蘭州交通大學本科答辯PPT

1、車務段人因事故管理與控制車務段人因事故管理與控制姓 名： 指導老師：答辯日期：本科畢業(yè)論文答辯本科畢業(yè)論文答辯http:/車務段人因事故管理與控制目錄 contents車務段相關內(nèi)容及人因事故概況車務段人因事故分析車務段人因事故預測與管理控制研究的背景與意義提高寶雞車務段作業(yè)安全的方法車務段人因事故管理與控制研究的背景與意義 單擊此處編輯母版標題樣式 單擊此處編輯母版文本樣式第二級 第三級 第四級 第五級 鐵路作為國民經(jīng)濟發(fā)展的大動脈，擔負著維護國家正常經(jīng)濟生產(chǎn)秩序，保證經(jīng)濟高速發(fā)展的重要責任。 隨著機車“三大件”、無線平面調(diào)車、計算機聯(lián)鎖等新設備的不斷投入使用，行車事故的比例有所下降，設備保

2、安全的作用日漸突出，但是，因此，行車工作為鐵路運輸?shù)囊粋€重要組成部分，行車安全對于鐵路運輸安以人工操作為主的操作過程卻沒有發(fā)生根本性的改變?nèi)仓陵P重要。 通過對大量事故的統(tǒng)計、分析發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)安全事故的大多數(shù)原因，是人為因素和管理制度原因造成的，幾乎每一起安全事故，都與個別職工的有章不循、違章蠻干，個別干部的疏于管理、放任自流密切相關。 車務段作為鐵路運輸生產(chǎn)的基層部門，其管轄的車站就是路網(wǎng)的基本組成單元，也是為旅客和貨主提供客貨運服務的窗口。 為了提高車務段的安全管理，使其能夠適應當今鐵路的發(fā)展，有必要對車務段人因事故的安全管理與控制進行研究。車務段人因事故管理與控制分析車務段相關內(nèi)容以人因

3、事故概況 車務段概念與性質(zhì)1 11鐵路系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)1鐵道部鐵路局（鐵路集團公司）工務段下屬車站機務段供電段車務段車輛段電務段客運段水電段 鐵路局在鐵道部的統(tǒng)一領導下，負責日常的生產(chǎn)和管理任務，參與國內(nèi)和國際的市場競爭，鐵路局作為承擔鐵路運輸管理鐵路運輸企業(yè)，同時行使法律，法規(guī)授予的行政職能。鐵路企業(yè)由鐵道部，鐵路局（集團）和各基層進行管理。鐵路局享有最基本的管理權利，包括機務、車輛、工務、電務、等生產(chǎn)部門。 鐵路局下屬的運輸部門中最基層的生產(chǎn)單位是車務段和車站。鐵路運輸生產(chǎn)最基層的生產(chǎn)基地是車務段下屬的車站、線路所、乘務室4。我國鐵路運輸生產(chǎn)實行鐵道部統(tǒng)一集中調(diào)度指揮。車務段運輸生產(chǎn)的各生產(chǎn)基

4、地，受鐵路局調(diào)度所的直接領導，其本身一般不參與運輸生產(chǎn)調(diào)度指揮。5車務段人因事故管理與控制分析車務段相關內(nèi)容以人因事故概況 車務段的特點與任務2 2特點任務1在國民經(jīng)濟發(fā)展中的作用是非常重要的。2與鐵路運輸?shù)耐〞趁芮邢嚓P。3高度集中的生產(chǎn)控制。4高度集中的工作形態(tài)。5區(qū)域聯(lián)系廣泛，協(xié)同工作能力強。6生產(chǎn)基地是相對獨立的。7對環(huán)境的影響大，職工思想活躍性高。8受制于上級。9生產(chǎn)的不確定性。1保證車務段的各部門與所轄車站之間協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)、信息暢通，確保運輸生產(chǎn)安全，順利完成運輸任務。2負責領導和組織所轄車站的生產(chǎn)及安全技術工作，并監(jiān)督各車站執(zhí)行各項規(guī)章制度和作業(yè)標準等。3分析當前形勢，并采取合理的措施

