[臨床醫(yī)學]第二十二章肝臟疾病的護理

1、 肝肝 臟臟 疾疾 病病成都大學醫(yī)護學院外科教研室成都大學醫(yī)護學院外科教研室 王利平王利平2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 2/78 解剖生理概要解剖生理概要2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 3/78肝臟外觀肝臟外觀2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 4/78肝臟解剖肝臟解剖l肝是人體內最大的實質性臟器肝是人體內最大的實質性臟器, 重約重約12001500g，左右徑約左右徑約25cm。前后徑約。前后徑約15cm，上下徑約，上下徑約6cm。l肝大部位于右上腹部，隱匿在右側膈下和季肋深面，肝大部位于右上腹部，隱匿在右側膈下和季肋深面，其左外葉橫過腹中線而達左上腹。它呈一

2、不規(guī)則的其左外葉橫過腹中線而達左上腹。它呈一不規(guī)則的楔形，右側鈍厚而左側扁窄。楔形，右側鈍厚而左側扁窄。l肝的膈面和前面分別有左、右三角韌帶、冠狀韌帶、肝的膈面和前面分別有左、右三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌帶和肝圓韌帶，使其與膈肌及前腹壁固定。鐮狀韌帶和肝圓韌帶，使其與膈肌及前腹壁固定。在肝的臟面還有肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶，后者在肝的臟面還有肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶，后者包含有門靜脈、肝動脈、膽總管、淋巴管、淋巴結包含有門靜脈、肝動脈、膽總管、淋巴管、淋巴結和神經，又稱肝蒂。和神經，又稱肝蒂。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 5/78肝臟解剖肝臟解剖l第一肝門第一肝門：門靜脈脈、肝動

3、脈和肝總管在肝臟面：門靜脈脈、肝動脈和肝總管在肝臟面橫溝各自分出向左、右側的支干，再進入肝實質橫溝各自分出向左、右側的支干，再進入肝實質內。此處也稱第一肝門。內。此處也稱第一肝門。l第二肝門第二肝門：三條主要的肝靜脈在肝后上方的靜脈：三條主要的肝靜脈在肝后上方的靜脈窩進入下腔靜脈，稱第二肝門。窩進入下腔靜脈，稱第二肝門。l門靜脈系統(tǒng)門靜脈系統(tǒng)：在肝實質內，由于門靜脈、肝動脈：在肝實質內，由于門靜脈、肝動脈和肝膽管的管道分布大體上相一致，且共同被包和肝膽管的管道分布大體上相一致，且共同被包裹在裹在glissonglisson纖維鞘內，因此可以由門靜脈的分布纖維鞘內，因此可以由門靜脈的分布來代表，

4、稱為門靜脈系統(tǒng)。來代表，稱為門靜脈系統(tǒng)。l肝靜脈系統(tǒng)肝靜脈系統(tǒng)：是肝血流的流出管道，包括左、中、：是肝血流的流出管道，包括左、中、右三大支靜脈，在第二肝門處注入下腔靜脈。右三大支靜脈，在第二肝門處注入下腔靜脈。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 6/78肝臟外觀肝臟外觀2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 7/78肝臟外觀肝臟外觀2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 8/78肝的顯微結構肝的顯微結構l肝的顯微結構表現(xiàn)為肝小葉，小葉中央是中央靜肝的顯微結構表現(xiàn)為肝小葉，小葉中央是中央靜脈，圍繞該靜脈為放射狀排列的單層肝細胞索，脈，圍繞該靜脈為放射狀排列的單層肝細胞索，肝細胞索

5、之間為肝竇肝細胞索之間為肝竇( (竇狀隙竇狀隙) )，肝竇的壁上附有，肝竇的壁上附有kupfferkupffer細胞，它有吞噬能力，屬于單核細胞，它有吞噬能力，屬于單核- -吞噬細吞噬細胞系統(tǒng)。胞系統(tǒng)。l幾個肝小葉之間是結締組織組成的匯管區(qū)，其中幾個肝小葉之間是結締組織組成的匯管區(qū)，其中有肝動脈和門靜脈的小分支和膽管。有肝動脈和門靜脈的小分支和膽管。l肝竇實際上是肝的毛細血管網，它一端與肝動脈肝竇實際上是肝的毛細血管網，它一端與肝動脈和門靜脈的小分支相通，另一端和中央靜脈連接。和門靜脈的小分支相通，另一端和中央靜脈連接。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 9/78肝的血供肝的血供l肝動

6、脈肝動脈：肝的血液供應：肝的血液供應25%30%來自肝動脈，來自肝動脈，由于肝動脈壓力大、其血液的含氧量高，所以由于肝動脈壓力大、其血液的含氧量高，所以它供給肝所需氧量的它供給肝所需氧量的40%60%。l門靜脈門靜脈：肝的血液供應：肝的血液供應70%75%來自門靜脈，來自門靜脈，供氧供氧60%40%。門靜脈匯集來自腸道的血液，門靜脈匯集來自腸道的血液，供給肝營養(yǎng)。供給肝營養(yǎng)。l肝的總血流量約占心排出量的肝的總血流量約占心排出量的1/4，正?？蛇_，正常可達1500ml/min。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 10/78肝的生理功能肝的生理功能l分泌膽汁分泌膽汁：每日持續(xù)不斷地分泌膽汁

