臨床藥理學第十四章腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應用參考PPT

1、1 2腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素醛固酮醛固酮 ( (aldosteronealdosterone）去氧皮質(zhì)酮去氧皮質(zhì)酮氫化可的松（氫化可的松（hydrocortisone)hydrocortisone)可的松（可的松（cortisonecortisone） 3可的松可的松 (cortisone) (cortisone) 氫化可的松氫化可的松 (hydrocortisone)(hydrocortisone)潑尼松潑尼松 (prednisone, (prednisone, 又名強的松又名強的松) )潑尼松龍潑尼松龍 (prednisolone ,(prednisolone ,又名強的松龍又名強的

2、松龍) )、曲安西龍曲安西龍 (triamcinolone, (triamcinolone, 又名去炎松又名去炎松) )地塞米松地塞米松 (dexamethasone ,dmx,(dexamethasone ,dmx,又名氟美松又名氟美松) ) 倍他米松倍他米松 (betamethasone)(betamethasone)第一節(jié)糖皮質(zhì)激素第一節(jié)糖皮質(zhì)激素4【化學結(jié)構(gòu)與構(gòu)效關(guān)系】【化學結(jié)構(gòu)與構(gòu)效關(guān)系】基本結(jié)構(gòu)為基本結(jié)構(gòu)為甾核甾核c c3 3酮基酮基, ,c c2020羰基羰基, ,c c4-54-5雙鍵雙鍵是保持生理功能所必需是保持生理功能所必需 5 糖糖皮質(zhì)激素：皮質(zhì)激素：c c1717- -

3、ohoh，c c1111= =o o或或- -ohoh鹽鹽皮質(zhì)激素：皮質(zhì)激素：c c1717無無- -ohoh c c1111無無= =o o或有或有o o與與c c18 18 相連相連6人工合成的皮質(zhì)激素：人工合成的皮質(zhì)激素： c c1 1=c=c2 2 ( (潑尼松，潑尼松龍潑尼松，潑尼松龍) )，或或c c6 6引入引入- -chch3 3（6 6 甲基潑尼松）抗炎作用甲基潑尼松）抗炎作用，水鹽代，水鹽代謝作用謝作用c c9 9-f-f，c c1616-ch-ch3 3 （地塞米松（地塞米松) )或或- -ohoh( (曲安西曲安西龍），抗炎作用龍），抗炎作用,水鹽代謝作用水鹽代謝作用

4、78【作用機制】【作用機制】910 【藥理效應【藥理效應 】1.1.對代謝的影響對代謝的影響 相當于腎上腺皮質(zhì)日分泌量相當于腎上腺皮質(zhì)日分泌量的的gcsgcs所起的作用，主要影響物質(zhì)所起的作用，主要影響物質(zhì)代謝過程。代謝過程。 11 （1 1）糖代謝）糖代謝 機制：機制：1)1)促進糖原異生促進糖原異生 2) 2)減慢葡萄糖分解為減慢葡萄糖分解為co2 3) 3)減少機體組織對葡萄糖的攝減少機體組織對葡萄糖的攝 取和利用取和利用 4) 4)允許作用允許作用 增強胰高血糖素的增強胰高血糖素的 血糖升高作用血糖升高作用12 （2 2）蛋白質(zhì)代謝）蛋白質(zhì)代謝 促進蛋白質(zhì)分解；促進蛋白質(zhì)分解； 抑制蛋

5、白質(zhì)合成；抑制蛋白質(zhì)合成； 導致導致 “ “負氮平衡負氮平衡”。 13 （3 3）脂肪代謝）脂肪代謝 促進脂肪分解，抑制合成，促進脂肪分解，抑制合成， 使血膽固醇含量增高。使血膽固醇含量增高。 14(4)(4)核酸代謝核酸代謝氫化可的松可誘導合成某種特殊氫化可的松可誘導合成某種特殊mrna,表表達一種抑制細胞膜轉(zhuǎn)運功能的蛋白質(zhì)達一種抑制細胞膜轉(zhuǎn)運功能的蛋白質(zhì),從而從而抑制細胞對葡萄糖、氨基酸等能源物質(zhì)的攝抑制細胞對葡萄糖、氨基酸等能源物質(zhì)的攝取取,以致細胞合成代謝受到抑制。以致細胞合成代謝受到抑制。皮質(zhì)激素又能促進肝細胞中其他多種皮質(zhì)激素又能促進肝細胞中其他多種rna及某些酶蛋白的合成及某些酶

