HIV職業(yè)暴露預(yù)防及處理

1、.2017年第3期（健教講稿） 2017.4.11HIV職業(yè)暴露預(yù)防及處理 主講人-曾正弟Ø HIV職業(yè)暴露概述Ø 職業(yè)暴露的普遍性防護(hù)原則Ø HCW常見職業(yè)暴露形式及防護(hù)Ø HIV職業(yè)暴露后的處理與評估Ø 將過程控制理念應(yīng)用于艾滋病職業(yè)防護(hù)中一、職業(yè)暴露概述職業(yè)暴露的定義 艾滋病職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員、警察和司法人員等從事醫(yī)療、護(hù)理等工作過程中意外被HIV感染者或艾滋病病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有HIV的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被HIV感染的情況。我國防疫、醫(yī)院、公安系統(tǒng)HIV職業(yè)暴露事故發(fā)生比例（19

2、97-2003)我國HIV職業(yè)暴露事故中的服藥比例（1997-2003)Health care worker HIV職業(yè)暴露艾滋病相關(guān)臨床科室Ø 呼吸系統(tǒng)：如肺孢子蟲肺炎、肺結(jié)核、弓形體肺炎、巨細(xì)胞病毒(CMV)肺炎等Ø 消化系統(tǒng)：食道及胃真菌感染、隱孢子蟲腸炎等Ø 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜炎、腦炎等Ø 泌尿生殖系統(tǒng)：炎癥Ø 心血管系統(tǒng)：心肌炎、心包積液等Ø 血液系統(tǒng)：全血減少、播散型組織胞漿菌病等Ø 皮膚科：帶狀皰疹病毒(HZV)、單純皰疹病毒(HSV)、各種真菌及細(xì)菌感染等。Ø 口腔科：口腔感染Ø 眼科：失

3、明患者Ø 腫瘤科：卡波肉瘤(皮膚、口腔、肺及胃腸道均可發(fā)生)、淋巴瘤、子宮頸癌、肝癌等Ø 急診科：高熱、呼吸困難、咯血、全血細(xì)胞減少、顱內(nèi)高壓及腫瘤等相關(guān)并發(fā)癥患者。Ø 外科/急診外科：外傷美國醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后感染HIV的工種分布（2002年累積數(shù)據(jù)）.二、職業(yè)暴露的普遍性防護(hù)原則WHO向全世界醫(yī)務(wù)人員推薦 在為病人提供醫(yī)療保健服務(wù)時，無論是病人還是醫(yī)務(wù)人員的血液和體液，也無論病人艾滋病病毒抗體陰性還是陽性，都應(yīng)當(dāng)作為具有潛在傳染性加以防護(hù)。(一)、對所有器具嚴(yán)格消毒Ø 所有符合消毒規(guī)范的消毒程序都足以殺滅HIV、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒。Ø

4、; 56ºC，30min可被滅活，血液中的病毒在室溫下可保存活力達(dá)7天，但在干燥血塊中很快死亡。Ø WHO推薦的逆轉(zhuǎn)錄酶病毒滅活方法是: 100ºC，20minØ 室溫下，0.5%次氯酸鈉、70%酒精1分鐘， 0.2%次氯酸鈉、0.1%漂白粉5分鐘， 2%戊二醛浸泡1-2小時，均可滅活HIV 。Ø 帶有病人血液、體液的用品及其所接觸過可能造成污染的用品 (負(fù)壓瓶)、環(huán)境 (地板)等，可以次氯酸鈉浸泡后清水洗凈、消毒，也可用次氯酸鈉噴灑，進(jìn)行物體表面消毒，以20漂白粉乳液混合l2小時再處理。Ø 欲作病理檢查的組織，浸泡在10福爾馬林溶液

5、中，容器外面應(yīng)用消毒劑擦拭，并裝入另一不透水的容器中。Ø 紫外線不能滅活HIVØ 酒精濃度大于80%、小于30%達(dá)不到消毒作用Ø 新潔爾滅不適于HIV消毒(二)、認(rèn)真洗手六步洗手法：最簡單有效的第一道防線Ø 醫(yī)務(wù)人員在檢查病人后，用肥皂和水清洗，必要時手先在消毒液中浸泡。Ø 皮膚破損處用防水繃帶包扎，如預(yù)計介入性操作時間較長，則不宜參加。(三)、使用防護(hù)設(shè)施Ø 常用防護(hù)設(shè)施包括乳膠手套、口罩、防護(hù)眼鏡、隔離衣和圍裙、鞋套或雨靴等。Ø 工作完成后應(yīng)脫去防護(hù)離開工作地點，切勿用手套觸摸常用物品。Ø 戴手套每接觸下一位患

