經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)tavi發(fā)展歷史現(xiàn)狀及循證學(xué)依據(jù)

1、退行性瓣膜病治療進(jìn)展退行性瓣膜病治療進(jìn)展浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院王建安流行病學(xué)流行病學(xué)nkomo vt, et al. lancet. 2006,368:10051011outline主動(dòng)脈瓣狹窄 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（tavi）二尖瓣關(guān)閉不全 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)（mitraclip system）左心耳封堵術(shù) 25circulation. 1968 jul;38(1 suppl):61-7主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄tavi-partner trialarm aarm bpartner trial resultsarm aarm btavi患者入選標(biāo)準(zhǔn)患者入選標(biāo)準(zhǔn) 重度主動(dòng)脈瓣狹窄 瓣口面積

2、40 mmhg 或 跨瓣最大血流速度 4 m/s 外科手術(shù)高危 通常是sts10% 或logistic euroscore20% （但是否適合tavi以及國(guó)內(nèi)患者值得商榷） 解剖學(xué)結(jié)構(gòu)適合 外周血管直徑6 mm （否則只能選經(jīng)主動(dòng)脈或心尖途徑） 瓣環(huán)直徑在18-29 mm之間 沒(méi)有嚴(yán)重的主動(dòng)脈疾病，如嚴(yán)重鈣化、扭曲、主動(dòng)脈瘤等超聲心動(dòng)圖 動(dòng)脈造影 多排ctatavi術(shù)前篩查術(shù)前篩查主動(dòng)脈根部測(cè)量平面主動(dòng)脈根部測(cè)量平面瓣膜瓣膜尺寸選擇尺寸選擇總數(shù)41例不適合tavi（7例）適合tavi（34例）經(jīng)主動(dòng)脈途徑（3例）待手術(shù)待手術(shù)1 1例例外周動(dòng)脈途徑（31例）鎖骨下動(dòng)脈途徑1例手術(shù)1例股動(dòng)脈途徑3

3、0例實(shí)施手術(shù)22例術(shù)前死亡4例拒絕手術(shù)1例外科手術(shù)1例待手術(shù)待手術(shù)1例例本中心篩查結(jié)果本中心篩查結(jié)果手術(shù)1例術(shù)前死亡1例本中心本中心tavi經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)2013年3月11首次成功開(kāi)展2例現(xiàn)已成功開(kāi)展24例患者基本信息患者基本信息年齡（歲）75.04.7pci史6人性別（男/女）16/8頸動(dòng)脈支架1人log euroscore(%)17.56.4腎功能不全2人nyha(級(jí)別)3.20.6腦卒中2人平均跨瓣壓差（mmhg）56.416.1肺部疾病6人瓣口面積（cm2）0.530.13強(qiáng)直性脊柱炎1人最大流速（m/s）4.550.82二葉瓣二葉瓣12人人lvef(%)51.012.2lvef40%6人n

4、t-probnp(pg/ml)1433413785手術(shù)結(jié)果手術(shù)結(jié)果手術(shù)即刻成功率100%30d 死亡率4.17%主要血管并發(fā)癥0中風(fēng)（major/minor）1/24(minor)永久起搏器置入3/24瓣周漏輕中度3/24，輕度15/24，不明顯6/24瓣中瓣3/24varc-2 other complicationsconversion to open surgery 0unplanned use of cardiopulmonary bypass (cpb) 0coronary obstruction 0ventricular septal perforation 0mitral valv

5、e apparatus damage or dysfunction 0cardiac tamponade 0endocarditis 0valve thrombosis 0valve malpositioning 0超聲隨訪結(jié)果超聲隨訪結(jié)果baseline(n=24)1 month(n=19)6 month(n=8)mean gradient（mmhg）56.416.110.33.6*9.53.5*ava（cm2）0.530.131.500.19*1.380.10*peak velocity（m/s）4.550.822.180.36*2.100.52*lvef (%)51.012.252.78

6、.1*61.53.7* p0.05 配對(duì)t檢驗(yàn)臨床隨訪臨床隨訪 生活質(zhì)量明顯改善 尤其是兩位瀕死患者，目前心功能恢復(fù)至1級(jí)出院前出院前半年隨訪半年隨訪tavi case 陳xx，女，77歲 因“反復(fù)活動(dòng)后胸痛伴暈厥2年，加重2月”于2013年12月4日入院 有高血壓、糖尿病、糖尿病腎病、慢性阻塞性肺病病史 hr 83 bpm，bp 115/68 mmhg，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可及噴射性雜音診診 治治 藥物治療效果差，癥狀反復(fù)發(fā)作，且明顯加重 外科會(huì)診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高（logistic euroscore 30. 6%） 家屬?gòu)?qiáng)烈要求行tavi治療術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 完善心超、cta、冠脈造影等術(shù)前篩查手術(shù)