7、約：每日持續(xù)不斷地分泌膽汁約6001000ml，幫助脂肪消化以及脂溶性維生素，幫助脂肪消化以及脂溶性維生素a、d、e、k的吸收。膽汁排入腸道，參與肝腸循環(huán)。的吸收。膽汁排入腸道，參與肝腸循環(huán)。l代謝功能：代謝功能：葡萄糖代謝葡萄糖代謝：肝能將碳水化物、蛋白質和脂肪轉化：肝能將碳水化物、蛋白質和脂肪轉化為糖原，儲存于肝內。為糖原，儲存于肝內。蛋白質代謝蛋白質代謝：在蛋白質代謝過程中，肝主要起合成、：在蛋白質代謝過程中，肝主要起合成、脫氨和轉氨三個作用。脫氨和轉氨三個作用。脂肪代謝脂肪代謝：肝在脂肪代謝中起重要作用，并能維持：肝在脂肪代謝中起重要作用，并能維持體內各種脂質（包括磷脂和膽固醇）的恒定

8、性，使體內各種脂質（包括磷脂和膽固醇）的恒定性，使之保持一定濃度和比例。之保持一定濃度和比例。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 11/78肝的生理功能肝的生理功能維生素的代謝維生素的代謝：參與多種維生素代謝，肝內胡蘿卜：參與多種維生素代謝，肝內胡蘿卜素酶能將胡蘿卜素轉化為維生素素酶能將胡蘿卜素轉化為維生素a a，并加以儲存。，并加以儲存。肝還儲存維生素肝還儲存維生素b b族、族、c c、dd、e e和維生素和維生素k k。膽紅素生物轉化膽紅素生物轉化：游離膽紅素與肝細胞內葡萄糖醛：游離膽紅素與肝細胞內葡萄糖醛酸結合形成結合型膽紅素，排入膽囊或腸道，變?yōu)樗峤Y合形成結合型膽紅素，排入膽囊

9、或腸道，變?yōu)槟蚰懺糠蛛S糞排出，大部分由腎分泌入尿。尿膽原，部分隨糞排出，大部分由腎分泌入尿。l滅能作用：滅能作用：肝對雌激素、抗利尿激素具有滅能作用。肝對雌激素、抗利尿激素具有滅能作用。肝硬化時滅能作用減退，雌激素增多引起蛛蜘痣、肝硬化時滅能作用減退，雌激素增多引起蛛蜘痣、肝掌及男性乳房發(fā)育等；抗利尿激素和醛固酮增多，肝掌及男性乳房發(fā)育等；抗利尿激素和醛固酮增多，促使體內水鈉潴留，導致腹水和水腫。促使體內水鈉潴留，導致腹水和水腫。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 12/78肝的生理功能肝的生理功能l凝血功能凝血功能：肝是合成或產生許多凝血物質的場所。：肝是合成或產生許多凝血物質的

10、場所。產生凝血因子產生凝血因子、和和。儲存。儲存在肝內的維生素在肝內的維生素k對凝血酶原和凝血因子對凝血酶原和凝血因子 、的合成是不可缺少的。的合成是不可缺少的。l解毒作用解毒作用：代謝過程中產生的毒物或外來的毒物，：代謝過程中產生的毒物或外來的毒物，在肝內主要通過單核在肝內主要通過單核-吞噬細胞系統(tǒng)進行吞噬和通吞噬細胞系統(tǒng)進行吞噬和通過分解、氧化和結合等方式而成為無毒。過分解、氧化和結合等方式而成為無毒。l吞噬或免疫作用吞噬或免疫作用：肝通過單核：肝通過單核-吞噬細胞系統(tǒng)的吞噬細胞系統(tǒng)的kupffer細胞的吞噬作用，將細菌、抗原抗體復合細胞的吞噬作用，將細菌、抗原抗體復合物、色素和其他碎屑從

11、血液中除去。物、色素和其他碎屑從血液中除去。l造血、儲血功能造血、儲血功能：間接參與造血，儲存大量血液。：間接參與造血，儲存大量血液。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 13/78肝的生理功能肝的生理功能l肝的儲備與再生肝的儲備與再生：肝有巨大的儲備和再生能力。：肝有巨大的儲備和再生能力。動物實驗動物實驗：正常肝切除：正常肝切除70%80%，仍能維持正，仍能維持正常生理功能，常生理功能，6周后修復生長到將近原來重量。周后修復生長到將近原來重量。人體肝部分切除人體肝部分切除：1個月后可見殘余肝葉明顯增大，個月后可見殘余肝葉明顯增大，6個月后可恢復到術前大小。個月后可恢復到術前大小。l常溫

12、下一次阻斷入肝血流不宜超過常溫下一次阻斷入肝血流不宜超過1020min。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 14/78l細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫 (bacterial liver abscess)l阿米巴性肝膿腫阿米巴性肝膿腫(amebic liver abscess)肝肝 膿膿 腫腫liver abscess2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 15/78一、細菌性肝膿腫一、細菌性肝膿腫2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 16/78病病 因因l致病菌致病菌：大腸桿菌、金葡、鏈球菌、類桿菌屬等。大腸桿菌、金葡、鏈球菌、類桿菌屬等。l細菌入肝途徑細菌入肝途徑：膽道系統(tǒng)膽道系

13、統(tǒng)：最主要途徑。膽道蛔蟲癥，膽管結石等并：最主要途徑。膽道蛔蟲癥，膽管結石等并發(fā)化膿性膽管炎，細菌沿膽管上行。發(fā)化膿性膽管炎，細菌沿膽管上行。肝動脈肝動脈：任何部位化膿性病變，細菌經肝動脈入肝。：任何部位化膿性病變，細菌經肝動脈入肝。門靜脈門靜脈：少見。：少見。如壞疽性闌尾炎、痔核感染、菌痢等，如壞疽性闌尾炎、痔核感染、菌痢等，引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎。引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎。淋巴系統(tǒng)淋巴系統(tǒng)：肝毗鄰部位感染，細菌經淋巴入肝。：肝毗鄰部位感染，細菌經淋巴入肝。肝外傷肝外傷：貫通傷或肝內血腫感染。：貫通傷或肝內血腫感染。隱原性隱原性：臨床無明顯發(fā)病原因。：臨床無明顯發(fā)病原因。2021-

