疼痛科管理與持續(xù)改進(jìn)總5

1、疼痛科管理與持續(xù)改進(jìn)（總5頁）評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點4.12.1開展疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院 規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī) 師需具備衛(wèi)生行政部門 規(guī)定的診療科目及醫(yī)師 資質(zhì)，疼痛治療服務(wù)范 圍有明確界定。達(dá)到“A”C1. 有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的疼痛科診療科目登記。2. 有疼痛科工作制度、崗位職貴與診療范圉、診療規(guī)范。3. 執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，具備相應(yīng)資格，執(zhí)業(yè)范圉與執(zhí)業(yè)資格范圍相符。4. 有創(chuàng)操作實行資格授權(quán)制。(詳見標(biāo)準(zhǔn)條款、) 材料目錄：1. 衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄中增加“疼痛科”診療科目的通知 衛(wèi)醫(yī)發(fā)2007J227號。2

2、. 疼痛科工作制度3. 各級人員崗位職責(zé)4. 疼痛科診治范圍5. 疼痛科診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)范6. 執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關(guān)資質(zhì)證明資料7. 高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度8. 介入診療人員資質(zhì)及授權(quán)管理制度，9疼痛醫(yī)師有創(chuàng)操作分級與授權(quán)管理制度，10.科室授權(quán)名冊(B符合“C”，并1. 科主任具備副主任醫(yī)師資格，且從事臨床疼痛工作5年以上。2. 開展診療技術(shù)有循證依據(jù)，新技術(shù)經(jīng)過審核批準(zhǔn)。3. 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、總結(jié)、反饋和整改措施。 材料目錄：1. 科主任資格證明文件及從業(yè)簡歷2. 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度3. 新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度4. 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理制度5. 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

3、6. 醫(yī)務(wù)處監(jiān)管職責(zé).7. 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制及預(yù)案8. 醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案(A符合“B” ,并相關(guān)學(xué)科有協(xié)調(diào)協(xié)作機(jī)制。 材料目錄：院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合診療會診制度4.12.2依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動， 規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼 痛評估、療效評估與追 蹤隨訪等相關(guān)制度，規(guī) 范開展診療活動。達(dá)到“C”C1. 依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛的評估、再評估制度與程序，對疼痛強(qiáng)度進(jìn)行量化評 估。2. 根據(jù)“WHO三階梯止痛原則”及“藥物止痛五條原則”，制定適宜的診療方 案。（屬腫瘤科范圍）3.有疼痛療效評估的規(guī)范與程序。對治療效果進(jìn)行

4、追蹤隨訪材料目錄：1疼痛評估制度附件1.疼痛評估匚具集方法附件2：疼痛強(qiáng)度評估記錄衣2. 疼痛再評估制度附件：疼痛再評估工具與方法3. 疼痛療效評估的規(guī)范與程序.附件：疼痛療效評估記錄衣4. 疼痛及療效評估的注意事項附件：疼痛量化評估方法5 疼痛科隨訪及復(fù)診預(yù)約制度（B符合“C”，并1. 承擔(dān)對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行疼痛治療規(guī)范的和關(guān)培訓(xùn)與指導(dǎo)。2. 科室對診療規(guī)范落實情況有自査、分析和評價。（A符合“B” ,并有完整的疼痛治療病歷檔案與定期總結(jié)評價，提高診療質(zhì)量。癌癥疼痛評估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動 態(tài)”評估的原則。達(dá)到“C”C1. 應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時內(nèi)進(jìn)行首次全面評估。2. 癌癥疼痛

5、量化評估應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。（屬于腫瘤科） 材料目錄：疼痛科患者疼痛治療前病情評估制度（B符合“C”，并癌痛量化評估通常使用數(shù)字分級法（NRS）或面部衣情評估量衣法或主訴疼痛程度分級法（VRS）o （屬于腫瘤科）（A符合“B”，并1. 在治療過程中，應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時進(jìn)行再次全而 評估，原則上不少于2次/月。2. 癌痛全面評估通常使用簡明疼痛評估量衣（BPI）。（屬于腫瘤科）3. 制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標(biāo)，進(jìn)行個體化的疼痛治療。十二.疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點4.12.3依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。依據(jù)服務(wù)的范圍，

6、為患 者提供疼痛知識教育， 履行知情同意手續(xù)。達(dá)到“A”(C1. 對疼痛患者進(jìn)行疼痛知識的宣教。2有疼痛診療知情同意規(guī)范。實施有創(chuàng)鎮(zhèn)痛診療操作應(yīng)履行書而知情同意。材料目錄：1對患者進(jìn)行疾病知識的宣教實施方案。2. 宣教活動紀(jì)錄3. 疼痛患者知情同意制度附件：實施有創(chuàng)鎮(zhèn)痛診療操作的書面知情同意 書(疼痛診療知情同總書)°(B符合“C”，并根據(jù)患者疼痛評估，提供可選擇的個體化診療方案，由具備資質(zhì)的醫(yī)師以患者易 慣的語言與方式進(jìn)行溝通，履行知情同意手續(xù)，并記錄在病歷中。材料目錄：1. n (急)病歷書寫管理制度2. 醫(yī)患溝通制度3.3.病歷書寫規(guī)范制度(A符合“B”，并知情同總資料完整，疼

7、痛知識教育好。材料目錄：疼痛科資料保管制度4.12.4有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。有疼痛治療常見并發(fā)癥 的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范 程序，有相關(guān)培訓(xùn)教 育.達(dá)到“B"(C1. 有疼痛治療風(fēng)險防范與處置預(yù)案。包括：常見并發(fā)癥的預(yù)防、藥物不良反應(yīng)的預(yù) 防、高風(fēng)險操作相關(guān)風(fēng)險防范以及各類風(fēng)險的處置預(yù)案。2. 有對相關(guān)員工進(jìn)行疼痛治療的培訓(xùn)教育。材料目錄：1疼痛科醫(yī)療事故預(yù)防及處置預(yù)案2. 疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防與風(fēng)險防范程序3. 過敬性休克急救流程4. 高血壓急救流程5. 缺血性心臟病急救流程6. 暈厥的處理流程7. 窒息急救流程8. 循環(huán)呼吸停止急救流程9.

8、 非住院患者麻醉流程圖10 小針刀松解術(shù)流程圖口星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)流程圖12 腰交感神經(jīng)阻滯術(shù)流程圖14更膜外腔阻滯術(shù)流程圖(B符合“C”，并1. 相關(guān)人員熟悉各種并發(fā)癥及風(fēng)險防范的措施。2. 相關(guān)人員熟悉各類風(fēng)險的處路流程和崗位職責(zé)。材料目錄：疼痛科醫(yī)師疼痛治療的培訓(xùn)教育記錄(A符合“B”，并定期對常見并發(fā)癥的追蹤分析，改進(jìn)防范措施，降低醫(yī)療風(fēng)險。4.12.5科主任.護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與 安全管理制度、崗位職責(zé).診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理， 定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。有質(zhì)量與安全管理小組或 專人負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全 管理工作。達(dá)到“C”(C1. 有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理工作。2. 有質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度與質(zhì)量控制指標(biāo)。 材料目錄：1. 疼痛科醫(yī)院感染管理小組成員及職責(zé)2. 疼痛科質(zhì)量與安全小組成員及職責(zé)3. 醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度4. 疼痛科差錯事故防范制度5. 疼痛科質(zhì)控制度6. 關(guān)于鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定7. 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范B.抗菌藥物分級管理方法9. 麻醉藥品、第一