《食品經(jīng)營(yíng)許可證》新辦申請(qǐng)書

1、NO 食品經(jīng)營(yíng)許可證新辦申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期：年月日填報(bào)說(shuō)明1. 經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明上標(biāo)注的名稱一致2. 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，未取得社會(huì) 信用代碼的，可填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以 及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。3. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè) 人獨(dú)資企業(yè)的投資人； 分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人； 合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人 （委派代 表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4. 填寫住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具

2、體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng) 與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5. 申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在中打V。6. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全 負(fù)責(zé)人。7. 提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章） 。8. 提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4紙。9. 填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色） 。10 .在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。附申報(bào)資料資料名稱（一）食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)書；（二）營(yíng)業(yè)執(zhí)照或法人登

3、記證等主體資格證明（復(fù)印件，并提供原件核對(duì)）。 申請(qǐng)單位食堂許可，應(yīng)當(dāng)提交開辦者的法人登記證、社團(tuán)登記證或營(yíng)業(yè)執(zhí)照等主體證 明文件；（三）法定代表人（負(fù)責(zé)人）、食品安全管理員的身份證明（復(fù)印件）；（四）與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件；（五）企業(yè)食品安全管理制度。食品安全管理制度包括：從業(yè)人員健康管理制 度和培訓(xùn)管理制度、食品安全管理員制度、食品安全自檢自查與報(bào)告制度、食品經(jīng)營(yíng) 過程與控制制度、場(chǎng)所及設(shè)施設(shè)備清洗消毒和維修保養(yǎng)制度、進(jìn)貨查驗(yàn)和查驗(yàn)記錄制 度、食品貯存管理制度、廢棄物處置制度、食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置方案等。餐飲 服務(wù)企業(yè)還應(yīng)當(dāng)提交食品添加劑使用公示制度；（六）

4、授權(quán)委托書（申請(qǐng)人委托代理人提出許可申請(qǐng)時(shí)提交）；（七）其他材料詳見廣州市食品經(jīng)營(yíng)許可證新辦申請(qǐng)材料清單。注：1食品銷售經(jīng)營(yíng)者將預(yù)包裝食品拆封、簡(jiǎn)單加熱提供給消費(fèi)者即時(shí)食用的 ，列為散裝食品銷售，不需在許可證上專門標(biāo)注制售類的經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目。此項(xiàng)規(guī)定主要是針 對(duì)便利店、食雜店現(xiàn)場(chǎng)烤腸、蒸包、煮肉丸等的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，食品以預(yù)包裝冷凍食品為 主。2.餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者提供給就餐者現(xiàn)場(chǎng)消費(fèi)的酒水飲料等非自制食品， 不需在許可 證上專門標(biāo)注銷售類的經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目。如果在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所銷售非現(xiàn)場(chǎng)消費(fèi)的非自制食品， 需 申請(qǐng)銷售類的經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目。食品經(jīng)營(yíng)許可證新辦申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住所市區(qū)街道/鎮(zhèn)路門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)

5、場(chǎng)所廣州市區(qū)街道/鎮(zhèn)路門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積3）倉(cāng)庫(kù)地址（如有）省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道/鎮(zhèn)）路/村門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營(yíng)者商場(chǎng)超市便利店食雜店食品貿(mào)易商食品自動(dòng)售貨銷售商網(wǎng)絡(luò)食品銷售商藥店兼營(yíng)食品銷售連鎖企業(yè)總部（加盟 直營(yíng)）專賣店餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者 大型餐館（1000川以上） 中型餐館（2001000叭含1000 m2） 小型餐館（50200 m,含200 m）中央廚房集體用餐配送單位（限單班最大生產(chǎn)份數(shù)份） 小餐飲（50 m以下，含50 m；農(nóng)村地區(qū)100 m 以下，含100 m）飲品店（50 m以上）糕點(diǎn)店（50 m以上）餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部（加盟直營(yíng)）餐飲管理企業(yè)單位食堂學(xué)校食堂托幼

6、機(jī)構(gòu)食堂養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂職工食堂工地食堂其他食堂最大供餐人數(shù)：人主體業(yè)態(tài)備注是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：是，否。網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)類型：自建網(wǎng)站（網(wǎng)址）；第三方網(wǎng)站（網(wǎng)址）。注：無(wú)實(shí)體門店的網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營(yíng)者不得申請(qǐng)所有食品制售項(xiàng)目以及冃攵裝熟食銷 售。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目預(yù)包裝食品銷售含預(yù)包裝冷藏冷凍食品不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品散裝食品銷售含散裝冷藏冷凍食品不含散裝冷藏冷凍食品含散裝熟食不含散裝熟食注：散裝熟食指燒鹵熟肉制品。特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售具體品種：注：應(yīng)當(dāng)報(bào)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)后執(zhí)行，并明確標(biāo)