14、10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 17/78病理生理病理生理l細菌侵入肝后，引起炎癥反應。細菌侵入肝后，引起炎癥反應。l機體抵抗力低下或治療不及時，炎癥擴散，肝組機體抵抗力低下或治療不及時，炎癥擴散，肝組織感染、破壞?？椄腥尽⑵茐?。l形成單發(fā)或多發(fā)性肝膿腫。形成單發(fā)或多發(fā)性肝膿腫。l大量毒素吸收，臨床出現(xiàn)嚴重膿毒癥表現(xiàn)。大量毒素吸收，臨床出現(xiàn)嚴重膿毒癥表現(xiàn)。l膿腫可轉為慢性，可向膈下、腹腔、胸腔穿破。膿腫可轉為慢性，可向膈下、腹腔、胸腔穿破。l膽道感染引起的肝膿腫還可伴發(fā)膽道出血。膽道感染引起的肝膿腫還可伴發(fā)膽道出血。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 18/78臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l癥狀

15、癥狀：寒戰(zhàn)和高熱寒戰(zhàn)和高熱：最常見早期癥狀，體溫可：最常見早期癥狀，體溫可3940，稽留熱或稽留熱或弛張熱。弛張熱。肝區(qū)疼痛肝區(qū)疼痛：肝腫大，包膜膨脹和炎性滲出物刺激。：肝腫大，包膜膨脹和炎性滲出物刺激。消化道及全身癥狀消化道及全身癥狀：乏力、食欲減退、惡心嘔吐。：乏力、食欲減退、惡心嘔吐。l體征體征：肝腫大，觸痛，肝區(qū)叩擊痛。貧血，黃疸。：肝腫大，觸痛，肝區(qū)叩擊痛。貧血，黃疸。l并發(fā)癥并發(fā)癥：膿腫穿破入腹腔膿腫穿破入腹腔：出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。膿腫向胸內穿破膿腫向胸內穿破：劇烈胸痛，寒戰(zhàn)、高熱，氣管向：劇烈胸痛，寒戰(zhàn)、高熱，氣管向健側移位，胸悶，呼吸音減弱或消失。健側移位，胸悶

16、，呼吸音減弱或消失。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 19/78輔助檢查輔助檢查l實驗室檢查實驗室檢查：血化驗：血化驗：白細胞計數增高，中性可達白細胞計數增高，中性可達90%90%以上。以上。肝功能肝功能：可見輕度異常。：可見輕度異常。l影像學檢查影像學檢查：x x線檢查線檢查：肝陰影增大，右膈肌抬高和活動受限。：肝陰影增大，右膈肌抬高和活動受限。b超超：可分辨直徑：可分辨直徑2cm液性病灶。液性病灶。放射性核素掃描、放射性核素掃描、ct、mri和肝動脈造影有幫助和肝動脈造影有幫助診斷性肝穿刺診斷性肝穿刺：穿刺抽膿可確診。細菌培養(yǎng)：穿刺抽膿可確診。細菌培養(yǎng)+ +藥敏藥敏2021-10

17、-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 20/78治療原則治療原則l非手術治療非手術治療：適用尚未局限的和多發(fā)小膿腫。：適用尚未局限的和多發(fā)小膿腫。支持治療支持治療：糾正水電酸堿失衡，輸血和白蛋白。：糾正水電酸堿失衡，輸血和白蛋白。應用抗菌藥應用抗菌藥：早期、大劑量、聯(lián)合：早期、大劑量、聯(lián)合經皮肝穿刺置管引流術經皮肝穿刺置管引流術：中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥：清熱解毒。：清熱解毒。l手術治療手術治療膿腫切開引流術膿腫切開引流術：適用較大膿腫。：適用較大膿腫。肝葉切除肝葉切除：適用慢性厚壁膿腫長期不愈或肝內膽管：適用慢性厚壁膿腫長期不愈或肝內膽管結石合并多發(fā)膿腫。結石合并多發(fā)膿腫。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾

18、病wlp 21/78常見護理診斷常見護理診斷/問題問題l體溫過高體溫過高：與肝膿腫及其產生的毒素吸收有關。：與肝膿腫及其產生的毒素吸收有關。l營養(yǎng)失調營養(yǎng)失調：低于集體需要量：低于集體需要量 與進食少、感染引與進食少、感染引起分解代謝增加有關起分解代謝增加有關l潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內感染、：腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內感染、休克。休克。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 22/78護理措施護理措施l病情觀察病情觀察：動態(tài)觀察生命體征、體溫；休克征象：動態(tài)觀察生命體征、體溫；休克征象l營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持：“三高飲食三高飲食”，必要時輸血。，必要時輸血。l高熱護理高熱護理