6、蛋白的合成,進而影響多種物質(zhì)代進而影響多種物質(zhì)代謝。謝。15（4 4）水鹽代謝）水鹽代謝弱鹽皮質(zhì)激素的作用，潴鈉排鉀；弱鹽皮質(zhì)激素的作用，潴鈉排鉀；利尿；利尿；引起低血鈣、低血磷。引起低血鈣、低血磷。1617gcs減輕減輕滲出、水腫、毛細血管擴張、白滲出、水腫、毛細血管擴張、白細胞浸潤及吞噬，緩解紅、腫、熱、痛等癥狀細胞浸潤及吞噬，緩解紅、腫、熱、痛等癥狀gcs抑制抑制毛細血管、纖維母細胞增生，延毛細血管、纖維母細胞增生，延緩肉芽組織的生成，防止粘連及瘢痕形成，減輕緩肉芽組織的生成，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥后遺癥 弊端：弊端：降低機體防御功能，致感染擴散，降低機體防御功能，致感染擴散，阻

7、礙創(chuàng)口愈合阻礙創(chuàng)口愈合18 gcs gcs 可增高血管對縮血管物質(zhì)可增高血管對縮血管物質(zhì)( (兒茶酚胺兒茶酚胺) )的反應的反應, ,并拮抗對擴血管物質(zhì)并拮抗對擴血管物質(zhì)( (組胺、緩激肽）的反應；組胺、緩激肽）的反應；穩(wěn)定肥大細胞和溶酶體膜；穩(wěn)定肥大細胞和溶酶體膜；抑制吞噬細胞的游走、趨化和在炎癥局部的積聚抑制吞噬細胞的游走、趨化和在炎癥局部的積聚及吞噬與分泌功能及吞噬與分泌功能, , 減少減少il-1il-1等炎癥介質(zhì)的釋放；等炎癥介質(zhì)的釋放；抑制白三烯抑制白三烯 (lt)(lt)、前列腺素、前列腺素 (pg)(pg)及血小板活化及血小板活化因子因子(paf)(paf)的生成；的生成；抑制

8、纖維母細胞分化增生和毛細血管增生抑制纖維母細胞分化增生和毛細血管增生, ,防止防止肉芽腫形成肉芽腫形成, ,減少瘢痕組織減少瘢痕組織, ,防止粘連。防止粘連。19（抑制（抑制t t細胞細胞免疫母細免疫母細胞胞致敏小淋巴細胞及其與抗原的結(jié)合）。致敏小淋巴細胞及其與抗原的結(jié)合）。（抑制（抑制b b細胞細胞免疫母細免疫母細胞胞漿細胞及抗體與抗原結(jié)合反應）漿細胞及抗體與抗原結(jié)合反應）20能中和內(nèi)毒素，但不能保護機體免受細能中和內(nèi)毒素，但不能保護機體免受細菌外毒素的損害。這與它穩(wěn)定溶酶體膜、菌外毒素的損害。這與它穩(wěn)定溶酶體膜、減少內(nèi)源性致熱原的釋放和降低下丘腦減少內(nèi)源性致熱原的釋放和降低下丘腦體溫調(diào)節(jié)中

9、樞對致熱原的敏感性等因素體溫調(diào)節(jié)中樞對致熱原的敏感性等因素有關(guān)。有關(guān)。4.4.抗毒作用抗毒作用21超大劑量超大劑量gcsgcs廣泛用于各種嚴重休克廣泛用于各種嚴重休克, ,特別是對中特別是對中毒性休克作用良好毒性休克作用良好。機制：機制： (1)(1)舒張痙攣血管，增強心肌收縮力；舒張痙攣血管，增強心肌收縮力； (2)(2)降低血管對某些縮血管物質(zhì)的敏感性，改善微降低血管對某些縮血管物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)；循環(huán)；(3)(3)穩(wěn)定溶酶體，減少心肌抑制因子穩(wěn)定溶酶體，減少心肌抑制因子( (mdf)mdf)的形成；的形成；(4)(4)提高對細菌內(nèi)毒素的耐受力，但不中和外毒素提高對細菌內(nèi)毒素的耐受力

10、，但不中和外毒素(5)(5)抗炎，抗過敏是抗休克的基礎(chǔ)。抗炎，抗過敏是抗休克的基礎(chǔ)。22 6.對血液與造血系統(tǒng)的作用對血液與造血系統(tǒng)的作用三多三多 1)1)紅細胞、血紅蛋白含量增加紅細胞、血紅蛋白含量增加 2) 2)大劑量大劑量gcsgcs使血小板含量增加使血小板含量增加 3) 3)中性粒細胞含量增加，但降低其功能中性粒細胞含量增加，但降低其功能二少二少 1) 1)大劑量外源性大劑量外源性gcsgcs使淋巴細胞含量減少使淋巴細胞含量減少 2) 2)嗜酸，嗜堿細胞含量減少嗜酸，嗜堿細胞含量減少23 減少減少-gaba-gaba濃度，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮濃度，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動

