一例高血壓患者的病例討論

1、病例分析一例心血管病患者的病例分析 提綱 1. 病史摘要 2. 相關(guān)檢查結(jié)果 3. 診療經(jīng)過 4. 病例分析與討論病史摘要：主訴l患者男性，41歲。l主訴：以陣發(fā)性頭痛、頭脹4年，再發(fā)加重4天病史摘要：現(xiàn)病史l 4年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈頭脹等不適癥狀，當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，當時量血壓160/90mmhg。給予貝尼地平4mg qd po.。血壓維持在140/90mmhg。無頭暈頭痛癥狀。l 開始治療1年后，自行停藥，未進行血壓監(jiān)測，其后偶爾有輕微頭暈，頭痛癥狀。l 4天前再次出現(xiàn)頭暈頭痛等癥狀加重，自測血壓160/90mmhg，自行口服馬來酸依那普利片 5mg bid po 進行降壓治療，癥狀稍緩。

2、病史摘要：家族史，個人史l父親患有高血壓，具體患病年齡不詳。母親體健l無吸煙，無飲酒史。實驗室檢查（2015.01.07）l 血常規(guī)：正常l 尿常規(guī)：紅細胞：78.81u/ll 腎功能：肌酐：115.2umol/l 白蛋白：43.2g/ll 肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：21u/l谷草轉(zhuǎn)氨酶:21u/ll 甲功五項：正常l ecg示：竇性心動過緩 53次/分，度房室傳導阻滯，度型房室傳導阻滯l 電解質(zhì)：正常l 同型半胱氨酸：42.85umol/l(315umol/l)l 血脂檢查：低密度脂蛋白3.96mmol/l，總膽固醇4.66mmol/ll 空腹血糖：4.38mmol/l實驗室檢查：心臟彩照 二尖瓣

3、，三尖瓣少量返流，其余正常雙側(cè)頸動脈血管檢查 d1 超聲提示：無名動脈分叉后壁形成入院診斷 高血壓病 （中危）實驗室檢查：運動平板實驗d4 運動平板實驗：測試13:12，其中運動期8:45，最大st段下壓為-2.12mm,發(fā)生在導聯(lián)， 結(jié)束原因：出現(xiàn)心絞痛 結(jié)果：陽性實驗室檢查：冠脈雙源ct d4冠脈雙源ct冠脈雙源ctd4 冠脈雙源ct提示：左主干前降支60%狹窄更改入院診斷 高血壓病 （高危） 冠心病運動平板試驗d22 運動平板實驗：測試16:02，其中運動期11：36，最大st段下壓為-9.11mm,發(fā)生在導聯(lián)， 結(jié)束原因：出現(xiàn)心絞痛 結(jié)果：陽性冠脈造影d26 患者入院治療22天與入院第

4、d4天運動平板試驗st段下移有極大的變化,與患者溝通擬行冠狀動脈造影術(shù)，明確患者冠狀動脈情況，便于診斷。 冠狀動脈造影：左主干前降支近端80%狹窄。 患者拒絕行支架植入術(shù)，返回病房。診療經(jīng)過 患者入院第1天，診斷為高血壓病，用以馬來酸依那普利片做降血壓治療，阿司匹林腸溶片一級預防用藥，諾迪康膠囊益氣活血，通脈止痛。 入院第4天，做運動平板試驗，結(jié)果提示：陽性。心臟彩超提示：左主干與前降支近端，60%狹窄，停用諾迪康膠囊，加用阿托伐他汀鈣片降低密度脂蛋白，同時穩(wěn)定斑塊，磷酸肌酸鈉針營養(yǎng)心肌，丹紅針活血化瘀。查同型半胱氨酸結(jié)果提示高于正常值，口服葉酸片降低此項危險因素。診療經(jīng)過 入院第22天后，患

5、者感覺好轉(zhuǎn)，擬準備出院，做出院檢查，運動平板試驗成陽性，且比入院第4天所做st段下移更為明顯。經(jīng)與患者溝通，同意做冠狀動脈造影術(shù)檢查，開始服用氯吡格雷片75mg qd po. 第25天晚上，口服氯吡格雷片300mg. 入院第26天，上午行冠狀動脈造影術(shù)檢查，所示左主干前降支近端狹窄85%，并與患者本人及家屬告知其病情，家屬拒接行支架植入術(shù)。 術(shù)后穩(wěn)定，返回病房治療期間所用藥品阿司匹林腸溶片100mg qd po.d1-d26馬來酸依那普利5mg qd po.d1-d26諾迪康膠囊2粒 qd pod1-d4阿托伐他汀鈣片 10mg qd pod4-d26葉酸片 5mg tid pod4-d26麝