19、: :溫、濕度適宜溫、濕度適宜：室溫：室溫1822，濕度，濕度50% 70%保持舒適保持舒適：衣著適量：衣著適量, , 及時更換汗?jié)褚卵澓痛矄?。及時更換汗?jié)褚卵澓痛矄?。物理降溫物理降溫：乙醇擦浴、冰袋敷、冷鹽水灌腸。：乙醇擦浴、冰袋敷、冷鹽水灌腸。藥物降溫藥物降溫：解熱鎮(zhèn)痛藥。：解熱鎮(zhèn)痛藥。l應用抗菌藥護理應用抗菌藥護理：遵醫(yī)囑正確合理應用抗菌藥，注：遵醫(yī)囑正確合理應用抗菌藥，注意觀察藥物不良反應。意觀察藥物不良反應。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 23/78護理措施護理措施l引流管護理引流管護理:體位體位：半臥位。半臥位。妥善固定妥善固定：防止滑脫：防止滑脫沖洗沖洗：每天無菌生理

20、鹽水沖洗膿腔，觀察記錄。：每天無菌生理鹽水沖洗膿腔，觀察記錄。每日更換引流瓶每日更換引流瓶：防止感染：防止感染拔管拔管：膿腔引流液：膿腔引流液10ml，可拔管，改用，可拔管，改用凡士凡士林紗條引流，直至膿腔閉合。林紗條引流，直至膿腔閉合。l其他其他：酌情止痛。：酌情止痛。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 24/78一、阿米巴性肝膿腫一、阿米巴性肝膿腫2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 25/78病因病理病因病理l病因病因：阿米巴原蟲從結腸潰瘍處經門靜脈血液、：阿米巴原蟲從結腸潰瘍處經門靜脈血液、淋巴管或直接侵入肝門。淋巴管或直接侵入肝門。l病理病理：原蟲產生溶組織酶，導致肝細

21、胞壞死，液：原蟲產生溶組織酶，導致肝細胞壞死，液化的組織和血液組成膿液。大多為單發(fā)性的膿腫。化的組織和血液組成膿液。大多為單發(fā)性的膿腫。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 26/78臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別 細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病病 史史 繼發(fā)于膽道感染繼發(fā)于膽道感染 繼發(fā)于阿米巴痢疾繼發(fā)于阿米巴痢疾病病 程程 病情急驟嚴重，病情急驟嚴重， 起病較緩慢，病程較長，起病較緩慢，病程較長， 全身膿毒血癥明顯全身膿毒血癥明顯 癥狀較輕癥狀較輕血液化驗血液化驗 wbcwbc計數計數、n90% 白細胞計

22、數可白細胞計數可 血培養(yǎng)陽性可（血培養(yǎng)陽性可（+ +） 血細菌培養(yǎng)陰性血細菌培養(yǎng)陰性糞便檢查糞便檢查 無特殊發(fā)現(xiàn)無特殊發(fā)現(xiàn) 可找到阿米巴滋養(yǎng)體可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿腫穿刺膿腫穿刺 黃白色膿液，黃白色膿液， 棕褐色膿液，棕褐色膿液， 涂片培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細菌涂片培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細菌 鏡檢有阿米巴滋養(yǎng)體鏡檢有阿米巴滋養(yǎng)體診斷治療診斷治療 抗生素治療有效抗生素治療有效 抗阿米巴治療好轉抗阿米巴治療好轉膿腫膿腫 較小，多發(fā)較小，多發(fā) 較大，多單發(fā)肝右葉較大，多單發(fā)肝右葉2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 27/78治療原則治療原則l非手術治療非手術治療抗阿米巴藥物抗阿米巴藥物：甲硝唑、氯喹、依米?。杭紫踹?、氯喹

23、、依米丁穿刺抽膿穿刺抽膿支持療法支持療法l手術治療手術治療經皮肝穿刺置管閉式引流經皮肝穿刺置管閉式引流手術切開引流手術切開引流肝葉切除術肝葉切除術2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 28/78護理診斷護理診斷/ /問題問題l體溫過高體溫過高：與阿米巴肝膿腫有關。：與阿米巴肝膿腫有關。l營養(yǎng)失調營養(yǎng)失調：低于機體需要量：低于機體需要量 與分解代謝與分解代謝增加有關。增加有關。l潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：繼發(fā)細菌感染。：繼發(fā)細菌感染。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 29/78護理措施護理措施l遵醫(yī)囑用抗阿米巴藥物。遵醫(yī)囑用抗阿米巴藥物。l做好膿腔閉式引流護理。做好膿腔閉式引流護理。

24、l鼓勵病人進食營養(yǎng)豐富的食物，多飲水。鼓勵病人進食營養(yǎng)豐富的食物，多飲水。l密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)繼發(fā)細菌感染。密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)繼發(fā)細菌感染。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 30/78l原發(fā)原發(fā)性肝性肝癌癌 (primary liver cancer)l繼發(fā)繼發(fā)性肝癌性肝癌(secondary liver cancer)肝肝 癌癌liver cancer2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 31/78一、原發(fā)性肝癌一、原發(fā)性肝癌（primary liver cancer）2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 32/78概況概況l肝癌分肝癌分原發(fā)性原發(fā)性和和繼發(fā)性繼

25、發(fā)性(轉移性轉移性)兩種。兩種。l流行病學流行病學:亞洲高于美國和西歐國家。我國東南沿亞洲高于美國和西歐國家。我國東南沿海地區(qū)高發(fā)，江蘇啟東發(fā)病率最高。海地區(qū)高發(fā)，江蘇啟東發(fā)病率最高。l原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一。原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一。l我國肝癌病人的中位年齡為我國肝癌病人的中位年齡為4050歲，男女之比歲，男女之比為為35:1。l我國，肝癌年死亡率占腫瘤死亡率的第二位。我國，肝癌年死亡率占腫瘤死亡率的第二位。l亞臨床肝癌的提出促進治療進展。亞臨床肝癌的提出促進治療進展。l上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院，小肝癌上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院，小肝癌(5cm)手術切除手術切除后后5年生存率在世