5、發(fā)展運輸市場，加強運輸和生產(chǎn)過程控制。4負責對全段職工進行有計劃的業(yè)務培訓，對于新技術、新設備要及時的做好相關知識的學習。5車務段應根據(jù)自身的特點與所處環(huán)境，探索合適的管理模式與組織結(jié)構(gòu)，找到更適合的安全管理方法和手段，來適應鐵路體制的改革和生產(chǎn)力布局的調(diào)整，使車務段對轄內(nèi)車站的管理更直接有效，確保運輸生產(chǎn)的安全。車務段人因事故管理與控制分析車務段相關內(nèi)容以人因事故概況 車務段各部門的職責3 3117車務段人因事故管理與控制分析車務段相關內(nèi)容以人因事故概況事故至因的機理事故的概念導致事故的原因人因事故 人因事故的定義，目前安全界還沒有準確的解釋，我國安全專家金磊認為人因事故或人為災害是由人類活

6、動所引發(fā)的各種事故災害，是由于人們在生活和生產(chǎn)活動中由于知識局限、經(jīng)驗缺乏，或因局部、短期利益而造成的人為失誤所引發(fā)的災害事故。事故是一種與人的希望和意志相反的偶然事件。在鐵路運輸行業(yè)系統(tǒng)，凡是造成系統(tǒng)運行中斷的事件均歸入事故的范疇1事故的直接原因所謂事故的直接原因，就是導致事故發(fā)生的直接原因，大部分學者認為，造成事故發(fā)生的直接原因是只有兩個，那就是人自身的不安全行為與物的不安全狀態(tài)。2事故的間接原因事故的間接原因，就是導致事故發(fā)生的直接原因存在的原因。事故的間接原因有以下七種：技術和設計上的缺陷，教育和培訓不足，身體原因，精神原因，管理的缺陷，學校教育的原因，社會和歷史的原因。1939年法默

7、等人提出了事故頻發(fā)傾向的概念，這個概念人為：少數(shù)工人具有事故頻發(fā)傾向，是事故頻發(fā)傾向者，他們的存在是工業(yè)事故發(fā)生的原因。 約翰遜等創(chuàng)立了系統(tǒng)安全管理的理論和方法體系mort，包括了工業(yè)安全中許多行之有效的管理方法，如職業(yè)安全分析、事故判定技術，標準化作業(yè)等，它的基本思想和方法對現(xiàn)在工業(yè)安全管理產(chǎn)生了深刻的影響。人因人因事故事故概況概況8車務段人因事故管理與控制車務段人因事故分析 人因失誤分析1 1機理分類 導致人為失誤不僅是操作者的自己的原因，更重要的是整個系統(tǒng)存在有某些缺點和不足之處，不符合人的特點或不利于人的作業(yè)，從而導致事故的發(fā)生。同時，由于不注意本身也屬于一種意識形態(tài)，所以人因失誤在一

8、定條件下也是不可避免的辨別失誤（11%）、程序組合失誤（5%）、檢出失誤（20%）、子程序失誤（18%）、記憶失誤（40%）原因（1）職業(yè)適應性因素。保證工作人員（尤其是安全重要相關特殊崗位人員）的職業(yè)適應性情況滿足崗位需要。（2）知識和技能因素。操作者的專業(yè)知識和實踐技能將直接影響到系統(tǒng)的安全運行。（3）工作負荷因素。包括不恰當?shù)墓ぷ髫摵桑òw能、心理應激水平、信息輸入出數(shù)量和速率、精神狀態(tài)等因素）和員工職業(yè)健康狀況不滿足工作要求。（4）組織和管理因素。是否有健全的安全生產(chǎn)制度和實施情況，勞動組織是否合理，安全文化和職業(yè)技能培訓，組織及團隊凝聚力和通信條件是否足夠。 （5）人機界面設計。人

