南華鎮(zhèn)明水殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表

1、殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表_甘肅_省_張掖_市_高臺_縣（市、區(qū)）姓 名焦淑芳身份證號碼 62222519620204092811性別男 女民族漢戶口類別農(nóng)業(yè) 非農(nóng)業(yè)監(jiān)護(hù)人姓名王銀喜聯(lián)系電話09366671439是否持有第二代殘疾人證有 無家庭住址南華鎮(zhèn)明水村二社27號醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療 得到醫(yī)療、康復(fù)救助 有其他醫(yī)療保險 費用全部自理 殘疾類別視力 聽力 言語 肢體 智力 精神康復(fù)需求醫(yī)療與訓(xùn)練康復(fù)醫(yī)療 功能訓(xùn)練 輔助器具視力：助視器 盲杖 盲人書寫用具 盲人報時用具 其他聽力：助聽器 人工耳蝸 其他言語：語言訓(xùn)練器具 會話交流用具

2、其他智力：認(rèn)知圖片 認(rèn)知玩具 啟智用具 其他肢體：生活自助器具 輔助坐、臥、翻身、站立器具 拐杖及助行器具 輪椅 防褥瘡墊 集尿器具 坐便器具 閱讀書寫器具 裝配假肢 裝配矯形器 其他 其他需求殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表_甘肅_省_張掖_市_高臺_縣（市、區(qū)）姓 名何淑女身份證號碼 62222519570727092753性別男 女民族漢戶口類別農(nóng)業(yè) 非農(nóng)業(yè)監(jiān)護(hù)人姓名任曉斌聯(lián)系電否持有第二代殘疾人證有 無家庭住址南華鎮(zhèn)明水村九社27號醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療 得到醫(yī)療、康復(fù)救助 有其他醫(yī)療保險 費用全部自理 殘疾類別

3、視力 聽力 言語 肢體 智力 精神康復(fù)需求醫(yī)療與訓(xùn)練康復(fù)醫(yī)療 功能訓(xùn)練 輔助器具視力：助視器 盲杖 盲人書寫用具 盲人報時用具 其他聽力：助聽器 人工耳蝸 其他言語：語言訓(xùn)練器具 會話交流用具 其他智力：認(rèn)知圖片 認(rèn)知玩具 啟智用具 其他肢體：生活自助器具 輔助坐、臥、翻身、站立器具 拐杖及助行器具 輪椅 防褥瘡墊 集尿器具 坐便器具 閱讀書寫器具 裝配假肢 裝配矯形器 其他 其他需求殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表_甘肅_省_張掖_市_高臺_縣（市、區(qū)）姓 名王智強身份證號碼 62222519540102091743性別男 女民族漢戶口類別農(nóng)業(yè) 非農(nóng)業(yè)監(jiān)護(hù)人姓名王星聯(lián)系電否持有

4、第二代殘疾人證有 無家庭住址南華鎮(zhèn)明水村九社48號醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療 得到醫(yī)療、康復(fù)救助 有其他醫(yī)療保險 費用全部自理 殘疾類別視力 聽力 言語 肢體 智力 精神康復(fù)需求醫(yī)療與訓(xùn)練康復(fù)醫(yī)療 功能訓(xùn)練 輔助器具視力：助視器 盲杖 盲人書寫用具 盲人報時用具 其他聽力：助聽器 人工耳蝸 其他言語：語言訓(xùn)練器具 會話交流用具 其他智力：認(rèn)知圖片 認(rèn)知玩具 啟智用具 其他肢體：生活自助器具 輔助坐、臥、翻身、站立器具 拐杖及助行器具 輪椅 防褥瘡墊 集尿器具 坐便器具 閱讀書寫器具 裝配假肢 裝配矯形器 其他 其他需求殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表

5、_甘肅_省_張掖_市_高臺_縣（市、區(qū)）姓 名楊志珍身份證號碼 62242419580727111243性別男 女民族漢戶口類別農(nóng)業(yè) 非農(nóng)業(yè)監(jiān)護(hù)人姓名聯(lián)系電否持有第二代殘疾人證有 無家庭住址南華鎮(zhèn)明水村六社61號醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療 得到醫(yī)療、康復(fù)救助 有其他醫(yī)療保險 費用全部自理 殘疾類別視力 聽力 言語 肢體 智力 精神康復(fù)需求醫(yī)療與訓(xùn)練康復(fù)醫(yī)療 功能訓(xùn)練 輔助器具視力：助視器 盲杖 盲人書寫用具 盲人報時用具 其他聽力：助聽器 人工耳蝸 其他言語：語言訓(xùn)練器具 會話交流用具 其他智力：認(rèn)知圖片 認(rèn)知玩

6、具 啟智用具 其他肢體：生活自助器具 輔助坐、臥、翻身、站立器具 拐杖及助行器具 輪椅 防褥瘡墊 集尿器具 坐便器具 閱讀書寫器具 裝配假肢 裝配矯形器 其他 其他需求殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表_甘肅_省_張掖_市_高臺_縣（市、區(qū)）姓 名謝綠紅身份證號碼 62222519790701091843性別男 女民族漢戶口類別農(nóng)業(yè) 非農(nóng)業(yè)監(jiān)護(hù)人姓名聯(lián)系電否持有第二代殘疾人證有 無家庭住址南華鎮(zhèn)明水村七社16號醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療 得到醫(yī)療、康復(fù)救助 有其他醫(yī)療保險 費用全部自理 殘疾類別視力 聽力 言語 肢體 智力 精