26、界上處于領先地位。年生存率在世界上處于領先地位。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 33/782021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 34/78病病 因因l病因和發(fā)病機制尚未闡明。有關因素病因和發(fā)病機制尚未闡明。有關因素: :病毒性肝炎（病毒性肝炎（b b、c c）肝硬變肝硬變黃曲霉素黃曲霉素亞硝胺類亞硝胺類水土因素水土因素（微囊藻毒素）（微囊藻毒素）（肝硬變）（肝硬變）（黃曲霉毒素）（黃曲霉毒素）2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 35/78病病 理理2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 36/78病病 理理l大體形態(tài)大體形態(tài)：巨塊型、結節(jié)型和彌漫型。：巨塊型、結節(jié)

27、型和彌漫型。 l按腫瘤大小：按腫瘤大?。何⑿「伟┪⑿「伟褐睆剑褐睆?cm;小肝癌小肝癌：2cm直徑直徑5cm大肝癌大肝癌：5cm直徑直徑10cm巨大肝癌巨大肝癌：直徑：直徑10cml組織學組織學：肝細胞型肝癌（：肝細胞型肝癌（hcc）、膽管細胞型肝）、膽管細胞型肝癌（癌（cc）、混合型。）、混合型。 我國原發(fā)性肝癌我國原發(fā)性肝癌91.5%91.5%是肝細胞癌。是肝細胞癌。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 37/78病病 理理l轉移途徑轉移途徑血行轉移血行轉移：經門靜脈系統(tǒng)肝內播散，甚至阻塞：經門靜脈系統(tǒng)肝內播散，甚至阻塞門靜脈主干引起門靜脈高壓；肝外血行轉移最門靜脈主干引起門靜脈高

28、壓；肝外血行轉移最多見于肺、其次為骨、腦。多見于肺、其次為骨、腦。淋巴轉移淋巴轉移：肝門、胰周、腹膜后、主動脈旁及：肝門、胰周、腹膜后、主動脈旁及鎖骨上窩淋巴結。鎖骨上窩淋巴結。直接蔓延直接蔓延：向橫膈及附近臟器直接蔓延。：向橫膈及附近臟器直接蔓延。種植轉移種植轉移：腹腔種植轉移。：腹腔種植轉移。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 38/78肝癌肝癌大體大體2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 39/782021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 40/782021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 41/782021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 42/782021-10-

29、15肝臟疾病肝臟疾病wlp 43/782021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 44/782021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 45/782021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 46/782021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 47/78臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 原發(fā)性肝癌早期缺乏典型癥狀和體征，多原發(fā)性肝癌早期缺乏典型癥狀和體征，多在普查或體檢時發(fā)現(xiàn)。出現(xiàn)明顯癥狀時，病在普查或體檢時發(fā)現(xiàn)。出現(xiàn)明顯癥狀時，病程多屬晚期。程多屬晚期。l肝區(qū)疼痛肝區(qū)疼痛: :半數以此為首發(fā)癥狀。持續(xù)鈍痛、刺痛半數以此為首發(fā)癥狀。持續(xù)鈍痛、刺痛或脹痛。或脹痛。l肝腫大肝腫大：中、晚期最常見的主要體征，：中、

30、晚期最常見的主要體征，約占約占95%。l全身和消化道癥狀全身和消化道癥狀：乏力、消瘦、食欲減退、腹脹：乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等；部分病人有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等；晚期等；部分病人有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等；晚期有貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、惡病質等。有貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、惡病質等。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 48/78臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l轉移癥狀轉移癥狀：肺、骨、腦轉移，產生相應癥狀。：肺、骨、腦轉移，產生相應癥狀。l并發(fā)癥并發(fā)癥：肝昏迷、上消化道出血、癌腫破裂出：肝昏迷、上消化道出血、癌腫破裂出血及繼發(fā)感染等。血及繼發(fā)感染等。l肝癌伴隨綜合征肝癌伴隨綜合征：少數病

31、人可有低血糖、紅細：少數病人可有低血糖、紅細胞增多癥、高血鈣和高膽固醇血癥等，機理尚胞增多癥、高血鈣和高膽固醇血癥等，機理尚未明了。未明了。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 49/78輔助檢查輔助檢查l實驗室檢查實驗室檢查血清甲胎蛋白血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein, afp）測定）測定: afp400g/l，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤等，應考慮肝細胞癌。腺胚胎源性腫瘤等，應考慮肝細胞癌。血清酶學檢查血清酶學檢查：血清堿性磷酸酶：血清堿性磷酸酶(alk)、 谷氨酰谷氨酰轉肽酶轉肽酶( gt)、乳酸脫氫酶同功酶、乳酸脫氫

32、酶同功酶、5-核苷酸磷核苷酸磷酸二酯酶同功酶酸二酯酶同功酶、酸性同功鐵蛋白、酸性同功鐵蛋白、1抗胰蛋抗胰蛋白酶等均可升高，但缺乏特異性。白酶等均可升高，但缺乏特異性。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 50/78輔助檢查輔助檢查l影像學檢查影像學檢查b超超: 診斷符合率診斷符合率90%左右。左右。ct:診斷符合率診斷符合率90%以上。以上。mri: 診斷價值與診斷價值與ct相仿。相仿。選擇性腹腔動脈或肝動脈造影選擇性腹腔動脈或肝動脈造影x-ray放射性核素肝掃描放射性核素肝掃描l肝穿刺活檢肝穿刺活檢l腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查 2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 51/78治療原則治