6、香保心丸 2粒 tid pod4-d18磷酸肌酸鈉針1.0g+0.9%ns100ml ivgtt qdd4-d18丹紅針40ml+5%gs 250ml ivgtt qdd4-d18治療期間所用藥品氯吡格雷片75mg qd pod22-d26(術(shù)前300mg)病例討論1.患者入院第一天既長囑阿司匹林腸溶片100mg qd po 是否有必要？ 阿司匹林腸溶片在此類病患中應為一級預防用藥。 2013年抗血小板治療中國專家共識：一級預防的總體原則：選擇中高?；颊哌M行一級預防，合并下列三項及以上危象因素者，建議服用阿司匹林75100mg/d病例討論1.患者入院第一天既長囑阿司匹林腸溶片100mg qd

7、po 是否有必要？或者合并ckd的高血壓患者建議使用阿司匹林 中華心血管雜志2013.41（3）：183190高血壓肥胖糖尿病早發(fā)冠心病家族史高膽固醇血癥大于50歲的男性或女性絕經(jīng)后吸煙病例討論 2.患者以馬來酸依那普利片降低血壓，葉酸片降低同型半胱氨酸，兩藥是否合理？ 2010中國高血壓防治指南指出,有一新的血管危險因素，高同型半胱氨酸血癥。伴有血漿同型半胱氨酸水平升高的原發(fā)性高血壓定義為h型高血壓， 目前在治療h型高血壓的治療藥物中有馬來酸依那普利葉酸片，為固定復方制劑，其中馬來酸依那普利5mg葉酸0.4mg,其他acei類藥物與葉酸片未做相關(guān)研究，所以兩藥聯(lián)用治療h型高血壓應為合理。 中

8、華內(nèi)科雜志2008.47（12）：376-7病例討論3給予患者葉酸片5mg qd po是否合理？ 葉酸片的規(guī)格市面上現(xiàn)在有兩種，一種是0.4mg/片，還有一種是5mg/片， 0.4毫克小劑量葉酸片在2000版藥典用法用量中明確為“預防用藥”,主要用作預防神經(jīng)管畸形的初發(fā)和再發(fā)；而且能夠起到預防孕婦貧血,重度妊娠反應,自然流產(chǎn)和促進胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常發(fā)育,預防胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等作用. 5毫克葉酸片,為“治療用藥”,主要用作維生素b12缺乏引起的巨幼紅細胞性貧血.5毫克葉酸片不可替代0.4毫克小劑量葉酸片進行服用. 病例討論3給予患者葉酸片5mg qd po是否合理？ 在葉酸的使用說明書中并無“

9、可用于高同型半胱氨酸血癥的治療”屬超說明書用藥。 但市面上已有藥物馬來酸依那普利葉酸片（商用名為“依葉片”）且其說明書適應癥為“伴同型半胱氨酸升高的高血壓患者”規(guī)格為5mg/0.4mg,就該藥來看，患者所用藥物葉酸片劑量偏大，應用規(guī)格為0.4mg/片的藥物。病例討論4.患者冠狀造影前所用藥物是否合理？ 由于抗血小板藥物需經(jīng)一定的體內(nèi)代謝過程才能發(fā)揮最大的血小板抑制作用，因此有必要對計劃行pci的病人預先抗血小板治療。 阿司匹林： (1) 術(shù)前已接受阿司匹林治療的病人應在pci前服用100mg-300mg(a) (2)以往未服用阿司匹林的患者應在pci術(shù)前至少2h,最好24h前給予300mg口服

10、（c）病例討論4.患者冠狀造影前所用藥物是否合理？ 氯吡格雷： (1) pci術(shù)前應當給予負荷劑量氯吡格雷（a） (2)術(shù)前6h或更早服用者，通常給予300mg負荷劑量（b） (3)急癥pci或術(shù)前6小時以內(nèi)服用者，為更快達到高水平血小板抑制，可給予600mg負荷劑量（c）小結(jié) 1.阿司匹林腸溶片100mg qd po在預防高血壓患者心血管事件的發(fā)病率有著不可替代的作用，但是它可以降低心血管事件的發(fā)病率和升高胃腸道的出血事件，應在使用前做好評估，獲益率大于出血風險率時使用。 2.同樣的藥品有不同的規(guī)格、劑量，所針對的適應癥也不同，在運用藥物對患者進行治療的過程中，應準確的使用。 3.聯(lián)合阿司匹林和p2y12抑制劑（