11、、失眠等。性，出現(xiàn)欣快、激動、失眠等。 偶可誘發(fā)精神失常。偶可誘發(fā)精神失常。24（4 4）骨質(zhì)：長期大量應用本類藥物時可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松）骨質(zhì)：長期大量應用本類藥物時可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松, , 特特別是脊椎骨別是脊椎骨, ,故可有腰背痛故可有腰背痛, ,甚至發(fā)生壓縮性骨折、魚骨樣畸甚至發(fā)生壓縮性骨折、魚骨樣畸形。形。（3 3）消化系統(tǒng)：）消化系統(tǒng)：胃酸、胃蛋白酶分泌增加胃酸、胃蛋白酶分泌增加胃粘膜粘液分泌減少，上皮細胞轉(zhuǎn)換率減低，胃粘膜粘液分泌減少，上皮細胞轉(zhuǎn)換率減低，胃粘膜自我保護與修復能力減弱。胃粘膜自我保護與修復能力減弱。 利：利：提高食欲，促進消化提高食欲，促進消化 弊：弊：誘發(fā)、加重潰瘍，潰瘍

12、出血、穿孔誘發(fā)、加重潰瘍，潰瘍出血、穿孔 25【體內(nèi)過程】【體內(nèi)過程】吸收：吸收：口服、注射均可吸收口服、注射均可吸收分布：分布： 全身分布，肝中含量最高全身分布，肝中含量最高消除：消除：主要在肝中代謝，大部分與葡萄糖醛酸主要在肝中代謝，大部分與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合，與未結(jié)合部分一起由尿排出?；蛄蛩峤Y(jié)合，與未結(jié)合部分一起由尿排出。 26根據(jù)糖皮質(zhì)激素根據(jù)糖皮質(zhì)激素t 的長短分為：的長短分為：短效：短效： t 90分鐘，如氫化可的松分鐘，如氫化可的松中效：中效： t 200 分鐘分鐘, 潑尼松、潑尼松龍潑尼松、潑尼松龍長效：長效： t 300 分鐘，地塞米松、倍他米松分鐘，地塞米松、倍他米松27

13、28 如：中毒性菌痢、爆發(fā)如：中毒性菌痢、爆發(fā)性流腦、中毒性肺炎、重癥傷寒、敗血癥等。性流腦、中毒性肺炎、重癥傷寒、敗血癥等。 對嚴重感染治療應遵循的用藥原則：對嚴重感染治療應遵循的用藥原則： 與足量有效的抗感染藥物合用。與足量有效的抗感染藥物合用。 早期應用、足量、短療程。早期應用、足量、短療程。 病毒、真菌性炎癥不用。病毒、真菌性炎癥不用。【臨床應用】【臨床應用】29 gcs gcs 減少炎性滲出減少炎性滲出, ,防止組織過度破壞防止組織過度破壞, ,抑制粘連及瘢痕形成如：抑制粘連及瘢痕形成如： 腦炎、結(jié)核性腦膜炎、心包炎、風濕性腦炎、結(jié)核性腦膜炎、心包炎、風濕性心瓣膜炎，損傷性關(guān)節(jié)炎以及

14、燒傷后疤痕攣心瓣膜炎，損傷性關(guān)節(jié)炎以及燒傷后疤痕攣縮等?？s等。 眼科炎癥如：虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜眼科炎癥如：虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎等非特異性炎癥炎、視神經(jīng)炎等非特異性炎癥。 30 風濕熱、風濕性心肌風濕熱、風濕性心肌炎、風濕及類風濕性關(guān)節(jié)炎、全身性紅斑狼炎、風濕及類風濕性關(guān)節(jié)炎、全身性紅斑狼瘡、自身免疫性貧血和腎病綜合征。瘡、自身免疫性貧血和腎病綜合征。 蕁麻疹、枯草熱、血清病、蕁麻疹、枯草熱、血清病、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、支氣管哮喘，血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、支氣管哮喘，gcsgcs可作為輔助用藥?？勺鳛檩o助用藥。 足量長期應用后，足量長期應用后，抑制對移植組織器官的排