33、療原則l手術治療手術治療手術切除手術切除：根治性切除，姑息性切除：根治性切除，姑息性切除不能切除肝癌的外科治療不能切除肝癌的外科治療：術中肝動脈結扎、肝動：術中肝動脈結扎、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光、微波等。脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光、微波等。根治性切除術后復發(fā)根治性切除術后復發(fā)：病灶局限，可再次手術。：病灶局限，可再次手術。肝癌破裂出血肝癌破裂出血：肝動脈結扎或動脈栓塞，也可射頻：肝動脈結扎或動脈栓塞，也可射頻或冷凍治療，情況差者僅作填塞止血?；蚶鋬鲋委?，情況差者僅作填塞止血。肝移植肝移植：原發(fā)性肝癌是肝移植手術指征之一。：原發(fā)性肝癌是肝移植手術指征之一。早期手術切除是目前治療肝癌最

34、為有效的方法早期手術切除是目前治療肝癌最為有效的方法2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 52/78左半肝切除術左半肝切除術結扎、切斷肝左靜脈，沿結扎、切斷肝左靜脈，沿肝中靜脈左側離斷左半肝肝中靜脈左側離斷左半肝右半肝切除術右半肝切除術:結結扎、切斷肝右靜扎、切斷肝右靜脈，離斷右半肝脈，離斷右半肝肝中葉切除術肝中葉切除術: :切除切除后，形成楔狀殘腔后，形成楔狀殘腔無血肝切除術無血肝切除術:按先按先后順序逐一阻斷腹后順序逐一阻斷腹主動脈主動脈第第1肝門肝門肝下方下腔靜脈肝下方下腔靜脈肝上方下腔靜脈肝上方下腔靜脈2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 53/78肝癌的肝移植術治療肝癌的

35、肝移植術治療l合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征。合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征。l肝癌多中心發(fā)生，難免遺留小癌灶術后復發(fā)。肝癌多中心發(fā)生，難免遺留小癌灶術后復發(fā)。l全肝切除可徹底去除癌灶和肝硬化繼續(xù)癌變。全肝切除可徹底去除癌灶和肝硬化繼續(xù)癌變。l部分肝切除引起肝功能減退和加重門脈高壓。部分肝切除引起肝功能減退和加重門脈高壓。l臨床上死于肝功能衰竭者較腫瘤復發(fā)更常見。臨床上死于肝功能衰竭者較腫瘤復發(fā)更常見。l全肝切除肝移植可同時解決肝癌和肝硬化。全肝切除肝移植可同時解決肝癌和肝硬化。l肝癌有肝外轉移者是肝移植的絕對禁忌證。肝癌有肝外轉移者是肝移植的絕對禁忌證。l遠期療效尚欠理想，主要問

36、題還是肝癌復發(fā)。遠期療效尚欠理想，主要問題還是肝癌復發(fā)。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 54/78治療原則治療原則l非手術治療非手術治療局部治療局部治療：超引導下經皮穿刺腫瘤行射頻、微：超引導下經皮穿刺腫瘤行射頻、微波或注射無水酒精治療。波或注射無水酒精治療。化學藥物治療化學藥物治療: :原則上不作全身化療。可采用肝動原則上不作全身化療?？刹捎酶蝿用}和（或）門靜脈置泵（皮下埋藏式灌注裝置）脈和（或）門靜脈置泵（皮下埋藏式灌注裝置）作區(qū)域化療或化療栓塞。也可行放射介入治療，作區(qū)域化療或化療栓塞。也可行放射介入治療，即經股動脈超選擇性插管至肝動脈，注入栓塞劑即經股動脈超選擇性插管至肝動

37、脈，注入栓塞劑（如碘化油）和抗癌藥行化療栓塞。（如碘化油）和抗癌藥行化療栓塞。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 55/78肝動脈插管術肝動脈插管術( (手指導引插管手指導引插管) )肝血管藥物泵植入術肝血管藥物泵植入術2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 56/78治療原則治療原則放射治療放射治療：常用：常用60鈷、深部鈷、深部x線或其他高能射線。線或其他高能射線。生物治療生物治療：主要是免疫治療。常用卡介苗、自體：主要是免疫治療。常用卡介苗、自體或異體瘤苗、免疫核糖核酸、轉移因子、干擾素、或異體瘤苗、免疫核糖核酸、轉移因子、干擾素、白細胞介素白細胞介素-2、左旋咪唑、胸腺肽、

38、腫瘤壞死因、左旋咪唑、胸腺肽、腫瘤壞死因子等。子等。中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療：改善全身狀況和癥狀，提高機體：改善全身狀況和癥狀，提高機體抗病能力，減輕化療、放療不良反應?？共∧芰?，減輕化療、放療不良反應。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 57/78護理評估護理評估l術前評估術前評估健康史健康史：居住地，飲食、生活習慣，家族史，既往：居住地，飲食、生活習慣，家族史，既往病史，尤其了解有無肝炎、肝硬化及腫瘤病史。病史，尤其了解有無肝炎、肝硬化及腫瘤病史。身體狀況身體狀況：肝區(qū)疼痛、肝腫大、上腹腫塊；消瘦、：肝區(qū)疼痛、肝腫大、上腹腫塊；消瘦、乏力、食欲減退、惡病質；肝性昏迷、上消化道出乏力

