脾切除術(shù) 清創(chuàng)縫合術(shù)

1、 男性患者，26歲 交通意外致傷全身多處1小時(shí) T: 36.2 P: 112 bpm R: 28 bpm BP: 86/67mmHg SpO2 : 99% 神志清楚，GCS15分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，胸廓擠壓征（+），左下肺呼吸音稍低，腹部稍膨隆，腹軟，左季肋區(qū)壓痛明顯，反跳痛（-），腸鳴音消失，診斷性腹腔穿刺抽到不凝血，左小腿腫脹畸形，徑前可見5cm橫裂口，可見骨折端外露，左足循環(huán)感覺活動(dòng)正常。 平素體健急診處置 急救復(fù)蘇 輔助檢查 血常規(guī)：RBC 2.111012/L, Hb 9.2g/L B超：脾包膜欠完整 胸片提示 ：左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，胸腔積液 左下肢X線提示：左脛腓骨骨折 初步診斷 多

2、發(fā)傷（伴創(chuàng)傷性休克） 胸部閉合性損傷 多發(fā)肋骨骨折 血胸 腹部閉合性損傷 脾破裂 左脛腓骨開放性骨折 急診 胸腔閉式引流術(shù)+脾切除術(shù)+清創(chuàng)縫合術(shù)n 人體最大的淋巴器官n 左季肋區(qū) 910肋深面n 胃脾韌帶、脾膈韌帶、脾腎韌帶、脾結(jié)腸韌帶n 脾切跡n 脾蒂 脾門n 副脾脾臟應(yīng)用解剖外傷性脾破裂n 脾臟是腹腔內(nèi)最易受損的器官（質(zhì)地脆，血供豐富）n 分為 中央型破裂 被膜下破裂 真性破裂n 病程發(fā)展：破裂=出血=休克=n 常伴有胸部損傷n 處理 補(bǔ)液抗休克、完善檢查（胸、腹CT，腹超聲，血常規(guī)等） 保守治療，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，血紅蛋白指標(biāo)變化 手術(shù)治療，“搶救生命第一，保留脾臟第二” 對(duì)于保守治

3、療患者，需警惕延遲性脾破裂脾切除術(shù)適應(yīng)癥n 外傷性脾破裂n 門靜脈高壓癥（巨脾、脾亢）n 脾臟原發(fā)性疾病及占位 游走脾 脾腫瘤 脾膿腫 脾囊腫n 造血系統(tǒng)疾病n n 腹腔內(nèi)大出血 創(chuàng)面滲血、脾蒂結(jié)扎線脫落 必要時(shí)可能需要再次手術(shù)止血n 膈下感染n 血栓-栓塞性并發(fā)癥（血小板增多）n 脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染 （OPSI） 脾臟切除后遠(yuǎn)期并發(fā)癥 兒童多見脾切除術(shù)后常見并發(fā)癥脾切除術(shù)n 體位：仰臥位，左側(cè)腰背部可墊一砂袋n 麻醉：全麻n 切口：上腹正中切口 左上腹經(jīng)腹直肌切口 左肋緣下斜切口n 探查：吸除腹腔內(nèi)積血及血凝塊、控制活動(dòng)出血（外傷性脾破裂） 脾臟大小，活動(dòng)度，粘連程度，肝、門靜脈情況（門脈

4、高壓）手術(shù)操作步驟n 預(yù)扎脾動(dòng)脈 剪開胃脾韌帶無血管區(qū) 顯露脾門及胰尾 分離脾動(dòng)脈表面腹膜 游離結(jié)扎脾動(dòng)脈（7#絲線） “自體血回輸” 脾臟縮小，利于下一步操作手術(shù)操作步驟n 游離脾臟 繼續(xù)分離脾胃韌帶 結(jié)扎離斷胃短動(dòng)脈 分離脾膈韌帶、脾結(jié)腸韌帶 顯露脾腎韌帶 分離粘連 搬出脾臟 脾窩填塞紗墊（注意關(guān)腹前取出）手術(shù)操作步驟n 處理脾蒂 三鉗法鉗夾（注意勿傷及胰尾） 切斷脾蒂、取出脾臟 近側(cè)結(jié)扎（7#絲線） 遠(yuǎn)側(cè)縫扎（4#絲線）縫扎方法脾蒂示意圖脾蒂示意圖截面圖截面圖急診脾切除術(shù)n 握持脾蒂，控制出血n 鈍性分離脾膈韌帶、脾腎韌帶，脾結(jié)腸韌帶、托出脾臟n 紗布?jí)|填入左側(cè)脾窩n 離斷結(jié)扎胃短動(dòng)脈n