9、機界面設計的好壞直接影響人員信息的獲取與操作的請況，從而對人因失誤造成影響。車務段人因事故管理與控制車務段人因事故分析 人因事故發(fā)生的機理2 2（1）個人因素人在生理、心理、素質(zhì)和病理等方面的特點和極限存在較大的差異，由人的因素而誘發(fā)的事故已成為最主要的事故源之一。（2）技術因素 技術因素是直接與技術部分的系統(tǒng)相關的因素，特別是那些可能發(fā)生技術故障，設備狀態(tài)的改變，操作系統(tǒng)不支持的程序和人機界面問題，這些因素都可以被歸類為硬件和軟件兩個類別。（3）環(huán)境因素環(huán)境因素可分為內(nèi)部環(huán)境與外部環(huán)境。其中內(nèi)部環(huán)境包括認知、工作、行為和技術環(huán)境；外部環(huán)境包括社會等大環(huán)境。（4）組織因素組織引發(fā)的行為原因分為

10、部門內(nèi)的原因和其它部門的原因。其它部門的因素對人的行為的影響較少，這里主要涉及內(nèi)部的組織因素。機理分析車務段人因事故管理與控制車務段人因事故分析個人因素技術因素環(huán)境因素組織因素 車務段人因事故影響因素分析3 3車務段人因事故管理與控制車務段人因事故分析u手動選擇曝光設、人的特點是極其復雜的，不僅是身體和心理的，也有社會和文化的變化所呈現(xiàn)出的多樣性和復雜性。 u在系統(tǒng)內(nèi)的人的行為不僅由系統(tǒng)任務所支配，也由個人所受到的時間，空間，環(huán)境的影響，也就是人的內(nèi)部因素。因此，人為因素的分析系統(tǒng)不僅需要描述人行為的本身，還需要更多的研究系統(tǒng)之間的關系和其他元素對系統(tǒng)的影響，這是分析人為因素難以建模的主要原因

11、。u在同一環(huán)境中的不同的人，可以有不同的反應，人與人之間的個體差異，從而導致結(jié)果的不確定或精度的不準確。 u人的行為的控制，尤其是大腦機能中的認知行為，尚未被完全理解。u頻繁的人為失誤，具有突然和無序性，使得其數(shù)據(jù)的收集和規(guī)律的掌握非常困難。u人為因素隨時間變化而變化，有相當數(shù)量的人為失誤僅能構(gòu)成潛在的事故，或由于其他元素的系統(tǒng)保護消除了人為失誤的影響和可能出現(xiàn)的錯誤，這樣往往造成損失了大量重要的人因信息18。個人因素 車務段人因事故影響因素分析3 3車務段人因事故管理與控制車務段人因事故分析鐵路是一臺大型聯(lián)動機，也是復雜的人機系統(tǒng)，其運輸生產(chǎn)過程是由車、機、工、電、輛等多設備聯(lián)合的多環(huán)節(jié)多技

12、術條件限制作業(yè)過程，涉及設備數(shù)量宏大、種類繁多，需要設備布局的網(wǎng)絡狀態(tài)和設備管理控制手段協(xié)調(diào)配合。技術因素又有軟件技術和硬件技術之分。軟件技術即技術作業(yè)標準、操作規(guī)程、協(xié)調(diào)技術等；硬件技術就是行車作業(yè)需要的機器、設備、系統(tǒng)等。技術因素 車務段人因事故影響因素分析3 3車務段人因事故管理與控制車務段人因事故分析u內(nèi)部環(huán)境影響 對于一般的人機環(huán)境系統(tǒng)而言，內(nèi)部環(huán)境是指作業(yè)環(huán)境，即形成人工工作場所的環(huán)境條件，包括周圍的空間和全部生產(chǎn)配套設施帶來的人工環(huán)境。但是，運輸系統(tǒng)是一個非常復雜的宏觀系統(tǒng)，它是由系統(tǒng)硬件、系統(tǒng)工作人員、組織機構(gòu)以及社會經(jīng)濟因素等相互作用下構(gòu)成的社會技術系統(tǒng)。因此，影響運輸安全的