39、、食欲減退、惡病質；肝性昏迷、上消化道出血、癌結節(jié)破裂出血等。血、癌結節(jié)破裂出血等。心理心理- -社會狀況社會狀況：心理承受能力，恐懼、焦慮程度。：心理承受能力，恐懼、焦慮程度。l術后評估術后評估麻醉方法、手術方式、術中情況麻醉方法、手術方式、術中情況術后情況術后情況：生命體征恢復、腹腔引流、切口愈合、：生命體征恢復、腹腔引流、切口愈合、肝功能恢復等情況，有無并發(fā)癥。肝功能恢復等情況，有無并發(fā)癥。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 58/78護理診斷護理診斷/ /問題問題l恐懼恐懼/ /悲哀悲哀：與擔憂預后和生存期限有關。：與擔憂預后和生存期限有關。 l疼痛疼痛：與肝癌生長導致肝包膜張

40、力增加或手術、：與肝癌生長導致肝包膜張力增加或手術、放療、化療后的不適有關。放療、化療后的不適有關。 l營養(yǎng)失調營養(yǎng)失調：低于機體需要量低于機體需要量 與長期不能進食和惡與長期不能進食和惡性消耗有關。性消耗有關。 l潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：肝性腦病、上消道出血、肝癌破裂：肝性腦病、上消道出血、肝癌破裂出血、感染等。出血、感染等。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 59/78護理目標護理目標l病人恐懼緩解或減輕，積極配合治療和護病人恐懼緩解或減輕，積極配合治療和護理。理。l病人疼痛減輕或緩解。病人疼痛減輕或緩解。l病人能主動接受指導進食，或接受營養(yǎng)支病人能主動接受指導進食，或接受營養(yǎng)支持治

41、療。持治療。l不出現(xiàn)并發(fā)癥，或出現(xiàn)后及時被發(fā)現(xiàn)并得不出現(xiàn)并發(fā)癥，或出現(xiàn)后及時被發(fā)現(xiàn)并得到處理。到處理。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 60/78護理措施護理措施 l心理護理心理護理 否認肝癌否認肝癌：誘導說明早期治療的重要性。：誘導說明早期治療的重要性。 承認肝癌承認肝癌：恐懼、失眠、食欲減退、營養(yǎng)障礙，：恐懼、失眠、食欲減退、營養(yǎng)障礙，需家屬尤其醫(yī)護人員關心體貼、熱情周到服務。需家屬尤其醫(yī)護人員關心體貼、熱情周到服務。 求生欲望求生欲望：勸導病人不要輕信秘方土方。：勸導病人不要輕信秘方土方。 介入微創(chuàng)治療介入微創(chuàng)治療：介紹方法，消除恐懼緊張。：介紹方法，消除恐懼緊張。 放、化療脫

42、發(fā)放、化療脫發(fā)：消除顧慮。：消除顧慮。 情感支持情感支持：鼓勵家屬與病人共同面對，相互扶持，：鼓勵家屬與病人共同面對，相互扶持，使病人平靜舒適地走向生命的終點。使病人平靜舒適地走向生命的終點。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 61/78護理措施護理措施l術前護理術前護理協(xié)助完成各項檢查協(xié)助完成各項檢查: :疼痛護理疼痛護理：舒適環(huán)境，轉移注意，必要時用止痛劑：舒適環(huán)境，轉移注意，必要時用止痛劑 全身支持和保肝療法全身支持和保肝療法：加強營養(yǎng)，輸液輸血，糾正：加強營養(yǎng)，輸液輸血，糾正低蛋白血癥，給予保肝藥物。嘔吐時給止吐劑，必低蛋白血癥，給予保肝藥物。嘔吐時給止吐劑，必要時完全胃腸外營

43、養(yǎng)要時完全胃腸外營養(yǎng)(tpn)(tpn)。 改善凝血功能改善凝血功能：術前肌注維生素：術前肌注維生素k k。 腸道準備腸道準備：術前：術前3 3天口服抗生素，術前天口服抗生素，術前1 1天清潔灌腸，天清潔灌腸，禁用肥皂水，以減少血氨來源。禁用肥皂水，以減少血氨來源。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 62/78護理措施護理措施l術后護理術后護理一般護理一般護理：為防止肝斷面出血，不宜過早下床，：為防止肝斷面出血，不宜過早下床，術后術后24小時內平臥，避免劇烈咳嗽。術后第小時內平臥，避免劇烈咳嗽。術后第2天血天血壓平穩(wěn)可半臥位壓平穩(wěn)可半臥位 。半肝以上切除者，間歇給氧。半肝以上切除者，間

44、歇給氧34天。疼痛劇烈，有效止痛。天。疼痛劇烈，有效止痛。 密切觀察病情密切觀察病情：密切觀察心、肺、腎、肝等重要：密切觀察心、肺、腎、肝等重要器官，生命體征和血清學指標變化。器官，生命體征和血清學指標變化。引流管護理引流管護理：保持腹腔引流管通暢，每日觀察記：保持腹腔引流管通暢，每日觀察記錄，適時拔管。錄，適時拔管。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 63/78護理措施護理措施體液平衡護理體液平衡護理：嚴格控制水、鈉的攝入量，持續(xù)均嚴格控制水、鈉的攝入量，持續(xù)均勻輸入葡萄糖以防低血糖，并監(jiān)測血糖和尿糖。準勻輸入葡萄糖以防低血糖，并監(jiān)測血糖和尿糖。準確記確記24h出入量，每天測體重及腹

45、圍并記錄。出入量，每天測體重及腹圍并記錄。防止出血防止出血：遵醫(yī)囑用止血劑、維生素：遵醫(yī)囑用止血劑、維生素k、輸鮮血、輸鮮血 。預防感染預防感染：遵醫(yī)囑合理使用抗生素。：遵醫(yī)囑合理使用抗生素。支持療法支持療法：術后：術后2周內補充白蛋白和血漿，廣泛肝切周內補充白蛋白和血漿，廣泛肝切除當用要素飲食或靜脈營養(yǎng)。除當用要素飲食或靜脈營養(yǎng)。密切觀察密切觀察：及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。尤其注意肝性：及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。尤其注意肝性腦病的預防和護理。腦病的預防和護理。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 64/78肝性腦病的預防和護理肝性腦病的預防和護理l避免肝性腦病的誘因避免肝性腦病的誘因：如上消出