7、注。熱食類食品制售冷食類食品制售含燒鹵熟肉 不含燒鹵熟肉生食類食品制售糕點(diǎn)類食品制售含裱花類糕點(diǎn) 不含裱花類糕點(diǎn)自制飲品制售含自釀酒 不含自釀酒其他類食品制售具體品種：注：應(yīng)當(dāng)報(bào)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)后執(zhí)行，并明確標(biāo)注。申請(qǐng)副本數(shù)（份）有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 企業(yè) 個(gè)體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一 致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年 月 日年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記

8、表姓名性另y民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守 食品安全法的規(guī)定 謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、口同意口不同意

9、核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、口同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、口同意口不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、口同意口不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）： 委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話委托人簽字或加蓋公章：年 月 日 備注：1、委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打V;第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫食品安全管理人員、食品安全專業(yè)技術(shù)人員情況登記表人員姓名性別學(xué)歷戶籍登記住址證件證件號(hào)職

10、務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全管理人員食品安全專業(yè)技術(shù)人員備注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在 被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。表2從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別證件類型證件號(hào)職務(wù)/崗位聯(lián)系電話健康證明編有效期健康證明發(fā)證單a -號(hào)食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號(hào)設(shè)施設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處, 本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并

11、承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。委托代理人簽字:申請(qǐng)人簽字（蓋章）：注：本表不夠填寫可另附有關(guān)材料門店名單備案表序號(hào)食品經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)經(jīng)營(yíng)者名稱經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式備注注：本表不夠填寫可另附有關(guān)材料配送產(chǎn)品清單序號(hào)食品類別品種配料加工流程門店加工流程備注注：列明使用的食品添加劑品種，承諾使用的添加劑符合GB?2760-2011?食品添加劑使用標(biāo)準(zhǔn)的要求涼茶中藥材原料清單備案表序號(hào)產(chǎn)品名稱中藥材原料配方注：本表不夠填寫可另附有關(guān)材料經(jīng)營(yíng)設(shè)施空間布局圖經(jīng)營(yíng)主體名稱：社會(huì)信用代碼：營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：需標(biāo)明經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所出入口，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所內(nèi)食品與非食品、生食品與熟食品分區(qū)擺放的位 置，標(biāo)注各區(qū)域的用途以及主要設(shè)施

12、、設(shè)備等。單位食堂、集體用餐配送單位、餐 館、快餐店、農(nóng)莊（農(nóng)家樂）、飲品店、現(xiàn)場(chǎng)制售的糕點(diǎn)店等餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者的設(shè)備 設(shè)施空間布局圖需經(jīng)雙方認(rèn)可簽名后提交，現(xiàn)場(chǎng)核查驗(yàn)收以雙方簽名認(rèn)可的設(shè)備設(shè)施 空間布局圖為準(zhǔn)。食品經(jīng)營(yíng)操作流程審驗(yàn)供應(yīng)商的經(jīng)營(yíng)資格一-計(jì)劃、采購(gòu)、索票索證（查驗(yàn)供貨者的許可證 和食品合格的證明文件）一-運(yùn)輸（運(yùn)輸和裝卸食品的容器、工具和設(shè)備安全、無(wú) 害，保持清潔）一-驗(yàn)收檢查一-記入臺(tái)賬（記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生 產(chǎn)批號(hào)、保持期、供貨者名稱及聯(lián)系方式、進(jìn)貨日期等內(nèi)容）一-貯存食品（按照 保證食品安全的要求貯存食品）一-上貨架（食品與非食品、生食品與熟食品分區(qū) 擺放）一-食品

13、質(zhì)量自檢（及時(shí)清理變質(zhì)或者超過保質(zhì)期的食品）一-銷售食品 （售貨人員應(yīng)當(dāng)保持個(gè)人衛(wèi)生，生產(chǎn)、銷售食品時(shí)，將手洗凈，穿戴清潔的工作衣、 帽；盛放直接入口食品的容器，使用前洗凈、消毒，保持清潔；直接入口的食品有小 包裝或者使用無(wú)毒、清潔的包裝材料，銷售直接入口食品時(shí)，使用售貨工具）售后服務(wù)負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日食品經(jīng)營(yíng)安全承諾書為了認(rèn)真貫徹執(zhí)行食品安全法，維護(hù)食品經(jīng)營(yíng)安全，本經(jīng)營(yíng)者鄭重承諾：一、嚴(yán)格依照食品安全法等法律法規(guī)從事食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，對(duì)社會(huì)和公眾負(fù)責(zé)，誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，保證食品安全，接受社會(huì)監(jiān)督，承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。二、具有與經(jīng)營(yíng)的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的食品原料處理和食品加工、包裝、貯存等場(chǎng)地，符合下列要