13、內(nèi)部環(huán)境絕非僅是環(huán)境，他還包括通過管理所營造的運輸系統(tǒng)內(nèi)部的社會環(huán)境它涉及面很廣。包括運輸系統(tǒng)內(nèi)部的政治、經(jīng)濟、文化、法律等。 u外部環(huán)境影響 影響運輸安全的外部環(huán)境，包括自然環(huán)境和社會環(huán)境。自然界提供的、人類一時尚難以改變的生產(chǎn)環(huán)境是自然環(huán)境。鐵路線路暴露在大自然中，經(jīng)常遭受洪水、暴雨、風沙、泥石流以及地震等自然災害的威脅。此外，氣候性因素、季節(jié)性因素、時間性因素以及鐵路沿線的地形地貌等都是不容忽視的事故致因。 社會的政治環(huán)境、經(jīng)濟環(huán)境、技術環(huán)境、管理環(huán)境、法律環(huán)境以及社會風氣、家庭環(huán)境等等都是社會環(huán)境所包括的。他們對鐵路運輸安全影響較為直接的就是鐵路沿線治安和車站秩序狀況。環(huán)境因素 車務段

14、人因事故影響因素分析3 3車務段人因事故管理與控制車務段人因事故分析 組織因素歸結(jié)為鐵路安全因素中是指鐵路運輸安全管理，按照客觀規(guī)律對運輸系統(tǒng)的人、財、物、信息和其他資源進行規(guī)劃、組織、指導、協(xié)調(diào)和控制，并以減少或避免鐵路運輸事故為目的，也涉及外部組織對單位的影響。組織和管理對運輸安全的重要性主要體現(xiàn)在：u組織管理有助于提高運輸系統(tǒng)內(nèi)人員、設備和環(huán)境的安全性，如進行人員教育與培訓等。u組織管理具有協(xié)調(diào)運輸系統(tǒng)內(nèi)人、機、環(huán)境之間關系的功能，包括人人關系、人機關系、人環(huán)關系、機機關系、機環(huán)關系、環(huán)環(huán)關系、人機環(huán)關系。u組織管理具有優(yōu)化運輸系統(tǒng)人機環(huán)境整體安全功能的能力，亦即管理具有運籌、組合、總體

15、優(yōu)化的作用。組織因素 車務段人因事故影響因素分析3 3車務段人因事故管理與控制車務段人因事故預測與管理控制 車務段人為失誤預測與評價方法體系-生活時間分析方法1 1 我國鐵路運輸生產(chǎn)實踐中的安全管理實踐表明，職工家庭生活及社會生活中的重大事件會影響職工情緒，甚至導致事故。一般來說，人們生活狀況的變化會增加其思想負擔，對其造成一定的精神打擊。表中所列出的事件，是根據(jù)對人們生活的跟蹤調(diào)查研究，選取的在實際生活中發(fā)生的，對個人思想情緒影響較大的事件，我們就用這些事件對鐵路運輸生產(chǎn)實踐中的生活變化值進行分析。生活事件的選擇序號生活事件lcu值1配偶死亡1002離婚733分居654入獄635近親死亡63

16、6家人或自己受傷、生病537失業(yè)508結(jié)婚479婚姻、愛情出現(xiàn)危機4510中彩4511遭領導批評4412妊娠、生子30車務段人因事故管理與控制車務段人因事故預測與管理控制 車務段人為失誤預測與評價方法體系-生活時間分析方法1 1 本文采用專家咨詢法確定生活變化值lcu的具體數(shù)值。專家咨詢法就是在評價過程中收集有關專家的意見，通過規(guī)范化程序，從中提取出最一致的信息，利用專家的知識、經(jīng)驗來對系統(tǒng)進行評價的方法，也叫做專家評估法。考慮到時間和效率等問題，本文采用名義群體發(fā)法進行分析，即逐步形成群體的意見的方法進行。該方法的具體步驟為：第一步，每個成員在安靜的環(huán)境下寫出自己的意見；第二步，組織者不分先