6、者，應(yīng)更換手套或用消毒毛巾仔細(xì)擦洗手套。 Ø 50%的乳膠手套使用數(shù)小時后細(xì)菌可通過，應(yīng)更換。個人防護(hù)用具 手套正確型號的 防護(hù)服防水的 眼罩避免意外潑濺 鞋套橡膠靴或干凈的皮鞋(四)、安全處置廢棄物基本要求：1、污染物裝袋2、防止人、鼠、昆蟲接觸到污染物3、清除系統(tǒng)應(yīng)杜絕病原微生物重新進(jìn)入社區(qū)4、使污染廢物中不含病原微生物5、不應(yīng)污染表層土壤及地下水6、不造成空氣污染 Ø 干性可燃物要裝在不漏水的雙層塑料袋中，并標(biāo)上“危險”字樣，經(jīng)高壓消毒處理后棄去或一起焚燒。Ø 不可燃物含氯的消毒液浸泡后丟棄。Ø 液體和半固體消毒后棄于無害化糞池 注意：Ø

7、 運(yùn)輸廢棄物的人必須戴厚質(zhì)乳膠手套。Ø 處理液體廢棄物必須戴防護(hù)眼鏡。Ø 沒有被血液或體液污染的廢棄物，可按一般性廢棄物處理。 某些消毒劑稀釋后活性很快降低、應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用并加蓋保持其有效濃度、定期檢測。 如酒精、過氧己酸、次氯酸鈉等。(五)、安全處置銳利器具Ø 無論在什么情況下，不要把用過的器具傳遞給別人。Ø 在進(jìn)行侵襲性操作時，一定要保證足夠的光線，盡可能減少創(chuàng)口出血。Ø 千萬不要向用過的一次性注射器針頭上蓋針頭套。不要用手毀壞用過的注射器。Ø 在創(chuàng)口縫合時，要特別注意減少意外刺傷。Ø 把用過的注射器直接放到專門的桶（盒）中

8、，統(tǒng)一處理。Ø 勿將銳利廢棄物同其它廢棄物混在一起。Ø 勿將銳利廢棄物放在兒童可以接觸到的地方。三、HCW常見職業(yè)暴露形式及防護(hù)2003年全國HIV職業(yè)暴露的方式Ø 據(jù)WHO報道，2002年全世界3500萬醫(yī)護(hù)人員共發(fā)生300萬次經(jīng)皮暴露血源性疾病的針刺傷害Ø 而由此造成HBV、HCV和HIV職業(yè)傳播的病例數(shù)約為66000、16000和2005000例。感染率感染率皮膚接觸感染率不會發(fā)生職業(yè)暴露的情況Ø 在不直接接觸血液和感染性體液的情況下給HIV感染者或艾滋病人做常規(guī)體檢；Ø 接觸到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液；Ø

9、關(guān)懷HIV感染者或艾滋病人，談話、握手。Ø 蚊蟲叮咬不會傳播HIVØ 職業(yè)暴露職業(yè)感染Ø 職業(yè)感染機(jī)會遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于職業(yè)暴露機(jī)會血源性職業(yè)暴露的風(fēng)險with Percutanous Injury四、HIV職業(yè)暴露后的處理與評估(一)、現(xiàn)場急救處理Ø 皮膚：如有傷口，應(yīng)在近心端輕輕擠壓，刺激出血，用肥皂水或清水沖洗Ø 粘膜：用清水或生理鹽水沖洗干凈Ø 受傷部位的消毒：傷口應(yīng)用消毒液（如75%酒精、0.2%次氯酸鈉、0.20.5%過氧乙酸、0.5%碘伏等等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。(二)、登記、報告與保密制度Ø 本著自愿的原則可通