14、求：（一）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所與有毒、有害場(chǎng)所以及其他污染源保持規(guī)定距離；（二）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所與個(gè)人生活空間分開；（三）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所保持內(nèi)部環(huán)境整潔。三、具有與經(jīng)營(yíng)的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通風(fēng)、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲、洗滌以及處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施，符合下列要求：（一）設(shè)備及設(shè)施空間布局和操作流程設(shè)計(jì)合理;（二）貯存、運(yùn)輸和裝卸食品的容器、工具和設(shè)備安全、無(wú)害，保持清潔，符合保證食品安全所需的溫度等特殊要求，不將食品與有毒、有害物品一起運(yùn)輸；（三）備有數(shù)量足夠、安全無(wú)害的工具、容器，標(biāo)志明顯，防止直接入口食品與 非直接入口食品、原料與成品交叉污染；（四）食品容器

15、、工具和設(shè)備與個(gè)人生活用品嚴(yán)格分開。四、執(zhí)行從業(yè)人員健康管理制度。經(jīng)營(yíng)人員每年進(jìn)行健康檢查，取得健康證明后方從事食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。保持個(gè)人衛(wèi)生，銷售食品時(shí)洗凈雙手，穿戴清潔的工作衣、帽五、配備專職或者兼職的食品安全管理人員，制定保證食品安全的規(guī)章制度。被 吊銷食品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)（流通或者餐飲服務(wù)）許可證的單位，其直接負(fù)責(zé)的主管人員自 處罰決定之日起五年內(nèi)不從事食品經(jīng)營(yíng)管理工作。六、建立食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制度。采購(gòu)食品時(shí)查驗(yàn)供貨者的許可證和食品合格的 證明文件，并如實(shí)記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號(hào)、保質(zhì)期、供貨者名稱及 聯(lián)系方式、進(jìn)貨日期等內(nèi)容。食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄真實(shí)，保存期限不少于二年。在條件 成熟

16、時(shí)盡量使用電子方式記錄臺(tái)帳。實(shí)行統(tǒng)一配送經(jīng)營(yíng)方式的食品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，由企業(yè)總部統(tǒng)一查驗(yàn)供貨的許可證和食 品合格的證明文件，進(jìn)行食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄。七、按照保證食品安全的要求貯存食品，定期檢查貨架及庫(kù)存食品，及時(shí)清理變 質(zhì)或者超過保質(zhì)期的食品八、對(duì)于自檢或行政部門公布的不合格食品，立即采取下架封存、停止銷售等措 施，通知相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者和消費(fèi)者，記錄停止經(jīng)營(yíng)和通知情況，并協(xié)助做好不合格食 品的召回工作。九、食品廣告的內(nèi)容真實(shí)合法，不含有虛假、夸大的內(nèi)容，不涉及疾病預(yù)防、治 療功能。十、經(jīng)營(yíng)預(yù)包裝食品的，同時(shí)符合下列要求：（一）按照食品標(biāo)簽標(biāo)示的警示標(biāo)志、警示說(shuō)明或者注意事項(xiàng)的要求銷售；（二）進(jìn)口預(yù)包裝食

17、品的包裝上有中文標(biāo)簽、中文說(shuō)明書，載明食品原產(chǎn)地以及 境內(nèi)代理商的名稱、地址、聯(lián)系方式。十一、經(jīng)營(yíng)散裝食品的，同時(shí)符合下列要求：（一）貯存散裝食品，在貯存位置標(biāo)明食品的名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)名 稱及聯(lián)系方式等內(nèi)容；（二）銷售散裝食品，在散裝食品的容器、外包裝上標(biāo)明食品的名稱、生產(chǎn)日期、 保質(zhì)期、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者名稱及聯(lián)系方式等內(nèi)容；十二、經(jīng)營(yíng)直接入口食品的，同時(shí)符合下列要求：（一）患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染病的人員，以及患有活動(dòng)性肺 結(jié)核、化膿性或者滲出性皮膚病等有礙食品安全的疾病的人員，不從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng);（二）有小包裝或者使用無(wú)毒、清潔的包裝材料、餐具；（三）使用無(wú)毒、清潔的售貨工