7、神康復(fù)需求醫(yī)療與訓(xùn)練康復(fù)醫(yī)療 功能訓(xùn)練 輔助器具視力：助視器 盲杖 盲人書寫用具 盲人報時用具 其他聽力：助聽器 人工耳蝸 其他言語：語言訓(xùn)練器具 會話交流用具 其他智力：認(rèn)知圖片 認(rèn)知玩具 啟智用具 其他肢體：生活自助器具 輔助坐、臥、翻身、站立器具 拐杖及助行器具 輪椅 防褥瘡墊 集尿器具 坐便器具 閱讀書寫器具 裝配假肢 裝配矯形器 其他 其他需求殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表_甘肅_省_張掖_市_高臺_縣（市、區(qū)）姓 名王康燕身份證號碼 62222519970115094962性別男 女民族漢戶口類別農(nóng)業(yè) 非農(nóng)業(yè)監(jiān)護(hù)人姓名聯(lián)系電話09366661226是否持有第二代殘疾人證有 無家庭住址南華鎮(zhèn)明

8、水村七社19號醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療 得到醫(yī)療、康復(fù)救助 有其他醫(yī)療保險 費用全部自理 殘疾類別視力 聽力 言語 肢體 智力 精神康復(fù)需求醫(yī)療與訓(xùn)練康復(fù)醫(yī)療 功能訓(xùn)練 輔助器具視力：助視器 盲杖 盲人書寫用具 盲人報時用具 其他聽力：助聽器 人工耳蝸 其他言語：語言訓(xùn)練器具 會話交流用具 其他智力：認(rèn)知圖片 認(rèn)知玩具 啟智用具 其他肢體：生活自助器具 輔助坐、臥、翻身、站立器具 拐杖及助行器具 輪椅 防褥瘡墊 集尿器具 坐便器具 閱讀書寫器具 裝配假肢 裝配矯形器 其他 其他需求殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表_甘肅_省_張掖_市_高臺_縣（市、

9、區(qū)）姓 名楊彪身份證號碼 62222519720901091044性別男 女民族漢戶口類別農(nóng)業(yè) 非農(nóng)業(yè)監(jiān)護(hù)人姓名聯(lián)系電話09366671046是否持有第二代殘疾人證有 無家庭住址南華鎮(zhèn)明水村七社35號醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療 得到醫(yī)療、康復(fù)救助 有其他醫(yī)療保險 費用全部自理 殘疾類別視力 聽力 言語 肢體 智力 精神康復(fù)需求醫(yī)療與訓(xùn)練康復(fù)醫(yī)療 功能訓(xùn)練 輔助器具視力：助視器 盲杖 盲人書寫用具 盲人報時用具 其他聽力：助聽器 人工耳蝸 其他言語：語言訓(xùn)練器具 會話交流用具 其他智力：認(rèn)知圖片 認(rèn)知玩具 啟智用具 其他肢體：生活自助器具

10、輔助坐、臥、翻身、站立器具 拐杖及助行器具 輪椅 防褥瘡墊 集尿器具 坐便器具 閱讀書寫器具 裝配假肢 裝配矯形器 其他 其他需求殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表_甘肅_省_張掖_市_高臺_縣（市、區(qū)）姓 名王銀喜身份證號碼 62222519701208095843性別男 女民族漢戶口類別農(nóng)業(yè) 非農(nóng)業(yè)監(jiān)護(hù)人姓名聯(lián)系電話09366671021是否持有第二代殘疾人證有 無家庭住址南華鎮(zhèn)明水村四社59號醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療 得到醫(yī)療、康復(fù)救助 有其他醫(yī)療保險 費用全部自理 殘疾類別視力 聽力 言語 肢體 智力 精神康復(fù)需求醫(yī)療與訓(xùn)練康復(fù)醫(yī)療 功能訓(xùn)練

11、 輔助器具視力：助視器 盲杖 盲人書寫用具 盲人報時用具 其他聽力：助聽器 人工耳蝸 其他言語：語言訓(xùn)練器具 會話交流用具 其他智力：認(rèn)知圖片 認(rèn)知玩具 啟智用具 其他肢體：生活自助器具 輔助坐、臥、翻身、站立器具 拐杖及助行器具 輪椅 防褥瘡墊 集尿器具 坐便器具 閱讀書寫器具 裝配假肢 裝配矯形器 其他 其他需求殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表填表說明1. “殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表”由社區(qū)康復(fù)協(xié)調(diào)員填寫、保存。2. “姓名”欄，填寫被調(diào)查殘疾人的姓名，須與其身份證姓名一致；3. “性別”欄，按照殘疾人情況，在男或女項目后“”內(nèi)劃“”。4. “民族”欄，填寫殘疾人民族。5. “戶口類型”欄，按照殘疾人情況，在農(nóng)業(yè)戶口和非農(nóng)業(yè)戶口相應(yīng)項目后“”內(nèi)劃“”。6. “監(jiān)護(hù)人姓名”欄，填寫殘疾人的法定監(jiān)護(hù)人的姓名；沒有法定監(jiān)護(hù)人者，填寫殘疾人的長期照顧人姓名，所填姓名須與其身份證姓名一致。7. “聯(lián)系電話”欄，填寫殘疾人的座機(jī)或手機(jī)。殘疾人沒有電話時，填寫殘疾人監(jiān)護(hù)人的座機(jī)或手機(jī)。座機(jī)電話號碼須帶區(qū)號，格式如。8. 根據(jù)殘疾人申領(lǐng)殘聯(lián)所發(fā)的第二代殘疾人證情況，在“殘疾人證”欄相應(yīng)項