慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病課件

1、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病1慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病chronic inflammatory demyelinating polyneuropathies, cidp慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病2r cidp發(fā)病率低r 國內(nèi)占gbs的1.4%4.7%r 男女發(fā)病率相似r 各年齡均可發(fā)病, 兒童罕見 n 慢性guillain-barr綜合征r 慢性進(jìn)展&復(fù)發(fā)性周圍神經(jīng)疾病概念四、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病chronic inflammatory demyelinating polyneuropathies, cidp慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病3病理脫髓鞘&髓鞘

2、再生并存“洋蔥頭樣”改變cidp發(fā)病機(jī)制與aidp相似而不同：cidp體內(nèi)發(fā)現(xiàn)-微管蛋白抗體和髓鞘結(jié)合糖蛋白抗體，卻未發(fā)現(xiàn)空腸彎曲菌及巨細(xì)胞病毒等感染因子免疫反應(yīng)的證據(jù)。發(fā)病機(jī)制&病理電鏡下可見洋蔥頭樣結(jié)構(gòu)慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病4 階梯式進(jìn)展 穩(wěn)定進(jìn)展 復(fù)發(fā)-緩解1. 起病隱襲, 進(jìn)展期數(shù)月數(shù)年(平均3mon)自然病程臨床表現(xiàn)慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病5v 大多數(shù)患者運動&感覺障礙并存 (疼痛痛覺過敏深感覺障礙感覺性共濟(jì)失調(diào))v 肌萎縮較輕v 少見癥狀: horner征原發(fā)性震顫陽痿(4%) 尿失禁(2%) 2. 對稱性肢體遠(yuǎn)端&近端無力, 多數(shù)遠(yuǎn)端近端發(fā)展

3、 腱反射減弱&消失 呼吸肌受累較少(11%) 構(gòu)音障礙(9%), 吞咽困難(9%), 面神經(jīng)麻痹(2%)臨床表現(xiàn)慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病6horner征 頸交感神經(jīng)麻痹綜合征是由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無汗的綜合征。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.瞳孔縮小。2.眼瞼下垂及眼裂狹小。3.眼球內(nèi)陷。4.患側(cè)額部無汗。慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病7q 部分患者csf可出現(xiàn)寡克隆帶 (血清單克隆球蛋白 20-30%) csf蛋白細(xì)胞分離輔助檢查與aidp相似，蛋白含量波動于0.75-2g/l，病情嚴(yán)重程度與腦脊液蛋白含量呈正相關(guān)

4、。80-90%的病人存在蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。少數(shù)病人蛋白含量正常。慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病8 早期emg檢查有神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，f波潛伏期延長，提示脫髓鞘病變。 發(fā)病數(shù)月后30%的患者可有動作電位波幅減低提示軸索變性。2. 電生理檢查輔助檢查慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病9也見于w腓骨肌萎縮癥w 神經(jīng)纖維瘤w 創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤 3. 腓腸神經(jīng)活檢反復(fù)節(jié)段性脫髓鞘與再生形成的“洋蔥頭”樣改變-高度提示cidp輔助檢查慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病10 根據(jù)癥狀體征csf電生理檢查 確診需神經(jīng)活檢？（臨床懷疑本病，但電生理檢查與臨床不符，需要行腓腸神經(jīng)活檢）1. 診斷診斷&鑒別診斷慢性炎癥

5、性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病11(1)一個以上肢體的周圍性進(jìn)行性或多發(fā)性運動、感覺功能障礙，進(jìn)展期超過2個月；四肢腱反射減弱或消失中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會(1991) cidp診斷必須條件1. 診斷診斷&鑒別診斷慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病12 cidp(2) 電生理檢查ncv: 顯示近端神經(jīng)階段性脫髓鞘，必須具備以下四條中的三條：2或多條運動神經(jīng)ncv減慢1或多條運動神經(jīng)部分性傳導(dǎo)阻滯或短暫離散, 如腓正中 尺神經(jīng)2或多條運動神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期延長2或多條運動神經(jīng)刺激1015次后f波消失或最短f波潛伏期延長。 慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病13(3) 病理: 神經(jīng)活檢明確脫髓鞘&髓鞘再

