護(hù)理查房模式

1、典型病例護(hù)理查房典型病例護(hù)理查房 責(zé)任護(hù)士：責(zé)任護(hù)士：管床護(hù)士：管床護(hù)士：查房日期：查房日期：查房目的v典型病例患者的護(hù)理病例資料病例資料 v病區(qū)： v床號： 姓名： v性別： 年齡： v入院日期： v主訴：因“ ”入院。病程介紹病程介紹 o（例如以下描述）o患者于8月26日受涼后出現(xiàn)乏力，測體溫38.0，伴咳嗽，少痰，伴咽痛，無寒顫，氣促、胸悶、胸痛、肌肉酸痛。后復(fù)測體溫39.0，遂至北京大學(xué)深圳醫(yī)院就診，胸片提示“雙肺炎”，給予吸氧，“舒普深”抗感染，“氨溴索”化痰。入院2小時(shí)后患者小便后出現(xiàn)呼吸急促，呼吸頻率40次/分，不能平臥，無血壓下降，遂轉(zhuǎn)入該院icu行氣管插管機(jī)械通氣，多次痰培養(yǎng)

2、提示非白念珠菌感染，給予“美平”+“莫西沙星”+“伏立康唑”加強(qiáng)抗感染，及對癥支持治療。經(jīng)治療患者8月29日開始體溫正常，但氧合無明顯改善，不能脫離機(jī)械通氣治療，9月8日復(fù)查胸片提示左肺病灶較前吸收，右肺病變較前進(jìn)展并新見右上肺部分實(shí)變可能。為加強(qiáng)治療今日轉(zhuǎn)入我院?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史v（即寫患者入院后的情況及治療原則）v入院后予藥物鎮(zhèn)靜，氣管插管接呼吸機(jī)通氣；予血管活性藥物及抗休克治療，并予他格式、舒普深、環(huán)丙沙星、科賽斯抗感染，沐舒坦化痰等對癥支持治療v完善相關(guān)檢查，評估各臟器功能v應(yīng)用藥物治療基礎(chǔ)病，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。既往史v參照參照 醫(yī)生病例里的既往史！醫(yī)生病例里的既往史！入院診斷v參照參

3、照 醫(yī)生病例里的入院診斷！醫(yī)生病例里的入院診斷！輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查v將血常規(guī)、生化檢查異常值-列表v將異常的x線、ct、b超檢查分開列出對比v如有感染或發(fā)熱者將體溫進(jìn)行列表v（此處可省略、或簡單表達(dá)即可）護(hù)理體檢護(hù)理體檢護(hù)理體格檢查護(hù)理體格檢查一、護(hù)理體檢前準(zhǔn)備一、護(hù)理體檢前準(zhǔn)備v護(hù)理人員自身準(zhǔn)備護(hù)理人員自身準(zhǔn)備 v用物準(zhǔn)備：治療盤，體溫計(jì)，血壓用物準(zhǔn)備：治療盤，體溫計(jì)，血壓計(jì)，棉簽，手電筒，壓舌板，聽診計(jì)，棉簽，手電筒，壓舌板，聽診器，叩診錘，尺子，彎盤器，叩診錘，尺子，彎盤v環(huán)境準(zhǔn)備：光線適宜、溫暖、安靜環(huán)境準(zhǔn)備：光線適宜、溫暖、安靜v病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備:避免劇烈運(yùn)動、吃熱飲食，避免劇烈運(yùn)

4、動、吃熱飲食，囑排尿囑排尿 2、?？魄闆r、?？魄闆r體查匯報(bào)按各系統(tǒng)進(jìn)行：神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、體查匯報(bào)按各系統(tǒng)進(jìn)行：神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、皮膚皮膚 o神經(jīng)系統(tǒng)： 力月西鎮(zhèn)靜，gcs評分為x分，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，對光反射靈敏，清醒時(shí)四肢肌張力高，患者間中全身震顫明顯，易煩躁不安，有攻擊行為，欠配合。v呼吸系統(tǒng)： 經(jīng)鼻插管機(jī)械通氣，simv+psv模式vt420ml，f15次/分，peep 8cmh2o，fio2 45% ，psv12cmh2o，spo298%，雙肺呼吸音低，仍可聞及吸氣相的濕羅音；氣道可吸出中量黃白

5、粘痰 ，口鼻腔分泌物多； 床邊胸片提示仍有炎癥。v循環(huán)系統(tǒng)： hr67-95次/分，無創(chuàng)bp 128-190/71-106mmhg，cvp：8-10mmhg，尿量在藥物 利尿下40-60ml/h，體溫仍有低熱，最高37.8 ，hb仍低，bnp高， picco監(jiān)測提示：v消化系統(tǒng)： 腹平軟，全腹無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及。腸鳴音：4次/分；留置胃管予瑞代管飼，無潴留，每日開塞露通便，無腹脹。 9-17大便rt+ob提示隱血弱陽性。v泌尿系統(tǒng)： 留置尿管，引出黃色澄清尿液，尿量予藥物利尿下40-60ml/h，尿常規(guī)結(jié)果正常 ，泌尿b超無異常。v血液系統(tǒng)： 入院后體溫波動在36-37.8 ，抽血提

6、示炎癥指標(biāo)仍較高。 9-17予拔除右頸深靜脈穿刺管留取導(dǎo)管頭培養(yǎng)，并停留左頸深靜脈導(dǎo)管，無滲血。 停留左股動脈導(dǎo)管接picco監(jiān)測，穿刺口無滲血。v內(nèi)分泌系統(tǒng)： 血糖監(jiān)測q4h，波動在 mmol/l，予甘舒霖降糖治療。 9-10風(fēng)濕三項(xiàng)： 抗鏈球菌溶血素o:491.0iu/ml，c反應(yīng)蛋白:7.42mg/dl，類風(fēng)濕因子:22.4iu/ml 9-14血管炎兩項(xiàng)： 蛋白酶3抗體:149.76u/ml，髓過氧化物酶抗體:21.80u/mlv皮膚： 骶尾部皮膚潮紅伴脫屑，背部受壓皮膚潮紅，壓之褪色；會陰部潮濕。 護(hù)理問題護(hù)理問題v（針對以上的護(hù)理評估列出最主要的問題）v如：o1.氣體交換受損與肺部感染、氣道引流欠佳及雙側(cè)胸腔積液有關(guān)o2.組織灌注量改變，與心功能不全有關(guān)o3.血流動力