醫(yī)院醫(yī)療質量控制實施方案

1、醫(yī)院醫(yī)療質量控制實施方案醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本， 優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、 不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案， 以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。一、 指導思想（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。 建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。 明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，并不斷修訂完善。（三）、強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論

2、制度等， 將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題， 進行專門調研， 并制定全面的干預措施。二、 管理體系全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會和各級醫(yī)務人員自我管理兩級管理體系。（一）、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會（二）、醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中， 醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大， 是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。 在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正

3、確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：1門診醫(yī)師（ 1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（ 2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（ 3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（ 4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（ 5）具體用藥在病歷中記載。（ 6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（ 7）處方書寫合格。（ 8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應： a. 建議專科就診； b.請上級醫(yī)師診視； c. 收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a. 收住院； b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（ 10）按專科收治病人。（ 11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2病房住院醫(yī)師（1）病人入院

4、30 分鐘內進行檢查并作出初步處理。（ 2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（ 3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人 24 小時、危重病人 6 小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成） 。（ 4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（ 5）24 小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（ 6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（ 7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（ 8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄） 。（ 9）

5、對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（ 10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（ 11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準， 應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。三、考核內容全程醫(yī)療質量控制包括門診醫(yī)療、 病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：（一）門診醫(yī)療1、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。2、首診醫(yī)師：（ l）、首診醫(yī)師負責制： a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、 急診病歷。b 建議?？崎T診就診。 c收?。?2）、第二次就診：原接診醫(yī)師應： a

6、.建議?？凭驮\； b.收住院。新接診醫(yī)師應： a 收住院； b 門診治療。（ 3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應： a. 收住院 b. 患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。（ 4）、當患者需入院診治時， 應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。（二）、病房醫(yī)療：l、24 小時內（ 1）、病人入院 30 分鐘內應給予初步處理。（ 2）、由經治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（ 3）、必要時由組織組織醫(yī)生院內會診。（ 4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于 6 小時內完成病歷書寫。2、入院三天內（ 1）、確診者按診療常規(guī)進行。（ 2）、未確診者，做進一步檢查，必要時

7、組織院內會診。3、入院后 1 周未確診者，必須進行院內會診，確診者按診療計劃實施， 2 周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。4、治療措施（ 1）藥物治療藥物選擇： a 制定專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行； b.加強抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（ 2）、手術治療 .術前按診療常規(guī)做好術前準備； .按手術常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術后處理。（ 3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉歸：（ 1）、治愈出院，門診隨訪。（ 2）、好轉門診隨訪。（ 3）、未愈患者要求出院或轉院需履

8、行簽字手續(xù)。（ 4）、死亡 24 小時內完成死亡記錄， l 周內完成死亡病例討論并及時上交病案。（三）出院1、治愈者由住院醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。2、好轉者由醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。3、未愈者由醫(yī)師向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。注： 1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交院辦；對特殊、緊急搶救病人須電話報告院辦； 對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報院長。四、考

9、核方法和獎懲制度1、住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核， 一般每個月對每個醫(yī)務人員考核1-2 次；終未質量主要由質控組負責考評。2分析各項診療活動對整體醫(yī)療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（） 、輕度缺陷 (1)、中度缺陷（ 2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。具體評分要求如下：病房醫(yī)療質量監(jiān)控量化考核的滿分為80 分，如檢查的各項所得總分大于 64 分為合格。各醫(yī)護人員檢查實得分數(shù)占應得分數(shù)的百分數(shù)80者為合格，70 79為輕度缺陷， 60 69為中度缺陷， < 60為重度缺陷。舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內每日記錄病程”一項，