6、生并存(4) csf檢查: 若hiv陰性，細(xì)胞數(shù)10106/l （05）；若hiv陽性，細(xì)胞數(shù)小于50 106/l 性性病篩查實驗陰性。病篩查實驗陰性。1. 診斷診斷&鑒別診斷慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病14急性和慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根性神經(jīng)病(分別稱為aidp和cidp)在hiv感染人群中的發(fā)生率正在增加，常見于感染早期和出現(xiàn)自身免疫現(xiàn)象的病人中。腦脊液中淋巴細(xì)胞增多。-中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會（1991年）慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病15多灶性運動神經(jīng)病 多灶性運動神經(jīng)?。╩ultifocalmotorneuropathy）又稱多灶性脫髓鞘性運動神經(jīng)病，是近年來被認(rèn)識的一種

7、少見的脫髓鞘性周圍神經(jīng)疾病，其臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性非對稱性肢體無力以遠(yuǎn)端受累為主，電生理特征是在運動神經(jīng)上存在持續(xù)性多灶性傳導(dǎo)阻滯(conductionblock，cb)，而感覺神經(jīng)沒有或只有很輕的受累。其中90%的患者以肢體遠(yuǎn)端起病且主要累及上肢，早期以肌無力為主，雙側(cè)可不對稱，分布的區(qū)域多與橈神經(jīng)、尺神經(jīng)和正中神經(jīng)支配的范圍一致，晚期可出現(xiàn)肌萎縮。2/3的患者可有肌束顫動和肌肉痙攣，少數(shù)病人可有一過性的肩部疼痛和輕度的感覺異常，但無肯定和恒定的感覺障礙。慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病16r以運動神經(jīng)末端受累為主的進(jìn)行性周圍神經(jīng)病r慢性非對稱性肢體遠(yuǎn)段無力，上肢為主，感覺正常r僅累及運動神經(jīng)的脫

8、髓鞘神經(jīng)病(1) 多灶性運動神經(jīng)病(multifocal motor neuropathy, mmn)2. 鑒別診斷診斷&鑒別診斷慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病17表6-3 cidp與多灶性運動神經(jīng)病(mmn)的鑒別cidpmmn病程緩慢進(jìn)展, 可有復(fù)發(fā)緩慢進(jìn)展肌無力呈對稱性分布, 下肢為主, 遠(yuǎn)端明顯肌無力不對稱性分布, 上肢為主感覺障礙常見罕見實驗室檢查血清抗gm1抗體正常, csf蛋白增高血清抗gm1抗體增高, csf蛋白正常&輕度增高電生理檢查不對稱節(jié)段性ncv減慢或阻滯，mcbs區(qū)域外ncv下降mcbs區(qū)域外ncv正常治療反應(yīng)皮質(zhì)類固醇治療有效激素療效不佳，可用免疫球

9、蛋白和環(huán)磷酰胺治療2. 鑒別診斷診斷&鑒別診斷慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病18運動神經(jīng)元病運動神經(jīng)元疾病(mnd)是一種原因不明選擇性地?fù)p害脊髓前角、腦干運動神經(jīng)核的進(jìn)行性疾病，隨著運動神經(jīng)元的變性與喪失，使得病人除了眼睛與大小便的控制肌肉外，其他的肌肉皆會受到影響。侵犯可從任何部位的肌肉開始，但最后一定會影響到呼吸肌肉而導(dǎo)致病人呼吸衰竭。臨床以或（和）下運動神經(jīng)元損害引起的癱瘓為主要表現(xiàn)，其中以上、下運動神經(jīng)元合并受損者為最常見。 一、下運動神經(jīng)元型：少數(shù)肌萎縮從下肢的脛前肌和腓骨肌或從頸部的伸肌開始，個別也可從上下肢的近端肌肉開始。顱神經(jīng)損害常以舌肌最早受侵，出現(xiàn)舌肌萎縮，伴有顫