46、血、高蛋白飲食、：如上消出血、高蛋白飲食、感染、便秘、應用麻醉劑、鎮(zhèn)靜催眠藥及手術等。感染、便秘、應用麻醉劑、鎮(zhèn)靜催眠藥及手術等。 l禁用肥皂水灌腸禁用肥皂水灌腸：可用生理鹽水或弱酸溶液。：可用生理鹽水或弱酸溶液。 l口服新霉素或卡那霉素口服新霉素或卡那霉素：以抑制腸道細菌。：以抑制腸道細菌。 l使用降血氨藥使用降血氨藥：谷氨酸鉀、谷氨酸鈉靜滴。：谷氨酸鉀、谷氨酸鈉靜滴。 l給予富含支鏈氨基酸的制劑給予富含支鏈氨基酸的制劑：以糾正支鏈：以糾正支鏈/ /芳香族芳香族氨基酸比例失調。氨基酸比例失調。 l肝昏迷者限制蛋白質攝入肝昏迷者限制蛋白質攝入：減少血氨來源：減少血氨來源 。l便秘者口服乳果糖便

47、秘者口服乳果糖：促使腸道內氨的排出。：促使腸道內氨的排出。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 65/78護理措施護理措施l放、化療護理放、化療護理觀察毒副反應，隨時調整觀察毒副反應，隨時調整：定期復查白細胞、血小：定期復查白細胞、血小板，低于正常應暫停放、化療并應用升白細胞藥物。板，低于正常應暫停放、化療并應用升白細胞藥物。 口干，含冰水、檸檬或嚼口香糖?？诟?，含冰水、檸檬或嚼口香糖。 惡心嘔吐惡心嘔吐：少食多餐，給予甲氧氯普胺、氯丙嗪：少食多餐，給予甲氧氯普胺、氯丙嗪 脫發(fā)脫發(fā)：切忌用力梳頭和用手搔抓頭皮。已禿，用假：切忌用力梳頭和用手搔抓頭皮。已禿，用假發(fā)、頭巾掩飾。發(fā)、頭巾掩飾。

48、 預防皮膚損害預防皮膚損害：保持照射皮膚清潔、干燥，不可隨：保持照射皮膚清潔、干燥，不可隨意涂擦藥膏粉末，避免照射部位直接陽光暴曬，穿意涂擦藥膏粉末，避免照射部位直接陽光暴曬，穿寬松內衣，避免衣物過緊磨傷皮膚。寬松內衣，避免衣物過緊磨傷皮膚。 2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 66/78介入療法的護理介入療法的護理 l介入前的準備介入前的準備: 解釋介入治療的目的、方法解釋介入治療的目的、方法檢查檢查：肝腎功、凝血功能、血：肝腎功、凝血功能、血rt、b超、超、ecg皮膚準備皮膚準備：術前雙側腹股溝區(qū)備皮，觸摸股、足背：術前雙側腹股溝區(qū)備皮，觸摸股、足背動脈搏動強度并標記足背動脈搏動點

49、便于術后觀察動脈搏動強度并標記足背動脈搏動點便于術后觀察對比。對比。 碘過敏試驗碘過敏試驗：碘過敏陽性選用非離子型造影劑碘必：碘過敏陽性選用非離子型造影劑碘必樂。樂。 術前術前4小時禁食禁飲，術前小時禁食禁飲，術前30分鐘肌注安定分鐘肌注安定2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 67/78介入療法的護理介入療法的護理l介入術后護理介入術后護理防止出血防止出血：平臥位，穿刺處沙袋壓迫：平臥位，穿刺處沙袋壓迫1小時，穿刺小時，穿刺側肢體制動側肢體制動6小時。小時。密切觀察密切觀察：生命體征，腹部體征，：生命體征，腹部體征，穿刺側肢體皮穿刺側肢體皮膚顏色、溫度，膚顏色、溫度，若出現(xiàn)并發(fā)癥，及時

50、報告醫(yī)生。若出現(xiàn)并發(fā)癥，及時報告醫(yī)生。導管護理：導管護理：f妥善固定，防止脫落妥善固定，防止脫落f嚴格遵守無菌原則，防止逆行感染嚴格遵守無菌原則，防止逆行感染f防止導管阻塞，注藥后用肝素液（防止導管阻塞，注藥后用肝素液（25u/ml）23ml 沖洗導管。沖洗導管。2021-10-15肝臟疾病肝臟疾病wlp 68/78介入療法的護理介入療法的護理栓塞后綜合征護理栓塞后綜合征護理：肝動脈栓塞化療后出現(xiàn)發(fā)熱、：肝動脈栓塞化療后出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細胞下降等，肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細胞下降等，稱為栓塞后綜合癥。稱為栓塞后綜合癥。f發(fā)熱發(fā)熱：腫瘤細胞壞死吸收引起，一般低熱，超過：腫瘤細胞壞死吸收引起，一般低熱，超過38.5，物理降溫或解熱鎮(zhèn)痛藥。物理降溫或解熱鎮(zhèn)痛藥。f肝區(qū)疼痛肝區(qū)疼痛：肝體積增大，包膜緊張所致，必要時：肝體積增大，包膜緊張所致，必