17、后地聽取并記錄這些意見；第三步，集體逐條討論這些意見，弄清楚它們的意義；第四步，對歸納意見所形成的條目的重要性作初步投票；第五步，討論初步投票的結(jié)果；第六步，最終投票。 最后，按照最終投票結(jié)果，得到各個生活事件的lcu值。按照以上程序，求得各生活事件的lcu值，并將它們填到表4.2中，即完成了實際應用中的“生活變化值表”。lcu值的確定車務段人因事故管理與控制車務段人因事故預測與管理控制 車務段人為失誤預測與評價方法體系-生活時間分析方法1 1 用lcu(i)來表示各事件的生活變化值，用下式計算總的生活變化值：式中：h-生活變化值之和；luc(i)-事件的生活變化值；i-1，2，3，分別對應各

18、個生活事件。 在實際應用中，用左側(cè)表進行計算與分析。 當 150時，則該人很可能得病、產(chǎn)生不安全行為或?qū)⒕砣胍粓鍪鹿手腥?，應對其安全工作行為進行重點監(jiān)控，嚴重時應調(diào)離危險系數(shù)較大的工作崗位。 經(jīng)過對職工王磊相應的lcu值的計算，其lcu值為154，大于150的上限，所以，他近期很可能得病、產(chǎn)生不安全行為或?qū)⒕砣胍粓鍪鹿手腥ァＳ嬎慵唇Y(jié)果處理姓名王磊單位寶雞東站出生年月1971.6.9參加工作時間20職名工程師記錄日期生活事件lcu近18個月的累積結(jié)果2011.6.18離婚73732011.10.27一般親友死亡381012012.8.11家人或自己受傷、生病53154車務段人因事故管理與控制車務

19、段人因事故預測與管理控制 車務段人為失誤預測與評價方法體系-作業(yè)操作可靠性評價2 2 基礎指標是指標體系中不能再分解的指標，基礎指標可分為兩部分，即定性指標和定量指標。定性指標可采用專家評分法確定分值。指標體系可以分解成多層，每一層可組成矩陣，即：確定基礎指標 在評價指標中，各指標有各不相同的相對重要程度，即具有不同的權重。為了確定這些指標的各自權重，利用層次分析法，通過構(gòu)造兩兩比較判斷矩陣，在了解矩陣特征值的基礎上，求解出下一層次元素在上一準則下的排序權重。對定性指標進行量化時，可通過制定評價指標評分等級標準來實現(xiàn)，例如：對人員的綜合評價，按“很好”、“好”、“較好”、“一般”、“差”對評價

20、指標進行等級劃分，并相應地賦予一定分值（指標等級越優(yōu)分值越大）。確定指標權值車務段人因事故管理與控制車務段人因事故預測與管理控制 車務段人為失誤預測與評價方法體系-作業(yè)操作可靠性評價2 2 建立評價矩陣，設有m位專家參與評價，各位專家的相對權重為w；則評價矩陣為：建立評價矩陣車務段人因事故管理與控制車務段人因事故預測與管理控制 車務段人為失誤預測與評價方法體系-作業(yè)操作可靠性評價2 2在征求專家意見和查閱資料的基礎上，確定人員安全保障體系評價指標模型，建立指標評價表建立指標評價表一級評價指標基礎評價指標專家評分指標權重指標權重0.250.350.4評分個人因素0.4認知0.2483798080

21、.4生理0.2570706568.0心理0.2585807478.1素質(zhì)0.2685858081.3技術因素0.2硬件0.588908888.7軟件0.580797678.3環(huán)境因素0.2內(nèi)部0.680767576.1外部0.475748076.5組織因素0.2部門內(nèi)0.6272796070.6其他部門0.3865657067.0車務段人因事故管理與控制車務段人因事故預測與管理控制 車務段人為失誤預測與評價方法體系-作業(yè)操作可靠性評價2 2 對于表所示的人員安一全保障體系評價指標評價模型，利用層次分析法確定指標和對上一層指標的權向量為：確立指標和權重 專家權重：車務段人因事故管理與控制車務段人