18、具；（四）用水符合國(guó)家規(guī)定的生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)；（五）使用的洗滌劑、消毒劑對(duì)人體安全、無(wú)害；十三、經(jīng)營(yíng)食品貯存、運(yùn)輸和裝卸業(yè)務(wù)的，同時(shí)符合下列要求：（一）貯存、運(yùn)輸和裝卸食品的容器、工具和設(shè)備安全、無(wú)害，保持清潔；（二）不將食品與有毒、有害物品一同貯存、運(yùn)輸和裝卸。十四、經(jīng)營(yíng)食品批發(fā)業(yè)務(wù)的，同時(shí)符合下列要求：（一）出具有溯源功能的銷售憑證，如實(shí)記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批 號(hào)、保質(zhì)期、購(gòu)貨者名稱及聯(lián)系方式、銷售日期等內(nèi)容，其中一聯(lián)用于建立銷售臺(tái)賬;（二）在條件允許情況下，設(shè)置食品檢測(cè)室，配備專門的檢測(cè)設(shè)備，有專職的檢 測(cè)人員，每天開展食品檢測(cè)工作，并將檢測(cè)結(jié)果在醒目位置公示。十五、食品集

19、中市場(chǎng)開辦者、柜臺(tái)出租者和展銷會(huì)舉辦者，同時(shí)符合下列要求：（一）審查入場(chǎng)食品經(jīng)營(yíng)者的許可證，明確入場(chǎng)食品經(jīng)營(yíng)者的食品安全管理責(zé)任， 定期對(duì)入場(chǎng)食品經(jīng)營(yíng)者的經(jīng)營(yíng)環(huán)境和條件進(jìn)行檢查；（二）發(fā)現(xiàn)食品經(jīng)營(yíng)者有違反相關(guān)法律規(guī)定的行為的，及時(shí)制止并立即報(bào)告食品藥品監(jiān)督管理部門十六、如有銷售明知是不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)食品的行為，承諾賠償消費(fèi)者損失， 并支付價(jià)款十倍的賠償金。十七、自覺接受群眾監(jiān)督。取得食品經(jīng)營(yíng)許可證后，將食品經(jīng)營(yíng)許可證正本懸掛 在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的顯眼處。十八、以上承諾如有違反，自愿接受食品藥品監(jiān)督管理部門按照法律法規(guī)規(guī)定給 予的處罰。申請(qǐng)人簽名（蓋章）：日 期： 年 月 日食品經(jīng)營(yíng)許可環(huán)保、消防相關(guān)

20、事宜告知書一、根據(jù)中華人民共和國(guó)消防法 、中華人民共和國(guó)城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項(xiàng)l例 、廣 東省實(shí)施 中華人民共和國(guó)消防法辦法等法律法規(guī)的規(guī)定，在新建、改建、擴(kuò)建 食品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)，應(yīng)主動(dòng)向消防主管部門申報(bào)消防報(bào)建，配足配齊消防設(shè)備設(shè)施，定 人定時(shí)檢查維護(hù)，出現(xiàn)故障或發(fā)現(xiàn)隱患問題及時(shí)整改并上報(bào)消防主管部門。二、根據(jù)廣州市餐飲場(chǎng)所污染防治管理辦法有關(guān)規(guī)定，除不設(shè)廚房和中央空 調(diào)的兌制冷熱飲品、涼茶、零售燒鹵熟肉食品、食品復(fù)熱的餐飲場(chǎng)所，不設(shè)炒爐和無(wú) 煎、炒、炸、燒烤、焗等產(chǎn)生油煙和廢氣制作工序的甜品、燉品、西式糕點(diǎn)、中式包 點(diǎn)等餐飲場(chǎng)所外，新建、改建、擴(kuò)建餐飲場(chǎng)所，應(yīng)當(dāng)依法執(zhí)行環(huán)境影響評(píng)價(jià)制度，并禁止在下列場(chǎng)