5、 三鉗鉗夾斷蒂n 雙重結(jié)扎+縫扎注意事項(xiàng)n 搬動(dòng)脾臟時(shí)注意切勿強(qiáng)行撕裂周圍韌帶出血n 分離脾膈韌帶和膈面粘連時(shí)注意滲血n 警惕撕裂脾門發(fā)生大出血n 警惕脾動(dòng)脈扎斷發(fā)生大出血n 避免損傷附近臟器：胃大彎、胰尾、結(jié)腸脾曲等n 縫扎方法正確，勿漏扎血管n 放置引流管，術(shù)后密切觀察引流液性質(zhì)及引流量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)n 家兔脾臟切除術(shù) 學(xué)習(xí)目的 強(qiáng)化無菌操作意識(shí) 掌握開關(guān)腹腔流程 學(xué)習(xí)處理大血管方法 學(xué)習(xí)實(shí)質(zhì)性臟器切除法 準(zhǔn)備工作 動(dòng)物準(zhǔn)備 禁食水、麻醉、固定、備皮 術(shù)者準(zhǔn)備 刷手、消毒、穿手術(shù)衣 手術(shù)區(qū)域 術(shù)野消毒、鋪手術(shù)單動(dòng)物實(shí)驗(yàn)n 操作步驟 上腹正中切口（810cm）進(jìn)腹 暴露脾臟（形似鐮刀狀，活動(dòng)性大）

6、 托出脾臟，剪開無血管的韌帶 離斷結(jié)扎胃短動(dòng)脈 預(yù)扎脾動(dòng)脈（4#線） 三鉗法鉗夾脾蒂，離斷，取出脾臟 近側(cè)結(jié)扎（4#線），遠(yuǎn)側(cè)縫扎（1#線） 確實(shí)止血，關(guān)閉腹腔清創(chuàng)縫合術(shù)n 皮膚 人體最大的器官 排汗、感覺冷熱痛覺 保護(hù)體內(nèi)各種組織和器官免受物理性、機(jī)械性、化學(xué)性和病原微生物性的侵襲n 開放性損傷 機(jī)械致傷因子導(dǎo)致皮膚破損，可伴深部組織損傷n 清創(chuàng)縫合術(shù) 使用手術(shù)的方法清理開放性傷口，修復(fù)重要組織，使開放污染的傷口變?yōu)榍鍧崅?，防止感染，促進(jìn)一期愈合清創(chuàng)縫合術(shù)清潔傷口一期愈合二期愈合感染傷口污染傷口污物及時(shí)清創(chuàng)細(xì)菌繁殖侵入深部潛伏期損傷部位、性質(zhì)、程度傷員抵抗力細(xì)菌種類、毒力、數(shù)量環(huán)境溫度、濕

7、度清創(chuàng)時(shí)限一般的，68小時(shí)超過24小時(shí)通常感染難以避免清創(chuàng)程序 =清理=修復(fù)n 皮膚的清洗 無菌紗布覆蓋傷口 去除周圍皮膚油污（酒精/乙醚） 更換無菌紗布，帶無菌手套 無菌軟毛刷、皂液刷洗周圍皮膚 無菌生理鹽水沖洗（勿入傷口）n 傷口的清洗 揭去覆蓋紗布、無菌生理鹽水沖洗傷口 無菌棉球輕擦去除傷口污物和異物 擦干皮膚，活力碘消毒傷口周圍，鋪無菌巾23次清創(chuàng)程序 清洗=修復(fù)n 術(shù)者常規(guī)洗手、穿手術(shù)衣、帶無菌手套n 依解剖層次，由淺入深，徹底清創(chuàng)n 皮膚=深部組織n 皮膚清創(chuàng) 皮膚 沿創(chuàng)緣切除12mm，加以修整 皮下 徹底清除污染，失去活力的皮下組織（直至出血） 脂肪 宜多切除一些 撕脫傷皮瓣 應(yīng)