10、動，以后腭、咽、喉肌，咀嚼肌等亦逐漸萎縮無力，以致病人構(gòu)音不清，吞咽困難，咀嚼無力等。球麻痹可為首發(fā)癥狀或繼肢體萎縮之后出現(xiàn)。晚期全身肌肉均可萎縮，以致臥床不起，并因呼吸肌麻痹而引起呼吸功能不全。 二、上運動神經(jīng)元型：表現(xiàn)為肢體無力、發(fā)緊、動作不靈。癥狀先從雙下肢開始，以后波及雙上肢，且以下肢為重。肢體力弱，肌張力增高，步履困難，呈痙攣性剪刀步態(tài)，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性。若病變累及雙側(cè)皮質(zhì)腦干，則出現(xiàn)假性球麻痹癥狀，表現(xiàn)發(fā)音清、吞咽障礙，下頜反射亢進(jìn)等。本癥臨床上較少見，多在成年后起病，一般進(jìn)展甚為緩慢。 三、上、下運動神經(jīng)元混合型：病程晚期，全身肌肉消瘦萎縮，以致抬頭不能，呼吸困難，臥床不

11、起。本病多在4060歲間發(fā)病，約510%有家族遺傳史，病程進(jìn)展快慢不一 慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病19 緩慢進(jìn)展病程 不對稱性肌無力 肌束震顫 無感覺障礙, ncv正常 emg纖顫波收縮時巨大電位 無有效的療法 (2) 運動神經(jīng)元病下運動神經(jīng)元型(lmnd)2. 鑒別診斷診斷&鑒別診斷慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病20(3) 復(fù)發(fā)型gbs極少見復(fù)發(fā)型gbscidp病程1個月內(nèi)進(jìn)展至高峰平均3個月病前感染因素常見少見面神經(jīng)&呼吸肌受累常見少見復(fù)發(fā)型gbs與cidp的鑒別診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病21 家族史 合并色素性視網(wǎng)膜炎魚鱗病弓形

12、足等 確診-神經(jīng)活檢 (4) 遺傳性感覺運動性神經(jīng)病(hsmn)2. 鑒別診斷診斷&鑒別診斷慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病22以及 副腫瘤性純感覺性&感覺運動性神經(jīng)病 淋巴瘤白血病浸潤神經(jīng)根慢性pn (5) 其他結(jié)節(jié)性多動脈炎slera硬皮病引起的小血管炎 周圍神經(jīng)供血障礙慢性進(jìn)行性pn異常蛋白血癥合并周圍神經(jīng)病 良性單克隆丙種球蛋白病血癥(mgus) waldenstrom巨球蛋白血癥 poems綜合征(由于漿細(xì)胞瘤或漿細(xì)胞增生所致多系統(tǒng)損害的綜合征）診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病23對本病敏感潑尼松60100mg/d, 24w, 逐漸減量

13、至隔日520mg 維持長期連續(xù)用藥 多在2個月時肌力改善1. 皮質(zhì)類固醇 治療慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病24表6-4 潑尼松隔日減量轉(zhuǎn)換為隔日用藥方案劑量劑量(mg, 第第1d/第第2d)療程的周數(shù)療程的周數(shù)用此劑量的周數(shù)用此劑量的周數(shù)60/6060/4560/3060/1560/050/045/040/030/025/020/015/010/07.5/05/004681012141618222428323640422222224244446或更多初始劑量60mg1次/d, 連用4周之后每2周隔日減量連用6周后隔日用藥每2周&4周減量 至少用34周一療程10個月&以上治療慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病25優(yōu)點+ 副作用小+ ivig與小劑量激素合用-療效時間延長2. 免疫球蛋白靜脈滴注(ivig)n 劑量1g/(kg.d), 連用2dn 或400mg/(kg.d), 連用5dn 3周&以后可酌情再用治療慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病26pe-2次/w 連續(xù)3周時療效明顯 pe