21、所新建、改建、擴(kuò)建餐飲場(chǎng)所：（一）不含商業(yè)裙樓的住宅樓；（二）未 設(shè)立配套規(guī)劃專用煙道的商住綜合樓；（三）商住綜合樓內(nèi)與居住層相鄰的樓層；（四） 與周邊住宅樓等環(huán)境敏感建筑的距離少于 5米的場(chǎng)所，其中，新建餐飲場(chǎng)所與周邊環(huán) 境敏感建筑的距離少于9米的。餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)在新建、改建、擴(kuò)建餐飲場(chǎng)所時(shí) 嚴(yán)格遵守上述規(guī)定，同時(shí)到環(huán)保部門辦理餐飲場(chǎng)所環(huán)境影響評(píng)價(jià)等相關(guān)手續(xù)，避免造 成時(shí)間和經(jīng)濟(jì)上的雙重?fù)p失。特此告知。本人（單位）已知悉上述告知事項(xiàng)，并承諾遵守中華人民共和國(guó)消防法、中華人民共和國(guó)城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項(xiàng)l例、廣州市餐飲場(chǎng)所污染防治管理辦法等法律法規(guī) 規(guī)章的規(guī)定。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名：日期：年 月

22、日核發(fā)食品經(jīng)營(yíng)許可證情況登記表許可證號(hào)許可證副本數(shù)量打證人簽字打證日期年 月日發(fā)證人簽字發(fā)證日期年 月日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本份。領(lǐng)取人簽字（蓋章）：年月日電話：NO食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)書申請(qǐng)者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期：年 月 日填報(bào)說(shuō)明1. 經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明上標(biāo)注的名稱一致。2. 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無(wú)社會(huì)信用 代碼的填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組 織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。3. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)

23、法人的法定代表人；個(gè) 人獨(dú)資企業(yè)的投資人； 分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人； 合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人 （委派代 表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4. 填寫住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng) 與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5. 申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在中打V。6. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全 負(fù)責(zé)人。7. 提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章） 。8. 提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4紙。9. 填寫

24、申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）10. 在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。11. 有變更內(nèi)容的，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)表格內(nèi)勾選、填寫附申報(bào)資料資料名稱 （一）食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)書；（二）營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；（三）食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本；（四）與變更食品經(jīng)營(yíng)許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料；（五）授權(quán)委托書（申請(qǐng)人委托代理人提出許可申請(qǐng)時(shí)提交）食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)表許可證編號(hào)布局流程、設(shè)施設(shè)備等無(wú)（食品經(jīng)營(yíng)條件無(wú)變化聲明）項(xiàng)目原許可事項(xiàng)申請(qǐng)變更為經(jīng)營(yíng)者社會(huì)信用 代碼（身份經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所廣州市區(qū)街道/鎮(zhèn)路門牌號(hào)碼廣州市區(qū)街道/鎮(zhèn)路門牌號(hào)碼注：僅限地址變化。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)

25、所發(fā)生變化住所廣州市區(qū)街道/廣州市區(qū)街鎮(zhèn)路門牌號(hào)7TT道/鎮(zhèn)路t、F rfrh )t 7TT經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面；積門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)食品銷商場(chǎng)超市食品商場(chǎng)超市餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者大型餐館餐飲服務(wù)經(jīng)大型餐館單位食堂學(xué)校食堂托幼機(jī)構(gòu)食堂職工食堂養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂刀服務(wù) 經(jīng)單位食堂學(xué)校食堂托幼機(jī)構(gòu)食堂職工食堂養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂主體業(yè)態(tài)備注是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門 店：是，否。網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)類型：自建網(wǎng)站（網(wǎng)址）；是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門 店：是，否。網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)類型：自建網(wǎng)站網(wǎng)址）；經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目預(yù)包 裝食品 銷售含預(yù)包裝冷藏冷凍食品不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品預(yù)包 裝食品 銷

26、售含預(yù)包裝冷藏冷凍食品不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品散裝食品銷含散裝冷藏冷凍食品散裝食品銷含散裝冷藏冷凍食品特殊食品銷保健食品銷售特殊食品銷保健食品銷售其他類食品銷售具體品種：注：應(yīng)當(dāng)報(bào)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批其他類食品銷售具體品種：注：應(yīng)當(dāng)報(bào)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局熱食類食品制售熱食類食品制售冷食類食品含燒鹵熟肉冷食類食品含燒鹵熟肉PSH H生食類食品制售pH M生食類食品制售糕點(diǎn)類食品含裱花類糕點(diǎn)糕點(diǎn)類食品含裱花類糕點(diǎn)類艮品自制和E生N含自釀酒類艮品自制略口.生|含自釀酒其他類食品制售具體品種：注：應(yīng)當(dāng)報(bào)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批其他類食品制售具體品種：注：應(yīng)當(dāng)報(bào)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局經(jīng)濟(jì)性質(zhì)

27、企業(yè)個(gè)體工商戶企業(yè)個(gè)體丨商戶保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一 致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表項(xiàng)目原法定代表人申請(qǐng)變更法定代表人姓名性另y民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)任免單位聯(lián)系電話備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng) 營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、