15、斥反應抑制對移植組織器官的排斥反應。31 適用于各種病因引起的休克，在與針對休克病因的治適用于各種病因引起的休克，在與針對休克病因的治療措施聯(lián)合應用時，能幫助病人度過危險期。療措施聯(lián)合應用時，能幫助病人度過危險期。 1 1）多選用，在有效抗菌藥物治療多選用，在有效抗菌藥物治療 下，及早、短時間突擊使用大劑量下，及早、短時間突擊使用大劑量gcsgcs療效好。療效好。 2 2）次選，可與首選藥腎上腺素合用。次選，可與首選藥腎上腺素合用。 3 3），一般對因?qū)ΠY治，一般對因?qū)ΠY治 療后，可用。療后，可用。32 4. 血液病血液病 可用于急性淋巴細胞性白血病、再生障可用于急性淋巴細胞性白血病、再生障礙

16、性貧血、粒細胞減少癥、血小板減少癥礙性貧血、粒細胞減少癥、血小板減少癥等，可用于溶血性貧血；等，可用于溶血性貧血；紫癜紫癜 。 5. 局部應用局部應用 對對接觸性皮炎，濕疹、牛皮癬等有效接觸性皮炎，濕疹、牛皮癬等有效，氟輕松（膚輕松），氫化可的松氟輕松（膚輕松），氫化可的松 霜劑，軟霜劑，軟膏，洗劑等。膏，洗劑等。33 6腎上腺次全切除術(shù)后及腎上腺感染性、腎上腺次全切除術(shù)后及腎上腺感染性、 自身免疫性或出血創(chuàng)傷等疾病之后。自身免疫性或出血創(chuàng)傷等疾病之后。多為垂體病變引起。多為垂體病變引起。 34 滿月臉，水牛背，向心性肥胖（脂代謝及滿月臉，水牛背，向心性肥胖（脂代謝及分布異常）分布異常）皮膚變

17、薄、肌肉萎縮皮膚變薄、肌肉萎縮痤瘡、多毛痤瘡、多毛浮腫，低血鉀，高血壓等浮腫，低血鉀，高血壓等高血糖，糖尿高血糖，糖尿 35 gcs 抑制機體防御功能抑制機體防御功能,長期應用?？烧T長期應用?？烧T發(fā)感染發(fā)感染,或使?jié)撛诓≡顢U散或使?jié)撛诓≡顢U散,尤其在機體抵抗尤其在機體抵抗力下降時。力下降時。 36 引發(fā)高血壓和動脈引發(fā)高血壓和動脈粥樣硬化。粥樣硬化。等等 精神失常。精神失常。37糖皮質(zhì)激素長期大量應用所致不良反應糖皮質(zhì)激素長期大量應用所致不良反應38 2 停藥反應停藥反應 長期應用尤其是連續(xù)給藥的病人，減量過長期應用尤其是連續(xù)給藥的病人，減量過快或突然停藥，可引起腎上腺皮質(zhì)機能不全?？旎蛲蝗煌?/p>

18、藥，可引起腎上腺皮質(zhì)機能不全。 長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素，反饋長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素，反饋性地抑制腦垂體前葉對性地抑制腦垂體前葉對 acth的分泌，引起的分泌，引起腎上腺皮質(zhì)廢用性萎縮。腎上腺皮質(zhì)廢用性萎縮。 少數(shù)病人遇到嚴重應激情況如感染，創(chuàng)傷，少數(shù)病人遇到嚴重應激情況如感染，創(chuàng)傷，手術(shù)時，可發(fā)生手術(shù)時，可發(fā)生39下丘腦下丘腦垂體前葉垂體前葉腎上腺腎上腺 外周作用crfacthgcs 長負反饋長負反饋短短負反負反饋饋40 41 因病人對激素產(chǎn)生了依賴性或病情因病人對激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快而尚未完全控制，突然停藥或減量過快而致原病復發(fā)或惡化。致原病復發(fā)或惡化。 42 精神病和癲癇，精神病和癲癇， 活動性消化性潰瘍，活動性消化性潰瘍， 新近胃腸吻合術(shù)，新近胃腸吻合術(shù)， 骨折，創(chuàng)傷修復期，骨折，創(chuàng)傷修復期， 嚴重高血壓，嚴重高血壓， 糖尿病，孕婦，糖尿病，孕婦， 抗菌藥不能控制的感染如水痘、霉菌感染等。抗菌藥不能控制的感染如水痘、霉菌感染等。 43 是針對病因的一種治療是針對病因的一種治療, ,須長期應用。須長期應用。用于垂體前葉功能減退、阿狄森病及腎上用于垂體前葉功能減退、阿狄森病及腎上腺皮質(zhì)次全切除術(shù)后