10、知其上級，以獲得正確的處理Ø 每一個得到信息的機(jī)構(gòu)或個人應(yīng)嚴(yán)守秘密(三)、風(fēng)險的評估暴露的程度暴露源的情況預(yù)防方案的確定1、暴露的程度Ø 損傷程度：創(chuàng)傷的大小、深淺、有無出血、有 無刺破靜脈或動脈。Ø 暴露物質(zhì)的類型：血液、含血的體液、精液、陰道分泌物、腦脊液、關(guān)節(jié)液、胸腹水、心包液、羊水、組織、污染HIV的器具等。Ø 皮膚粘膜完整性：皮炎、皸裂、刮擦破損、咬傷。Ø 皮膚粘膜與HIV污染性材料接觸的時間和面積。2、暴露源的情況Ø HIV感染狀態(tài)明確：有無臨床癥狀、AIDS、CD4細(xì)胞數(shù)、VL、目前或曾經(jīng)接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療情況。&

11、#216; HIV感染狀況不明：以前HIV檢測結(jié)果、免疫學(xué)檢測結(jié)果（CD4）、有無原發(fā)性HIV感染綜合癥或未明確診斷的免疫缺陷癥、可能的HIV感染行為（靜脈吸毒、多性伴、同性戀、不安全用血等）。應(yīng)盡快對源病人進(jìn)行HIV檢測。Ø 源病人失蹤：根據(jù)社區(qū)及有關(guān)人群中HIV流行情況確定暴露源的嚴(yán)重程度根據(jù)暴露源病毒載量水平分為：Ø 輕度HIV感染者、無臨床癥狀、CD4細(xì)胞計數(shù)高者；Ø 重度HIV感染且有癥狀、進(jìn)展的AIDS、CD4細(xì)胞計數(shù)低者；Ø 暴露源級別不明不能確定暴露源是否為 HIV感染者暴露源不明情況的處理Ø 暴露源的HIV感染狀態(tài)不明，暴露后

12、預(yù)防應(yīng)結(jié)合臨床病歷、流行病學(xué)資料、暴露的類型來分析暴露源為HIV抗體陽性的可能性。 Ø 如表明有HIV傳播的可能性，但尚未對暴露源進(jìn)行HIV檢測，那么就應(yīng)該開始實施基本用藥方案，等暴露源的HIV檢測結(jié)果明確后，如果暴露源被證實為HIV陰性，應(yīng)終止預(yù)防服藥；如果暴露源被證實為HIV陽性，應(yīng)重新評估暴露的危險性并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整或修改預(yù)防用藥方案。艾滋病職業(yè)暴露分級發(fā)生以下情形時確定為一級暴露：Ø 暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；Ø 暴露類型為暴露源沾染了可能有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時間較短。發(fā)生以下情形時確定為二級暴露：Ø

13、 暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；Ø 暴露類型為暴露源沾染了可能有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時間長；Ø 或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。 發(fā)生以下情形時確定為三級暴露：Ø 暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；Ø 暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷處有明顯可見的血液。暴露后的預(yù)防用藥推薦方案(四)、藥物預(yù)防Ø 急性HIV感染的一些資料已經(jīng)顯示，HIV從局部到全身的感染需要一段時間，在此期內(nèi)使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物可阻止病毒的復(fù)

14、制。 病毒進(jìn)入體內(nèi)過程： 24小時 注射局部的樹突狀細(xì)胞 24-48小時 局部淋巴結(jié) 5天 周圍血 每個感染細(xì)胞產(chǎn)生5000個病毒，每天1010病毒Ø 暴露后預(yù)防開始的時間越早越好。很多專家推薦最好在暴露后12小時，最長不超過24小時內(nèi)用藥；動物實驗研究顯示在暴露后2436小時開始服藥將無預(yù)防作用。不過，美國CDC仍推薦對情況嚴(yán)重的職業(yè)性暴露，即使暴露后12周仍應(yīng)該預(yù)防用藥。藥物劑量Ø 雙汰芝 1片 bidl 齊多夫定 300mg bidl 拉米夫定 150mg bidØ 茚地那韋 800mg tid 飯前1小時或飯后2 小時，飲水大于1.5L常用抗病毒藥物的副反