28、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情 形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）簽字（蓋草）食品安全管理人員、專業(yè)技術(shù)人員變更情況登記表原食品安全管理人員、專業(yè)技術(shù)人員情況人員類型姓名性另y民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話申請(qǐng)變更食品安全管理人員、專業(yè)技術(shù)人員情況人員類型姓名性另y民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表原食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注申請(qǐng)變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注食品經(jīng)營(yíng)條件無(wú)變化聲明本人已知曉食品經(jīng)營(yíng)許可管理辦法第三十二

29、條第二款、第四十六條的規(guī)定,承 諾單位 名稱為地 址位于的食品經(jīng)營(yíng)單位，原食品經(jīng)營(yíng)許可證 （含原食品流通許可證、餐飲服務(wù)許可 證）的經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、食品經(jīng)營(yíng)設(shè)施設(shè)備、流程布局沒有更改，現(xiàn)依法申請(qǐng)領(lǐng)取食品 經(jīng)營(yíng)許可證。附相關(guān)法律：一、食品經(jīng)營(yíng)許可管理辦法第三十二條第二款：申請(qǐng)人聲明經(jīng)營(yíng)條件未發(fā)生變化的， 縣級(jí)以上地方食品藥品監(jiān)督管理部門可以不 再進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查。二、食品經(jīng)營(yíng)許可管理辦法第四十六條：許可申請(qǐng)人隱瞞真實(shí)情況或者提供虛假材料申請(qǐng)食品經(jīng)營(yíng)許可的，由縣級(jí)以上地方食品藥品監(jiān)督管理部門給予警告。申請(qǐng)人在 1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)食品經(jīng)營(yíng)許可。法定代表人（責(zé)任人）（簽章）：委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食

30、品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、口同意口不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、口同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、口同意口不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、口同意口不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）： 委托的期限：自 年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話委托人簽字或加蓋公章：年 月 日備注：1、委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章2委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打V;第5 項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行

31、填寫。核發(fā)食品經(jīng)營(yíng)許可證情況登記表許可證號(hào)許可證副本數(shù)量打證人簽字打證日期年 月日發(fā)證人簽字發(fā)證日期年 月日本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本份。領(lǐng)取許可證情況領(lǐng)取人簽字（蓋章）：年月日電話：NO食品經(jīng)營(yíng)許可證延續(xù)申請(qǐng)書申請(qǐng)者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期：年 月 日填報(bào)說(shuō)明1. 經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明上標(biāo)注的名稱一 致。2. 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無(wú)社會(huì)信 用代碼的填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他 組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。3. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括

32、：企業(yè)法人的法定代表人； 個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人； 分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人； 合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人 （委派 代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4. 填寫住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所 應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5. 申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在中打V。6. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安 全負(fù)責(zé)人。7. 提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章） 。8. 提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4紙。9.

33、 填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）10在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。11.在延續(xù)的同時(shí)，需要變更許可事項(xiàng)的，使用本表單。有變更的內(nèi)容的，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)表格內(nèi)填寫、勾選。附申報(bào)資料資料名稱（一）食品經(jīng)營(yíng)許可證延續(xù)申請(qǐng)書；（二）營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；（三）食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本；（四）與延續(xù)食品經(jīng)營(yíng)許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料；（五）與變更食品經(jīng)營(yíng)許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料； （六）授權(quán)委托書（申請(qǐng)人委托代理人提出許可申請(qǐng)時(shí)提交）食品經(jīng)營(yíng)許可證延續(xù)申請(qǐng)表許可證編號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所廣州市區(qū)街道/鎮(zhèn)路門牌號(hào)碼申請(qǐng)有效期至年月日布局流程、設(shè)施 設(shè)備等內(nèi)容有無(wú) 變化

34、無(wú)（食品經(jīng)營(yíng)條件無(wú)變化聲明）有（另附變化情況說(shuō)明材料）項(xiàng)目原許可事項(xiàng)申請(qǐng)變更為經(jīng)營(yíng)者名稱社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住所廣州市區(qū)街道/鎮(zhèn)路門牌號(hào)碼廣州市區(qū)街道/鎮(zhèn)路門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積3）主體業(yè)態(tài)食品 銷售經(jīng)i-H -4z營(yíng)者商場(chǎng)超市便利店食雜店食品 銷售經(jīng)i-H -4z營(yíng)者商場(chǎng)超市便利店食雜店食品貿(mào)易商食品自動(dòng)售貨銷售商網(wǎng)絡(luò)食品銷售藥店兼營(yíng)食品銷售連鎖企業(yè)總部專賣店食品貿(mào)易商食品自動(dòng)售貨銷售商網(wǎng)絡(luò)食品銷售商藥店兼營(yíng)食品銷售連鎖企業(yè)總部專賣店餐飲 服務(wù)經(jīng)i-H -4z宮者大型餐館中型餐館小型餐館中央廚房集體用餐配送單位小餐飲飲品店糕點(diǎn)店餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部餐飲管理企業(yè)餐飲 服務(wù)經(jīng)i-H -4

