9.不詳：，住院號：醫(yī)師簽名：單位蓋章：填報日期：年 月日（以下由統(tǒng)計人員填寫）根本死亡原因:ICD編碼：統(tǒng)計分類號：死者生前病史及癥狀 體癥：被調(diào)查者姓名與死者的關(guān)系聯(lián)系地址或 工作單位電話 號碼死因推斷調(diào)查者姓名調(diào)查日期年 月 日調(diào)查記錄填表說明：1、主要職業(yè)及工種：盡可能同時填寫職業(yè)和主要從事的工作。如工人、農(nóng)民、干部、學(xué)生、軍人、服務(wù)行業(yè)等；還可詳細(xì)填寫

3、工 種，如車工.鉗工.電工、紡織工等。2、常駐戶口地址：應(yīng)按戶口簿上登記的住址填寫完整，包括住處的具體門牌號碼。3、實足年齡：按照周歲填寫。如為嬰兒，可填寫實際存活的月、日、小時。4、致死的主要疾病診斷可分為兩部分報告：在第I部分中填寫最后造成死亡的那個疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現(xiàn)，如肺心 病、腦出血、顱內(nèi)損傷（不要填寫呼吸、循環(huán)衰竭等情況）;（b）中填寫引起的疾病或情況，如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原 因（騎自行車與汽車相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫引起（b）的疾病或悄況，如慢性支氣管炎。在笫II部分中填寫那些與第I部分無關(guān) 但促進(jìn)了死亡的其他疾病或情況。5、疾病的最高診斷單位：一般指死者主要疾病的最后診斷單位，也可填寫