22、因事故預測與管理控制 車務段人為失誤預測與評價方法體系-作業(yè)操作可靠性評價2 2 評價矩陣：確立指標和權重車務段人因事故管理與控制車務段人因事故預測與管理控制 車務段人為失誤預測與評價方法體系-作業(yè)操作可靠性評價2 2 最終得分：最終得分 如果用“很好、好、較好、一般、差”的標準來評價，確定“很好、好、較好、一般、差的參考分分別為：“90、85、75、60、45”，該崗位人員的得分為76.58，則其安全可靠性處于較好的等級。車務段人因事故管理與控制寶雞車務段人因事故控制改進措施 以人為本1 1 改進技術缺陷2 2 在人機環(huán)境系統(tǒng)中，人是主體，是決定因素。因此，在車務段安全管理活動中，應堅持以人

23、為本的原則，以調(diào)動職工的主觀能動性和創(chuàng)造性為前提，把人的因素放在第一位，實現(xiàn)從重點管物向重點管人轉(zhuǎn)變。 提高職工抵抗外界干擾的能力?？紤]職工的性格特性，關心職工生活疾苦，幫助解決他們生活上的困難，以減輕其心理負擔，從而使職工在進行工作時有良好的心理狀態(tài)，減少人為失誤。安全是人的基本需要，只有職工的安全需要被清醒地認識后，才能自覺地進行安全操作和作業(yè)。 行車技術設備的設計不合理，不適合人的操作特性，就會使人機不匹配，從而出現(xiàn)人為失誤，導致行車事故發(fā)生。在這種情況下，必須利用技術改進設備的設計、性能，使之符合人的生理特性，易于操作。使用防失誤設計，應用于計算機等技術設備，防止人為的錯誤操作。同時，

24、應建立完善的技術設備的安全保護裝置，以便出現(xiàn)人為失誤時，不致發(fā)生傷害事故。車務段人因事故管理與控制寶雞車務段人因事故控制改進措施 改善內(nèi)部環(huán)境3 3 提高組織管理水平4 4車務段職工生活和工作的環(huán)境包括內(nèi)部小環(huán)境和外部大環(huán)境兩部分，小環(huán)境是作業(yè)場所人為形成的環(huán)境條件，即工作環(huán)境；大環(huán)境有自然環(huán)境、社會環(huán)境、家庭環(huán)境等外部環(huán)境。內(nèi)部小環(huán)境對人為失誤的影響很大，所以應盡可能為車務段職工創(chuàng)造一個安全、舒適的工作環(huán)境，以減少人為失誤。外部大環(huán)境中的自然和社會環(huán)境的改善需要全社會的共同努力，這是一項長期的任務；家庭環(huán)境的改善既需要段領導的關心，又需要職工家屬的積極配合，只有這樣才能形成和睦的家庭關系，給職工一個溫暖的家庭作環(huán)境，可以大大減少人為失誤。組織因素歸結(jié)到鐵路安全因素中來就是指鐵路運輸安全的文化。安全文化是在組織的行為、決策和過程中表現(xiàn)出來的對該組織信念和態(tài)度影響下的安全行為。除了要求職工嚴格地執(zhí)行良好的工作方法之外，還要求職工具有高度的警惕性、科學性見解、豐富的知識、準確無誤的判斷能力和強烈的責任感來正確地履行所有的安全職責。而要實現(xiàn)安全行車的目標，就要全面把握體制改革和運輸生產(chǎn)力布局，調(diào)整資源配置、生產(chǎn)組織和勞動組織，全面把握新技術、新設備發(fā)展的要求，認真研究新體制下安全管理面臨的新情況、新矛盾，緊密結(jié)合實際，細化制度建設內(nèi)容，建立起一套符合