35、z營(yíng)者大型餐館中型餐館小型餐館中央廚房集體用餐配送單位小餐飲飲品店糕點(diǎn)店餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部餐飲管理企業(yè)單位食堂學(xué)校食堂單位食堂學(xué)校食堂托幼機(jī)構(gòu)食堂職工食堂養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂工地食堂其他食堂托幼機(jī)構(gòu)食堂職工食堂養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂工地食堂其他食堂主體業(yè)態(tài)備注是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門 店：是，否。網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)類型：自建網(wǎng)站（網(wǎng)址）；是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門 店：是，否。網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)類型：自建網(wǎng)站（網(wǎng)址）；第三方網(wǎng)站（網(wǎng)址）。第三方網(wǎng)站（網(wǎng)址）。注：無(wú)實(shí)體門店的網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營(yíng)者不得申請(qǐng)所有食品制售項(xiàng)目以及散裝熟食銷售。注：無(wú)實(shí)體門店的網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營(yíng)者不得申

36、 請(qǐng)所有食品制售項(xiàng)目以及散裝熟食銷售。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目預(yù)包 裝食品 銷售含預(yù)包裝冷藏冷凍食品不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品預(yù)包裝食品銷售含預(yù)包裝冷藏冷凍食品不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品散裝含散裝冷藏冷凍食品散裝含散裝冷藏冷凍食品食品銷售不含散裝冷藏冷凍食品含散裝熟食不含散裝熟食注：散裝熟食指燒鹵熟肉制 品。食品銷售不含散裝冷藏冷凍食品含散裝熟食不含散裝熟食注：散裝熟食指燒鹵熟肉制 品。特殊 食品銷 售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售特殊 食品銷 售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售具體品種：注：應(yīng)當(dāng)報(bào)國(guó)家食品藥品監(jiān)督

37、管理總局 批準(zhǔn)后執(zhí)行，并明確標(biāo)注。其他類食品銷售具體品種：注：應(yīng)當(dāng)報(bào)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局 批準(zhǔn)后執(zhí)行，并明確標(biāo)注。熱食類食品制售熱食類食品制售冷食 類食品 制售含燒鹵熟肉不含燒鹵熟肉冷食類食品制售含燒鹵熟肉不含燒鹵熟肉生食類食品制售生食類食品制售糕點(diǎn) 類食品含裱花類糕點(diǎn)不含裱花類糕點(diǎn)糕點(diǎn)類食品含裱花類糕點(diǎn)不含裱花類糕點(diǎn)制售制售自制 飲品制 售含自釀酒不含自釀酒自制 飲品制 售含自釀酒不含自釀酒其他類食品制售具體品種：注：應(yīng)當(dāng)報(bào)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局 批準(zhǔn)后執(zhí)行，并明確標(biāo)注。其他類食品制售具體品種：注：應(yīng)當(dāng)報(bào)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局 批準(zhǔn)后執(zhí)行，并明確標(biāo)注。經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè)個(gè)體工商戶農(nóng)民專業(yè)合

38、作社其它企業(yè)個(gè)體工商戶農(nóng)民專業(yè)合作社其它保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有 不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年 月日年 月日食品經(jīng)營(yíng)條件無(wú)變化聲明本人已知曉食品經(jīng)營(yíng)許可管理辦法第三十二條第二款、第四十六條的規(guī)定，承 諾單位 名稱為地 址位于的食品經(jīng)營(yíng)單位，原食品經(jīng)營(yíng)許可證 （含原食品流通許可證、餐飲服務(wù)許可 證）的經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、食品經(jīng)營(yíng)設(shè)施設(shè)備、流程布局沒有更改，現(xiàn)依法申請(qǐng)領(lǐng)取食品 經(jīng)營(yíng)許可證。附相關(guān)法律：一、食品經(jīng)營(yíng)許可管理辦法第三十二條第二款：申請(qǐng)人聲明