15、應(yīng)及安全性 Ø 服藥后常見的副反應(yīng)l 惡心、腹瀉、頭痛、乏力、發(fā)熱、皮疹Ø 常發(fā)生在用藥初期，一般可在用藥23周后消失Ø 其他的副反應(yīng)l 鞏膜發(fā)黃、面色蒼白、腹痛劇烈、呼吸短促、皮疹、四肢疼痛。如果這些癥狀持續(xù)出現(xiàn)，患者應(yīng)到醫(yī)院就診 AZT：貧血、惡心、頭痛 3TC：頭痛 IDV：腎結(jié)石病，胃腸綜合癥預(yù)防用藥注意事項Ø 盡早實施PEP（職業(yè)暴露后預(yù)防 ） Ø 如出現(xiàn)主觀或客觀的不良反應(yīng)，應(yīng)在專家指導(dǎo)下減少劑量或換用藥品，并詳細(xì)記錄藥物毒副作用情況Ø 育齡婦女服用AZT，應(yīng)避孕或終止妊娠Ø 監(jiān)測不良反應(yīng)，包括用藥前和服藥二周后

16、的全血檢測、肝腎功能。無論傳染源是否HIV陽性Ø 基線 HIV抗體檢測 (ELISA、快速法)Ø 權(quán)衡感染風(fēng)險和PEP獲益療程Ø 職業(yè)暴露后預(yù)防的療程一般為28天。在動物實驗中發(fā)現(xiàn)4周的療程可以阻止所有治療動物的感染。如果服藥過程中減少310天藥物，其保護(hù)作用將會減低和不完全。效果Ø 雖然暴露后有些藥物可以預(yù)防HIV感染，但并不是全部有效。有資料報道，服用藥物后可以減少81%的危險。所以在工作中最重要的是盡量減少暴露。(五)、暴露后的監(jiān)測及隨訪Ø 立即抽取被暴露者的血樣作HIV抗體本底檢測（快速檢測、并保留血清），如檢測結(jié)果陰性，不論經(jīng)過危險性

17、評估后是否選擇暴露后預(yù)防用藥，均應(yīng)在事故發(fā)生后第4周、8周、12周、6個月時分別抽取血樣檢測HIV抗體，以明確是否發(fā)生HIV感染。Ø 服用AZT，應(yīng)于服藥前、服藥2周及治療結(jié)束后監(jiān)測血常規(guī)。Ø 除監(jiān)測HIV外，還應(yīng)對暴露者的身體情況進(jìn)行觀察和記錄。如是否有HIV感染的急性期臨床癥狀、是否存在除HIV感染以外的其他危險，如HBV、HCV、外傷、感染引起的敗血癥等，給予相應(yīng)的治療。Ø 對于預(yù)防用藥人員了解藥物的副作用發(fā)生情況及身體對藥物的耐受情況，給予及時處理。 Ø 在尚未證實該職業(yè)暴露沒有導(dǎo)致被暴露者感染HIV的情況下，也就是從暴露發(fā)生起1年的時間內(nèi)，應(yīng)將

18、被暴露者視為可能的HIV傳染源加以預(yù)防： 1、家庭生活 2、工作關(guān)系 3、孕婦及哺乳者 4、避免血液或感染性體液的接觸影響PEP效果的幾個因素1、接種污染物的量和損傷程度；2、PEP的時間；3、藥物持續(xù)服用的時間；4、病人的狀況5、病人對藥物的順應(yīng)性、藥物的毒副作用；6、HIV對藥物的敏感性和耐藥性突變；7、宿主的細(xì)胞免疫功能五、將過程控制理念應(yīng)用于艾滋病職業(yè)防護(hù)中 職業(yè)暴露過程控制就是使整個事件的每一細(xì)節(jié)都能被掌握, 不使其任意活動或超出管理范圍Ø 建章立制，制定標(biāo)準(zhǔn)的職業(yè)暴露防護(hù)程序，并通過培訓(xùn)-提問-考核等形式將每一項措施落實到位。 Ø 約束不規(guī)范行為Ø 強(qiáng)制性執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防規(guī)程，加強(qiáng)防范意識。Ø 控制過度防護(hù)，如穿多件隔離衣，戴多雙手套，造成脫卸困難，致使清污程序混亂，不僅達(dá)不到防護(hù)目的反而在終末環(huán)節(jié)造成更為嚴(yán)重的污染。Ø 應(yīng)將職業(yè)暴露補(bǔ)救防護(hù)藥品放在醫(yī)務(wù)人員24小時都能拿取的地方。Ø 保證有足夠的醫(yī)療防護(hù)用品貯存，并能隨時取用。Ø 要求醫(yī)護(hù)人員在發(fā)生職業(yè)暴露的第一時間按照處置流程進(jìn)行防護(hù)，并及時報告感染辦進(jìn)行職業(yè)暴露備案登記存檔管理。Ø 規(guī)范建立健康檔案，定期免疫