7、經(jīng)過(guò)手術(shù)經(jīng)過(guò)全麻經(jīng)食道超聲左鎖骨下臨時(shí)起搏股動(dòng)脈切開(kāi)穿刺18f 鞘管置入后鞘管置入后al1.0輔助下直頭導(dǎo)絲跨瓣輔助下直頭導(dǎo)絲跨瓣豬尾導(dǎo)管測(cè)壓豬尾導(dǎo)管測(cè)壓18mm*40mm zmed2球囊預(yù)擴(kuò)球囊預(yù)擴(kuò)26mm medtronic corevalvefinal resulttavi未來(lái)未來(lái) 新產(chǎn)品不斷研發(fā)，克服目前不足 retrievable repositionable lower profile minimize paravalvular leak 隨著證據(jù)積累，適應(yīng)證逐漸拓寬 外科生物瓣膜置換術(shù)后再狹窄（valve in valve） 中低?；颊呋蚋贻p患者 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者 outl

8、ine主動(dòng)脈瓣狹窄 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（tavi）二尖瓣關(guān)閉不全 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)（mitraclip system）左心耳封堵術(shù)mitral regurgitation, mrenriquez-sarano, m et al. lancet. 2009;373:1382-94.causes degenerative mr also known as primary or organic mr usually caused by an anatomic defect of one or more structures comprising the mitral valve apparatu

9、sthe annulus, the leaflets, the chordae tendineae, and the papillary muscles. functional mr also known as secondary mr results from left ventricular (lv) dysfunction and dilation, which causes otherwise normal valve components to fail and results in mr.normalmitral valvedegenerativemr: prolapsedegen

10、erativemr: flailfunctional mrmr progresses to heart failuremr initiates a cascade of events progressing to heart failure, then death, if untreated2,31 cioffi g, et al european journal of heart failure 2005 dec;7(7):1112-72 grigioni f, et al. jacc cardiovasc imaging. 2008 mar;1(2):133-413 enriquez-sa

11、rano m, et al. n engl j med. 2005 mar 3;352(9):875-831 year mortality up to 57%1mitraclipeverest ii trialmitraclip在達(dá)到有效終點(diǎn)，不如外科手術(shù)組，原因是需要再次外科手術(shù)比例高。亞組分析亞組分析 在在70歲歲、lvef60%lvef4cm2若為功能性反流，二尖瓣關(guān)閉時(shí)瓣尖接合長(zhǎng)度2mm,深度11mm；若為器質(zhì)性反流呈連枷樣改變，連枷間隙10mm，寬度24 h0transfusion2u0clinical follow upprocedural characteristics 30d

12、（n=10） 3 mon （n=6）6 mon （n=4）all cause mortality000myocardial infarction000cerebro-vascular accident000major bleeding000mv surgery000chf requiring re-hospitalisation1/101/60/4new mr grade 3000nyhaclinical follow upaqol6mwt(m)clinical follow up* p0.05, compared with baseline by using paired t test. m

13、rlvefecho follow up* p0.05, compared with baseline by using paired t test. la (cm)lvedd (cm)echo follow up* p18歲(推薦65歲）q 非瓣膜性房顫q chads2-vas 評(píng)分2q has-bled 評(píng)分3q 可長(zhǎng)期服用阿司匹林&氯吡格雷q 有華法林相關(guān)副作用或禁忌癥（由醫(yī)師酌情判斷）chads2-vas 評(píng)分（栓塞風(fēng)險(xiǎn)）評(píng)分（栓塞風(fēng)險(xiǎn)）字母風(fēng)險(xiǎn)因素得分c充血性心力衰竭/左室功能障礙1h高血壓1a2年齡75歲2d糖尿病1s2卒中 或 tia2v血管性疾病1a年齡 65-74歲1s

14、性別（女性）1共計(jì)9分值0123456789中風(fēng)率（每年）0.01.32.23.24.06.79.89.66.715.2has-bled 評(píng)分（出血風(fēng)險(xiǎn)）評(píng)分（出血風(fēng)險(xiǎn)）字母臨床癥狀得分h高血壓1a腎功能或肝功能異常（各1分）1-2s卒中1b出血1l不穩(wěn)定inr1e高齡65歲1d藥物或酒精（各1分）1-2總計(jì)9分值01234每100pty出血率1.131.021.883.748.70本中心初步經(jīng)驗(yàn)本中心初步經(jīng)驗(yàn) 2014年3月起已完成watchman左心耳封堵術(shù)4例，均成功植入watchman左心耳封堵裝置，圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪1 1月，月，無(wú)無(wú)1 1例并發(fā)癥發(fā)生例并發(fā)癥發(fā)生病例病例性別性別年齡年齡房顫房顫chadschads2 2- -vas vas 評(píng)分評(píng)分has-has-bled bled 評(píng)評(píng)分分左心耳直左心耳直徑（徑（mm）封堵器直封堵器直徑（徑（mm）手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間（分鐘）（分鐘）1男72陣發(fā)性4422.827952女84陣發(fā)性431824753男74持續(xù)性4418241064女44持續(xù)性542227110總總