39、經(jīng)營(yíng)條件未發(fā)生變化的， 縣級(jí)以上地方食品藥品監(jiān)督管理部門可以不 再進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查。二、食品經(jīng)營(yíng)許可管理辦法第四十六條：許可申請(qǐng)人隱瞞真實(shí)情況或者提供虛假材料申請(qǐng)食品經(jīng)營(yíng)許可的，由縣級(jí)以上地方食品藥品監(jiān)督管理部門給予警告。申請(qǐng)人在 1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)食品經(jīng)營(yíng)許可。法定代表人（責(zé)任人）（簽章）：法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表（如無(wú)變更，不需填寫）項(xiàng)目原法定代表人申請(qǐng)變更法定代表人姓名（負(fù)責(zé)人）情況（負(fù)責(zé)人）情況性另y民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)任免單位聯(lián)系電話備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)

40、鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證 的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。食品安全管理人員、專業(yè)技術(shù)人員變更情況登記表（如無(wú)變更，不需填寫）原食品安全管理人員、專業(yè)技術(shù)人員情況人員類型姓名性另y民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話申請(qǐng)變更食品安全管理人員、專業(yè)技術(shù)人員情況人員類型姓名性另y民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話（如無(wú)變更，不需填寫）原食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注申請(qǐng)變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)

41、量位置備注委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、口同意口不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、口同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、口同意口不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、口同意口不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）： 委托的期限：自 年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話委托人簽字或加蓋公章：年 月 日 備注：1、委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章2委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”

42、或“不同意”,并在中打V;第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫核發(fā)食品經(jīng)營(yíng)許可證情況登記表許可證號(hào)許可證副本數(shù)量打證人簽字打證日期年 月日發(fā)證人簽字發(fā)證日期年 月日本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本份。領(lǐng)取許可證情況領(lǐng)取人簽字（蓋章）：年月日電話：NO 食品經(jīng)營(yíng)許可證補(bǔ)辦申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日附申報(bào)資料資料名稱（一）食品經(jīng)營(yíng)許可證補(bǔ)證申請(qǐng)書；（二）食品經(jīng)營(yíng)許可證遺失的，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提交在縣級(jí)以上地方食品藥品監(jiān)督管理部 門網(wǎng)站或者其他縣級(jí)以上主要媒體上刊登遺失公告的材料；食品經(jīng)營(yíng)許可證損壞的，應(yīng)當(dāng)提交損壞的食品經(jīng)營(yíng)許可證原件；（三）授權(quán)委托書（申請(qǐng)人委托代理人提出許可申請(qǐng)時(shí)提交）。

43、食品經(jīng)營(yíng)許可證補(bǔ)證申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱許可證編號(hào)聯(lián)系人聯(lián)系電話補(bǔ)證類型正本 副本副本補(bǔ)證數(shù)量申請(qǐng)補(bǔ)證原因食品經(jīng)營(yíng)許可證遺失；食品經(jīng)營(yíng)許可證損壞。如食品經(jīng)營(yíng)許可證遺失，請(qǐng)?zhí)顚懀汗鎴?bào)刊（網(wǎng)站）名稱公告日期保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。 委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、口同意口不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、口同意不

44、同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、口同意口不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、口同意口不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）： 委托的期限：自 年_月_日至年_月_日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話委托人簽字或加蓋公章：備注：1委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是 自然人的由其本人簽字或蓋章。2委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打V;第5 項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。核發(fā)食品經(jīng)營(yíng)許可證情況登記表許可證號(hào)許可證副本數(shù)量打證人簽字打證日期年 月日發(fā)證人簽字發(fā)證日期年 月日本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本份。領(lǐng)

45、取許可證情況領(lǐng)取人簽字（蓋章）：年月日電話：申報(bào)資料資料名稱（一）食品經(jīng)營(yíng)許可證注銷申請(qǐng)書；（二）食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本；NO : 食品經(jīng)營(yíng)許可證注銷申請(qǐng)書 經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）： 申請(qǐng)日期:（三）與注銷食品經(jīng)營(yíng)許可證有關(guān)的其他材料；（四）授權(quán)委托書（申請(qǐng)人委托代理人提出許可申請(qǐng)時(shí)提交）食品經(jīng)營(yíng)許可證注銷申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱許可證編號(hào)聯(lián)系人聯(lián)系電話注銷許可原因保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與 原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切 后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日委托書茲委托

46、（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。 委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、口同意口不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、口同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、口同意口不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、口同意口不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）： 委托的期限：自 年_月_日至年_月_日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話委托人簽字或加蓋公章：備注： 1、委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是 自然人的由其本人簽字或蓋章。2委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打V;第5 項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。NO食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)退回申請(qǐng)