8、仔細(xì)判斷血供，宜行原位植皮清創(chuàng)程序 清洗=修復(fù)n 清除失活組織 充分顯露創(chuàng)腔，必要時(shí)可沿傷口方向切開正常皮膚 仔細(xì)探查，清除異物、血凝塊、失活組織 失活筋膜、肌肉組織應(yīng)徹底清除（切至出血、鉗夾收縮） 對(duì)四肢損傷可視情況，切開部分深筋膜，避免骨筋膜室綜合征n 重要組織處理 血管清創(chuàng) 保留重要血管，結(jié)扎切除小血管，栓塞、斷裂血管 神經(jīng)清創(chuàng) 污染嚴(yán)重者，切除外膜 骨折斷端 污染骨折端刮除或咬除 骨片的處理清創(chuàng)程序 清洗=修復(fù)n 再次清洗 無菌生理鹽水再次沖洗傷口23次 1新潔爾滅浸泡傷口35分鐘 3%過氧化氫溶液浸泡 無菌生理鹽水沖洗 更換手術(shù)器械、手套、敷料清創(chuàng)程序 清洗=清理=n 骨折斷端還納、

9、整復(fù)及固定 （石膏、外固定器、內(nèi)固定）n 血管修復(fù) 重要血管無張力吻合，必要時(shí)自體血管移植（石膏制動(dòng)）n 肌腱修復(fù) 利器切斷、斷端平整，一期吻合（石膏制動(dòng)）n 神經(jīng)修復(fù) 力爭一期修復(fù)，可游離松解，屈曲關(guān)節(jié)等實(shí)現(xiàn)無張力吻合，缺損大于2cm行自體神經(jīng)移植（石膏制動(dòng)）n 傷口引流 傷口低位或另外切口放置引流管/半管/引流片（保持通暢）n 傷口閉合 是否閉合取決于受傷時(shí)間、受傷程度、污染程度、清創(chuàng)結(jié)果n 延遲閉合 火器傷、動(dòng)物咬傷、污染嚴(yán)重，清創(chuàng)不理想的傷口注意事項(xiàng)n 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，明確損傷情況及生命體征，優(yōu)先處理致命傷n 患者生命體征不穩(wěn)定情況下，遵循損傷控制外科原則n 嚴(yán)格遵循無菌原則和

10、規(guī)程n 四肢損傷，必要時(shí)可以使用止血帶n 逐層嚴(yán)密縫合，避免死腔遺留n 皮膚缺損可行游離植皮或皮瓣移植等n 術(shù)后根據(jù)傷口及引流情況2448小時(shí)拔除引流管，23周拆線動(dòng)物實(shí)驗(yàn)n 家兔開放性損傷建模+清創(chuàng)縫合術(shù)n 學(xué)習(xí)目的 掌握清創(chuàng)的基本準(zhǔn)則及手術(shù)要點(diǎn) 掌握清創(chuàng)的基本程序及方法 練習(xí)無菌術(shù)和在活體動(dòng)物進(jìn)行組織切開、止血、結(jié)扎和縫合n 動(dòng)物創(chuàng)傷模型的制作 動(dòng)物麻醉后，仰臥位固定 大腿內(nèi)側(cè)作一縱行6cm的不規(guī)則切口 碳末涂抹于傷口內(nèi)，造成傷口污染動(dòng)物實(shí)驗(yàn)n 清創(chuàng)程序 清洗=清理=修復(fù)n 清洗 皮膚清洗（一助） 無菌紗布覆蓋傷口， 剪去傷口周圍皮膚毛叢 更換無菌紗布，帶無菌手套 無菌軟毛刷、皂液刷洗周圍皮膚， 無菌生理鹽水沖洗（勿入傷口）23次 傷口清洗 揭去紗布，無菌生理鹽水沖洗傷口，無菌棉球擦去傷口內(nèi)污物 3%過氧化氫浸泡傷口3分鐘，無菌生理鹽水沖洗23次 擦干皮膚，消毒，鋪巾動(dòng)物實(shí)驗(yàn)n